מַשׁאָב

ההשפעות של RA על הריאות

הריאות יכולות להיות מושפעות ב-RA דרך RA עצמה, או כאפקט מטיפול שניתן ב-RA. 

הדפס

ישנם שלושה מצבים שבהם הריאה יכולה להיות מושפעת לרעה אצל אנשים עם דלקת מפרקים שגרונית: 

  1. השפעה ישירה של מחלה שגרונית על הריאות 
  1. השפעה שלילית של טיפול שניתן לראומטואיד על רקמת הריאה 
  1. זיהומים בחזה, כתוצאה מהראומטואיד עצמו או מהטיפולים המדכאים את מערכת החיסון שניתנים לטיפול בו, הגורמים להידרדרות נוספת בתפקוד הריאות 

מאמר זה נועד לתת סקירה כללית של שלוש הדרכים הללו שבהן ניתן להשפיע על הריאות. 

דיאגרמת אנטומיה של הריאות

1. ההשפעות הישירות של מחלה שגרונית על רקמת הריאה והצדר 

אנשים עם RA יכולים לפתח מחלה בריאותיהם, כתוצאה מכך שהמערכת החיסונית שלהם תוקפת את המפרקים ורקמות אחרות. סוגים שונים של מחלות ריאה יכולים להתרחש, כולל מחלת ריאות אינטרסטיציאלית (ILD), ברונכיאקטזיס וברונכיוליטיס אובליטרנס. בכל אחד מאלה עלולות להיווצר דלקת ונזק לרקמת הריאה, להפחית את היכולת לספוג חמצן מהאוויר שאנו נושמים לזרם הדם ולגרום לקוצר נשימה אצל אנשים שנפגעו. לעתים קרובות זה מלווה בשיעול מתמשך, במיוחד עם מאמץ. בדיקות נשימה (הנקראות גם בדיקות תפקודי ריאות או תפקודי ריאות) וסריקת CT של הריאות משמשות כדי לאשר את האבחנה, ומתוארים דפוסים מדויקים של מחלת ריאות.  

תמונה המכילה תיאור מזון נוצרה אוטומטית

מחלת ריאה אינטרסטיציאלית (ILD) 

במחלת ריאות אינטרסטיציאלית (ILD) תאי חיסון נאספים בריאה, מלווים בהתעבות או פיברוזיס של הרקמות. המשמעות היא ששקי האוויר (המככיות) מסוגלים פחות לספוג את החמצן שאנו נושמים לזרם הדם. למרות שסריקות CT מראות עדויות ל-ILD בשיעור גבוה של חולי RA (מעל מחצית במחקרים מסוימים), זה אינו נרחב מספיק כדי לגרום לקוצר נשימה או שיעול ברובם, כאשר התסמינים מוערכים להופיע אצל מעט כמו 5% מחולי RA. מופעי ה-CT כל כך אופייניים עד שרדיולוגים מסוגלים לתאר ארבעה דפוסים של ILD, המפורטים להלן לפי סדר עד כמה הם נפוצים:  

  • דלקת ריאות אינטרסטיציאלית (UIP) - הצורה הנפוצה ביותר 
  • דלקת ריאות אינטרסטיציאלית לא ספציפית (NSIP) 
  • ארגון דלקת ריאות (OP) ונזק מלוכלך מפוזר (DAD) - הרבה פחות תכופים 

חולי RA שיש להם סיכוי גבוה יותר לפתח ILD כוללים: 

  • אלה שעישנו 
  • יש גושים שגרוניים 
  • פיתח RA בגיל מבוגר יחסית 
  • יש גורם שגרוני ונוגדנים נגד CCP 
  • הם זכרים 

בדרך כלל, ILD מתפתח מספר שנים לאחר האבחנה של RA, אך עד רבע מחולי RA סובלים מ- ILD מהרגע שבו הם מפתחים RA, או אפילו לפני שהמפרקים שלהם נפגעו. היסטורית לא היה טיפול ל-ILD וההישרדות הייתה גרועה, זו הייתה הסיבה השנייה בשכיחותה למוות בטרם עת (אחרי בעיות קרדיווסקולריות כמו התקפי לב ושבץ מוחי) באנשים עם RA. עם זאת, עזרה נוספת זמינה כעת וישנן עדויות לכך שטיפולים מסוימים, כולל מיקופנולט מופטיל, ריטוקסימאב ואבאטספט, מאטים או אפילו מונעים התקדמות ILD.   

