Chirurgia stopy
W większości przypadków do dbania o zdrowie stóp chorych na reumatoidalne zapalenie stawów wystarczą wkładki ortopedyczne, leki i dobre obuwie, jednak w niektórych przypadkach konieczna może być operacja, polegająca na usunięciu bolesnych haluksów lub na poważniejszej korekcyjnej operacji stawu.
W poniższym artykule zamieszczono zdjęcia sprzed i po operacji. Niektórzy czytelnicy mogą uznać je za niepokojące, ale zamieściliśmy je, aby pokazać, jak wielką różnicę może przynieść zabieg chirurgiczny.
Wstęp:
Czasami bardziej konserwatywne metody leczenia, takie jak ortezy stóp (specjalistyczne wkładki) i zastrzyki z kortykosteroidów, nie wystarczają, aby zmniejszyć ból i poprawić ruchomość. W niektórych przypadkach warto skonsultować się z chirurgiem stopy. Specjalistyczne obuwie może być wykonane lub dopasowane w celu amortyzacji deformacji, ale czasami ogranicza to pacjentów do noszenia jednej lub dwóch par butów i oferuje mniejszy wybór stylów niż obuwie kupione w sklepie. Może się zdarzyć, że leki przyjmowane na reumatoidalne zapalenie stawów zapobiegają dalszym uszkodzeniom stawów, ale nadal odczuwasz ból związany z wcześniejszymi epizodami stanu zapalnego i uszkodzenia stawów. W takich przypadkach operacja może pomóc w zmniejszeniu bólu spowodowanego uszkodzeniem stawów.
Oczywiście operacja nie zawsze jest odpowiednia dla każdego, ale poświęcenie czasu na rozmowę z lekarzem posiadającym specjalistyczne przeszkolenie i doświadczenie w chirurgii stopy może być cennym doświadczeniem. Może się zdarzyć, że lekarz uzna, że może pomóc w leczeniu Twojej stopy, proponując Ci leczenie chirurgiczne, lub może uznać, że dalsza opieka zachowawcza może przynieść Ci więcej korzyści i operacja nie jest wskazana. Specjalista od stóp, do którego się udasz, będzie miał własną opinię na temat tego, co może Ci zaoferować, opartą na szkoleniu, doświadczeniu i badaniach. Konsultacja to okazja zarówno dla chirurga, jak i pacjenta, aby wyrazić swoje oczekiwania dotyczące planowanego leczenia i wspólnie ustalić plan jego realizacji. Operacja często poprawia funkcjonowanie stóp, zmniejsza ból i pozwala na noszenie bardziej odpowiedniego obuwia. Skierowanie do chirurga podiatrycznego może wystawić lekarz rodzinny lub specjalista reumatolog. Początkowo skierowanie ma na celu omówienie opcji i potencjalnych rezultatów operacji.
Kiedy należy zasięgnąć opinii chirurga?
Należy pamiętać, że aby uzyskać jak najlepsze rezultaty w przypadku każdego rodzaju operacji, lepiej jest jak najszybciej zgłosić się na konsultację, nawet jeśli jest to tylko kwestia konsultacji chirurgicznej. Pozostawienie objawów w stanie pogorszenia może czasami oznaczać, że chirurg nie będzie miał możliwości, aby pomóc w osiągnięciu dobrego wyniku.
Czy potrzebna jest operacja?
Każda stopa i każdy człowiek są inne. Nie wszystkie stopy odniosą korzyści z operacji, ale decyzja powinna być podjęta wspólnie z podologiem, który omówi z Tobą dostępne opcje przed podjęciem jakichkolwiek konkretnych decyzji.
Wielu pacjentów nie będzie wymagało operacji. Pacjenci skarżący się na ból pojedynczego stawu lub ból tkanek miękkich (taki jak ból mięśni) zazwyczaj mogą być skutecznie leczeni zastrzykami z kortyzonu. Zastrzyki te mogą mieć jedynie chwilowy efekt, ale stanowią mniejsze ryzyko dla Ciebie i Twojej stopy niż operacja. W połączeniu z odpowiednią ortezą stopy (specjalistycznymi wkładkami, zazwyczaj wykonywanymi przez podologa) i odpowiednim rodzajem obuwia, niektóre zastrzyki mogą być bardzo skuteczne w łagodzeniu bólu stawów lub tkanek miękkich dotkniętych zapaleniem stawów.
Jeśli konieczna będzie operacja, na czym może polegać?