ברונכיאקטזיס 

ברונכיאקטזיס הוא מצב בו הענפים של דרכי הנשימה מורחבים. זה יכול להתרחש כתוצאה מזיהומים חוזרים או בגלל שהם נפרדים מפיברוזיס, כפי שמתרחש ב- ILD. התוצאה היא שריר והפרשות נאספים בתוך דרכי הנשימה, במקום להשתעל. שימור הפרשות הוא בעיה מכיוון שהדבר מפחית את זרימת האוויר ומכאן את ספיגת החמצן, מה שגורם לאדם הפגוע לנשימה במאמץ. הפרשות שנשמרות גם מעודדות חיידקים לגדול, מה שהופך את הסיכוי לזיהומים בחזה, ובמקרים הנרחבים ביותר, אלה הופכים לבעיה חוזרת. כמו ב-ILD, מאפיינים נפוצים יותר ב-CT מאשר דווחו על ידי מטופלים, כאשר עד 30% סובלים מאיזורים של ברונכיאקטזיס אך ​​בהרבה פחות מהם יש תסמינים. ישנן כמה תיאוריות של תרנגולת וביצית הנוגעת לברונכיאקטזיס ו-RA עם מחשבות שהחיידקים בברונכיאקטזיס הם גורם לנוגדני CCP אשר לאחר מכן מעוררים את הופעת RA, ולחילופין שהדיכוי החיסוני המשמש לטיפול ב-RA מוביל לזיהומים חוזרים בחזה שבסופו של דבר נובעים מהם. בברונכיאקטזיס.  

ברונכיוליטיס אובליטרנס 

Bronchiolitis obliterans הוא מצב דלקתי נוסף, שבו דרכי הנשימה הקטנות ביותר (ברונכיולות) נחסמות או חסומות. זה אומר שיש פחות זרימת אוויר לשקיות האוויר ולכן פחות ספיגה של חמצן. האדם הפגוע מרגיש חסר נשימה ועלול להשתעל ולהתנשם. מצב זה נראה בדרך כלל יותר כתוצאה משאיפת כימיקלים, כגון דיאצטיל המשמש כחומר טעם בפופקורן במיקרוגל ובסיגריות אלקטרוניות, אך לעיתים רחוקות עלול להופיע גם אצל אנשים עם RA. בניגוד ל-ILD, הסימפטומים יכולים להתחיל בפרק זמן קצר, להחמיר במהירות, ובהיעדר טיפול הפיך, המקרים החמורים ביותר עשויים לדרוש השתלת ריאה.  

הצדר היא מעטפה דו-שכבתית המקיפה את הריאות. אצל חלק מהאנשים עם RA, שכבות הצדר עלולות להיות מושפעות מדלקת, מה שמוביל לעיבוי של רקמת הצדר ולאיסוף נוזלים בחלל הפלאורלי. זה סביר יותר להתרחש אצל גברים ואנשים עם גושים שגרוניים. עיבוי פלאורלי ונוזל עלולים להתרחש סביב אחת הריאות או שתיהן, ולמרות שיש סימנים לכך בלמעלה ממחצית מכלל חולי RA בסריקות CT, ברוב המקרים, המידה היא קלה ולהרבה פחות מ-10% יש כאב או קוצר נשימה כתוצאה מפלאורל. מַחֲלָה. לעתים קרובות יש לבצע חקירות כדי לאשר את האבחנה, המחייבות דגימת הנוזל ונלקחת ביופסיה פלאורלית כדי להבחין בין נוזל פלאורלי שגרוני לבין זיהום (חיידקים או שחפת) או סרטן. טיפולים סטנדרטיים ל-RA יעילים בדרך כלל למחלת פלאורל, ורק לעיתים רחוקות מאוד יש צורך בניתוח כדי למנוע איסוף נוזלים.  

גושים הם תכונה של RA ויכולות להתרחש בתוך הריאה או על הצדר. הם אוספים של תאים חיסוניים, שנמצאים לעתים קרובות בחלק האחורי של המרפק, ולמרות שסימן לכך שמערכת החיסון פעילה יתר על המידה (חלק מתהליך מחלת RA), הגושים עצמם לעיתים רחוקות גורמים לתסמינים ובדרך כלל אינם גורמים נזק. כאשר הם נמצאים בריאה, הם יכולים להיות בודדים או מרובים וגודלם נע בין כמה מילימטרים למספר סנטימטרים כאשר הם יכולים להיראות בצילום חזה. למרות שיש להם כמה מאפיינים אופייניים בסריקות CT ו-PET, לפעמים יש לקחת ביופסיה (דגימת רקמה קטנה) כדי לאשר את האבחנה, מכיוון שהם יכולים להיראות כמו סרטן. טיפול במתוטרקסט יכול להפוך את הגושים השגרוניים לגדולים ורבים יותר, בעוד שטיפולים אחרים, לרבות מעכבי ריטוקסימאב ומעכבי JAK, יעילים בהתכווצם.  

2. השפעות הטיפול ב-RA על רקמת הריאה או הצדר 

באופן עקרוני, כל תרופה המדכאת ביעילות את התהליכים הדלקתיים המונעים על ידי מערכת החיסון הגורמים ל-RA צריכה להיות יעילה גם לכל ביטויי המחלה, בכל האיברים. זה נכון בדרך כלל, עם מקרים רבים שבהם הסימנים המוקדמים של מחלת ריאות או פלאורל בסריקת CT לעולם אינם מתקדמים עד כדי כך שהאדם הפגוע מתנשם או מפתח שיעול, בגלל היעילות של התרופות שהוא נוטל. עם זאת, כאשר נמצא כי מחלת ריאות RA מחמירה, יכול להיות קשה להחליט אם הסיבה לכך היא שהטיפול הקיים אינו יעיל לחלוטין בדיכוי תהליך RA דלקתי או לחילופין מכיוון שלטיפול עצמו יש השפעה רעילה ישירה על הריאה או השפעה עקיפה כתוצאה מזיהומים בחזה.  

Methotrexate (MTX) היא אחת התרופות האנטי-ראומטיות (DMARDs) החשובות ביותר המשמשות לטיפול ב-RA. לעתים רחוקות מאוד זה קשור לתגובת ריאות אלרגית, הנקראת דלקת ריאות רגישות יתר (בפחות מ-1% מהאנשים). לעתים קרובות זה מתרחש מוקדם, הרבה במהלך השנה הראשונה לטיפול, אך יכול להתעכב עד 3 שנים לאחר תחילת הטיפול. החולים נהיים חולים במשך מספר ימים, עם קוצר נשימה, חום וחולשה. הפסקת MTX ומתן מינון גבוה של סטרואידים לזמן קצר מספיקה לרוב המקרים להחלים. עם זאת, מכיוון שדלקת ריאות רגישות יתר עלולה להיות חמורה ואף מסכנת חיים, אנשים עם מחלת ריאות קיימת (כגון COPD) אינם מתחילים ב-MTX אם מרגישים שהם עלולים לא לשרוד דלקת ריאות MTX אם היא תתרחש. מלבד תגובה זו, והאפשרות של הגברת גושים שגרוניים, אין ראיות לכך ש-MTX מעלה את הסבירות שכל אחד מסיבוכי הריאות האחרים הקשורים ל-RA, כמו ILD, ולהפך עשוי להגן על ידי טיפול יעיל כל כך. תהליך מחלת RA הבסיסי.