Zależy to od rodzaju problemu ze stopą. Chirurdzy podiatrzy starają się ukierunkować konkretne problemy spowodowane chorobą za pomocą odpowiednich zabiegów chirurgicznych. Jeśli występuje izolowany problem z tkanką miękką, taki jak zapalenie kaletki maziowej (worek wypełniony płynem) lub widoczny guzek (twardy obrzęk tuż pod skórą), może być konieczna jedynie stosunkowo prosta operacja tkanek miękkich. W przypadku poważnych problemów z kośćmi i stawami konieczne mogą być zabiegi chirurgiczne, takie jak osteotomie (polegające na przecięciu i ponownym ustawieniu kości) lub zespolenia (polegające na przecięciu i „sklejeniu” stawów, uniemożliwiające ruch, znane również jako artrodeza).
W przypadku jakich problemów pomocne może okazać się leczenie chirurgiczne?
Najczęstszymi deformacjami przodostopia są haluksy (hallux valgus) oraz deformacje małych palców. Chociaż stają się one coraz rzadsze, ponieważ leki stosowane w leczeniu zapalenia stawów są coraz częściej stosowane, a specjalistyczne wkładki są przepisywane na wcześniejszym etapie choroby, wiele osób nadal zgłasza się na operację stopy z problemami przodostopia.
Deformacje palców u stóp:
Do popularnych nazw opisujących problemy z kształtem palców u stóp należą palce wiatropodobne, młotkowate i szponiaste. Często leczy się je osteotomią (polegającą na złamaniu kości i ustawieniu ich w pozycji korekcyjnej w celu skorygowania deformacji), endoprotezoplastyką (usunięciem części małych kości w stawach palców) oraz zespoleniem małych stawów w palcach u stóp. Pozycja kości stopy ma oczywiście duże znaczenie dla komfortu noszenia obuwia.
Haluksy (paluchy koślawe):
Korekcja haluksów za pomocą zabiegów takich jak „Scarf & Akin”, gdzie kości są przecinane i prostowane (osteotomie), jest bardzo powszechna w Wielkiej Brytanii. Zabieg ten jest bardzo wszechstronny, ponieważ pozwala chirurgowi skorygować deformację i skrócić lub wydłużyć pierwszą kość śródstopia (kość tuż za paluchem), a także zmniejszyć lub zwiększyć nacisk pod śródstopiem, w zależności od występujących objawów. Zdjęcie po prawej stronie przedstawia stopę z haluksem przed i bezpośrednio po operacji (stopa po operacji jest żółta z powodu antyseptycznego płynu do mycia stosowanego podczas operacji). Staw palucha jest repozycjonowany, aby usunąć widoczny haluks i zachować ruchomość palucha, ułatwiając chodzenie. Blizna biegnie wzdłuż boku stopy, przez co jest mniej widoczna.
Deformacje pozostałych palców można korygować poprzez ich wyprostowanie poprzez zespolenie zaangażowanych stawów (procedurę tę nazywa się artrodezą stawów międzypaliczkowych bliższych i dalszych) oraz osteotomie mniejszych kości śródstopia (takie jak osteotomie Weila) w celu zmniejszenia nacisku na przodostopie. Dostępnych jest wiele rodzajów zabiegów chirurgicznych, które zostaną omówione podczas konsultacji z chirurgiem.
Powikłania tkanek miękkich:
Powikłania dotyczące tkanek miękkich, takie jak kaletki maziowe (worki wypełnione płynem) lub guzki reumatoidalne (twarde obrzęki tuż pod skórą) można usunąć, istnieje jednak ryzyko nawrotu choroby.
Płaskostopie (nadmierna pronacja)
Nadmierna pronacja, czyli płaskostopie, to częsty problem występujący w reumatoidalnym zapaleniu stawów. Charakteryzuje się ona obniżeniem długiego łuku stopy i czasami wiąże się z uszkodzeniem ścięgien i więzadeł stawu skokowego. Jeśli ortezy, buty i stabilizatory nie wystarczają do złagodzenia bólu i złagodzenia patologii związanych z tymi problemami, operacja może być pomocna. Podobnie jak w przypadku operacji kości i stawów przodostopia, operacje śródstopia i tylnostopia można podzielić na dwie kategorie – osteotomie i fuzje. Osteotomie chronią stawy i umożliwiają ruch, podczas gdy fuzje zatrzymują bolesny ruch uszkodzonych stawów. Zdjęcie po lewej stronie przedstawia stopę przed i po operacji bolesnej deformacji „płaskostopia”. Zwróć uwagę na brak łuku na zdjęciu po lewej stronie. Pacjent przeszedł osteotomię pięty i jednocześnie korygowano poważny haluks. Deformacje przodostopia i tylnostopia często występują razem i często obie wymagają operacji. Na zdjęciu po prawej stronie duży palec u nogi wrócił do bardziej „normalnej” pozycji, a długie łuki stopy są widoczne razem z piętą.
Jak wspomniano wcześniej, ścięgna wokół kostki mogą ulec uszkodzeniu i wymagać naprawy. Często jest to połączone z osteotomią kości śródstopia i/lub tylnej części stopy. Poniższe zdjęcie przedstawia widok z boku kości piętowej, która przeszła osteotomię w celu repozycji. Biały element to płytka, która utrzymuje kości w nowej pozycji podczas ich gojenia się w skorygowanej pozycji. Tak jak poprzednio, powinna ona pozostać w stopie na zawsze, chyba że powoduje podrażnienia. W takim przypadku można ją usunąć bez utraty korekcji.
Rodzaje operacji:
Fuzja (artrodeza):
Czasami stawy ulegają uszkodzeniu w wyniku reumatoidalnego zapalenia stawów (lub choroby zwyrodnieniowej stawów) i mogą wymagać zespolenia. Zespolenie wykonuje się zazwyczaj w celu zmniejszenia bólu. Przed operacją staw może być sztywny i bolesny. Po operacji staw nadal jest sztywny, ale niewielki zakres ruchu, który powodował ból w stawie dotkniętym chorobą znikł, dlatego ból powinien ulec znacznemu zmniejszeniu. Powyższe zdjęcie przedstawia efekt operacji zespolenia stawu dotkniętego chorobą zwyrodnieniową w śródstopiu. Na zdjęciu rentgenowskim widoczne są białe śruby i płytki. Ten konkretny rodzaj płytki jest bardzo stabilną metodą utrzymywania kości razem podczas gojenia, aby zastąpić staw dotknięty chorobą zwyrodnieniową kością. Po operacji nie ma już bólu w stawie, ponieważ zrośnięte kości stają się jednością. Po okresie noszenia gipsu pacjent może stopniowo wracać do zdrowia i zacząć obciążać stopę, zgodnie z zaleceniami chirurga podiatry podczas pooperacyjnych wizyt kontrolnych.
Śruby są również stosowane w operacjach zespolenia. Rodzaj zastosowanej stabilizacji wewnętrznej często zależy od rodzaju operacji i doświadczenia chirurga w jej stosowaniu. Czasami do operacji stabilizacyjnych stosuje się stabilizację zewnętrzną. Jest to rusztowanie z bolcami, które przebijają skórę i utrzymują kości w miejscu gojenia. Każda metoda stabilizacji miejsca operacji ma swoje zalety i wady, które zostaną omówione z chirurgiem podiatrą przed podjęciem decyzji o przeprowadzeniu zabiegu. Powyższe zdjęcie przedstawia operację zespolenia stawu skokowo-łódkowego (zaznaczonego na żółto na zdjęciu rentgenowskim przedoperacyjnym). Należy zauważyć, że linia stawu nie jest widoczna na zdjęciu pooperacyjnym, ponieważ obie kości są teraz połączone w jedną całość. Pacjent przeszedł również operację z powodu bolesnego zapalenia stawów palucha.
Czasami konieczne jest przeprowadzenie bardziej rozległej operacji tylnej części stopy. Może to obejmować zespolenie kilku chorych stawów (Mäenpää i in. 2001). W większości przypadków może to skutecznie zmniejszyć ból i deformację, ale może być konieczna jednoczesna operacja przedniej części stopy lub wymiana wkładek i butów. Czasami otaczające stawy mogą z czasem stać się artretyczne. Ma to swoje plusy i minusy, które należy dokładnie rozważyć przed podjęciem decyzji o operacji.
Operacja taka jak zespolenie stawu palucha może wymagać zastosowania stabilizacji wewnętrznej. Często są to śruby osadzone głęboko w kościach, które zazwyczaj pozostają w stopie na zawsze. Poniższe zdjęcie przedstawia zespolenie stawu palucha podczas operacji. Chirurg podiatra często używa specjalnego aparatu rentgenowskiego podczas operacji, aby upewnić się, że operacja jest jak najdokładniejsza. Można zobaczyć dwie skrzyżowane śruby używane do utrzymywania kości razem, aby zapobiec bolesnemu ruchowi.