Sulfasalazine נקשר לתסמונת דמוית זאבת שבה נראית מחלת פלאורל, וגם לדלקת ריאות 'אאוזינופילית' רגישות יתר. אלו אינם אירועים שכיחים והם לרוב הפיכים לאחר הפסקת הטיפול.

Leflunomide נקשר לעתים רחוקות מאוד להתפתחות של ILD, במיוחד אצל אנשים אסייתים.

דיווחים מוקדמים על מעכבי TNF (TNFi) הציעו קשר עם ILD מתקדם ומוות. עם זאת, היה קשה לקבוע אם הקשר הזה נגרם על ידי התרופות, שכן TNFi ניתנו בתחילה לאנשים עם ILD מתקדם קשה עם סיכון גבוה לזיהומים בחזה וסיכוי הישרדות נמוך. סוג זה של חומרים ביולוגיים לא נמצא כגורם ל-IDD באנשים עם מחלות אחרות המונעות על ידי מערכת החיסון, שאינן קשורות כשלעצמן למחלות ריאה (כגון פסוריאזיס, קוליטיס), אך זהירות עדיין חשובה כאשר מתחילים חולה עם מחלת ריאות חמורה וסיכון גבוה למחלות ריאה. זיהום בחזה בטיפול ביולוגי.

נכון לעכשיו, Rituximab , Abatacept ומיקופנולט מופטיל הם אפשרויות מועדפות על פני TNFi, בין היתר בגלל סיכון נמוך במידת מה לזיהומים בחזה.

 4. דלקות בחזה 

לאנשים עם RA ומחלות ריאות יש כמה סיבות להיות בסיכון מוגבר לזיהומים בחזה (ברונכיטיס ודלקת ריאות). ראשית, מכיוון שהריאה פגומה, ההגנות הטבעיות מפני זיהום מצטמצמות. מצב זה מחמיר אצל אנשים שמעשנים או נחשפים לאדים או לרעלי ריאות אחרים, ויש לעשות כל מאמץ להפסיק לעשן. זה מעבר לעובדה שעישון מפחית את היעילות של DMARDs ו-TNFi. שנית, הטיפולים ב-RA (כל DMARDs ותרופות ביולוגיות) פועלים על ידי דיכוי מערכת החיסון. בכך הם מפחיתים את ההגנה של הגוף מפני זיהום וכך מעלים את הסיכון לזיהומים. יתר על כן, יכול להתפתח מחזור לא רצוי שבו יש להפסיק טיפולים ב-DMARD ובטיפולים ביולוגיים כדי לאפשר החלמה מזיהומים בחזה, אשר בתורם מביאים להתלקחות של RA ומחלת הריאות שלו, מה שמוביל ליותר נזק לריאות ולרגישות רבה יותר לזיהום. .  

יש צורך באיזון בין הסיכון לזיהום לבין טיפול בתהליך השגרוני הבסיסי. אמצעים מועילים כוללים הימנעות ממגע עם מקורות זיהום כגון חללים צפופים, עדכון עם חיסונים (שפעת שנתי, חיסון PPV פוליסכריד פנאומוקוק פעם אחת) ותרגילי נשימה כדי לסייע בדרכים טבעיות לניקוי הפרשות ריאות. הפסקת עישון חשובה מאוד. 

בעוד שכל תרופות ה-DMARD והטיפולים הביולוגיים נושאים סיכון מוגבר לזיהום, מתברר יותר ויותר שסטרואידים (פרדניזולון) מהווים את הסיכון הגדול מכולם, ויש לעשות כל מאמץ להפסיק את הטיפול בסטרואידים פומיים (פרדניזולון) באנשים עם מחלת ריאה שגרונית. .  

עדכון: 29/10/2019