Usunięcie głów kości śródstopia i ich korekcja (osteotomia)
Przez wiele lat standardowym podejściem do leczenia poważnej reumatoidalnej deformacji przodostopia było usunięcie głów kości śródstopia (końców długich kości stopy, które tworzą staw z palcami) w celu zmniejszenia nacisku pod przodostopiem, a także korekcja deformacji mniejszych palców, z lub bez artrodezy (zespolenia) pierwszego stawu śródstopno-paliczkowego (dużego palca).
Zdjęcie powyżej przedstawia zdjęcie rentgenowskie stóp osoby z zaawansowanymi deformacjami stóp związanymi z reumatoidalnym zapaleniem stawów. Żółte linie wskazują obszar, który chirurg podiatra nacina, aby usunąć końce kości (główki kości śródstopia) podczas rekonstrukcji przodostopia.
Powyższe zdjęcie przedstawia rodzaj deformacji przodostopia, które czasami występują w zaawansowanej chorobie, choć na szczęście ten poziom deformacji jest obecnie znacznie rzadszy, ponieważ leczenie zapalenia stawów znacznie się poprawiło. Zdjęcie ilustruje natychmiastowy efekt tego typu operacji na przodostopiu. Kołki w palcach służą do stabilizacji pozycji stopy podczas gojenia. Są one usuwane po kilku tygodniach od operacji. Należy zauważyć, że u osób zdiagnozowanych po wprowadzeniu leków biologicznych i bardziej agresywnego schematu leczenia, tego typu deformacje stóp/palców są rzadziej spotykane w RZS, ponieważ istnieje mniejsze ryzyko uszkodzenia stawów.
Te „rekonstrukcje przodostopia” są uznawane za niezawodną procedurę korekcji poważnych deformacji, które są szczególnie związane z rozległą chorobą nadżerkową stawu śródstopno-paliczkowego i destrukcją kości. Długoterminowe rezultaty kosmetyczne mogą być mniej satysfakcjonujące, ponieważ mniejsze palce często nie utrzymują idealnie prostej pozycji pod wpływem obciążeń związanych z codziennymi czynnościami. Czasami, jeśli palce u stóp znów ulegną znacznemu odchyleniu, konieczna jest dalsza operacja w celu ich wyprostowania.
Wniosek
Operacje stóp i kostek wiążą się z ogólnymi i specyficznymi ryzykami, a zabieg chirurgiczny nie zawsze jest skuteczny. Kwestie te zostaną omówione z chirurgiem podiatrą przed podjęciem decyzji o operacji. W stosownych przypadkach zabieg chirurgiczny ma dużą szansę na znaczną poprawę stanu bolesnej, zwyrodnieniowej stopy, ale powinien być starannie rozważony i przeprowadzony przez osobę posiadającą specjalistyczną wiedzę, przeszkolenie i doświadczenie w chirurgii stóp i kostek.
Wcześniejsze leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów obejmuje leki modyfikujące przebieg choroby (DLP) i terapie biologiczne. Tradycyjne podejście do operowania pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów, gdy choroba stawowa stała się agresywna, a leczenie niechirurgiczne nie przyniosło ulgi w bólu, powinno stać się rzadsze. W związku z tym prawdopodobnie będziemy częściej kierować pacjentów na operację „korygującą” niż na ratowanie krytycznej sytuacji, oszczędzając w ten sposób stawy.
Słowniczek
Osteotomia: cięcie i ponowne ustawienie kości
Artrodeza (fuzja): cięcie kości i „sklejanie” ich, uniemożliwiając ruch
Artroplastyka: usuwanie i przebudowa często uszkodzonych części kości stawu
Dystalny: od kostki Bliższy
bliższy kostki
: haluksy Ortezy
: specjalistyczne wkładki, zwykle wykonywane przez podiatrę
Zaktualizowano: 06.01.2020
Przeczytaj więcej
-
Reumatoidalne zapalenie stawów i operacja →
Decyzja o poddaniu się zabiegowi chirurgicznemu jest zrozumiała i bardzo trudna. Wszystkie rodzaje operacji wiążą się z ryzykiem dla pacjenta i wymagają czasu na rekonwalescencję. Operacja może jednak przynieść również wiele korzyści, takich jak zmniejszenie bólu i poprawa mobilności.