Leczenie bólu w reumatoidalnym zapaleniu stawów
Zrozumienie przyczyn bólu w reumatoidalnym zapaleniu stawów może okazać się pomocne w znalezieniu najlepszych metod leczenia bólu.
Ból to niezwykle osobiste doświadczenie. Chociaż niniejszy przegląd ma na celu wyjaśnienie niektórych prostych mechanizmów bólu i obecnych metod leczenia bólu u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów (RZS), taki przegląd przedstawia pogląd oparty na zrozumieniu literatury naukowej dotyczącej aktualnych terapii RZS oraz doświadczeniu konkretnego reumatologa – nie jest on w stanie w pełni wyjaśnić problemów bólowych każdego pacjenta. Każdy ból, który utrzymuje się przez rozsądny okres czasu, niezależnie od przyczyny, może być związany z zaburzeniami snu i obniżonym nastrojem. Stres związany z utratą pracy lub problemami w związku z RZS wpływa na sposób radzenia sobie z bólem. Ból dotyczy nie tylko nerwów w miejscu bólu, ale także szlaków nerwowych prowadzących do mózgu oraz specjalnych szlaków bólowych w samym mózgu. Mówiąc najprościej, ból jest złożonym zjawiskiem.
Dlaczego osoby chore na reumatoidalne zapalenie stawów odczuwają ból?
Jeśli czytasz ten artykuł, prawdopodobnie wiesz już trochę o RZS i o tym, że jest to przewlekła choroba zapalna. RZS jest chorobą autoimmunologiczną, co oznacza, że układ odpornościowy nieprawidłowo atakuje zdrowe tkanki organizmu. W RZS proces chorobowy wydaje się rozpoczynać w tkance wyściółki stawu (zwanej błoną maziową). Gdy układ odpornościowy atakuje tę tkankę, staje się ona silnie zapalna – stan ten nazywa się zapaleniem błony maziowej. Powszechnie przyjmuje się, że zapalenie błony maziowej, wraz z substancjami chemicznymi wywołującymi stan zapalny i zapaleniem lokalnych włókien nerwowych, jest przyczyną bólu w RZS. Najważniejsze jest jednak, aby zdać sobie sprawę, że osoby z RZS często odczuwają ból z wielu innych powodów. Dlatego pomocne jest, aby dowiedzieć się, co powoduje ich indywidualny ból.
Na wczesnym etapie procesu chorobowego większość bólu prawdopodobnie wynika z zapalenia błony maziowej w RZS. Najprostszym dowodem na to, że leczenie stanu zapalnego łagodzi ból, są doświadczenia wielu pacjentów, którym wstrzyknięto kortykosteroid (steroid) do stawu objętego stanem zapalnym, co spowodowało szybką ulgę w bólu. Jednak u wielu pacjentów z RZS występują również inne ważne czynniki powodujące ból. Reumatoidalne zapalenie stawów atakuje obszary poza stawami, w tym mięśnie. Po kilku miesiącach RZS u pacjentów obserwuje się znaczny zanik mięśni: w przedramionach (np. trudności z otwieraniem słoików), jeśli zapalenie stawów dotyczy stawów rąk, lub w udach (np. trudności z wstawaniem z krzesła), jeśli występują problemy z kolanami. Te osłabione mięśnie oznaczają, że nadmierne obciążenie jest przenoszone nie tylko na dotknięte bólem stawy, ale także na sąsiednie stawy z powodu nieprawidłowego użytkowania całej ręki lub nogi.
Nawet przy najlepszych nowoczesnych terapiach, długotrwały stan zapalny w poszczególnych stawach może prowadzić do ich uszkodzenia i procesu chorobowego związanego z RZS (nazywanego wtórną chorobą zwyrodnieniową stawów, ponieważ występuje w wyniku RZS). Choroba zwyrodnieniowa stawów (osteoartroza) odnosi się do procesu trwałego uszkodzenia chrząstki i przylegających kości, zwykle związanego ze starzeniem się i urazami stawów; mechanizmy bólu w chorobie zwyrodnieniowej stawów prawdopodobnie różnią się od mechanizmów bólu w RZS.
Podsumowując, po różnym czasie, ale z pewnością po kilku latach, większość pacjentów z RZS będzie odczuwać ból związany z jednym lub wszystkimi z poniższych:
- Aktywny stan zapalny stawu (zapalenie błony maziowej)
- Ból stawów związany z użytkowaniem, spowodowany osłabieniem mięśni (prawdopodobnie z powodu zapalenia ścięgien)
- Wtórna choroba zwyrodnieniowa stawów
Dlatego rzadko zdarza się, aby jedna terapia była w pełni skuteczna w uśmierzaniu bólu u jednej osoby. Należy również pamiętać, że przyczyna bólu może być różna w zależności od stawu u danego pacjenta.
Jak rozpoznać przyczynę bólu stawów u pacjenta z reumatoidalnym zapaleniem stawów?
Kiedy reumatolog zgłasza się do pacjenta z RZS, którego główną dolegliwością jest ból, pierwszym krokiem jest często ocena aktywności zapalenia błony maziowej lub stanu zapalnego związanego z RZS, ponieważ jego leczenie jest ważne nie tylko dla zapobiegania bólowi, ale także dla zapobiegania dalszym uszkodzeniom stawów. Zapalenie stawów w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów często wiąże się z przedłużającą się sztywnością poranną trwającą 1-2 godziny, podczas gdy staw dotknięty chorobą zwyrodnieniową stawów będzie bolesny i sztywny tylko przez kilka minut po przebudzeniu, a następnie będzie się nasilał w miarę użytkowania w ciągu dnia. Reumatolog oceni również stopień stanu zapalnego, badając liczbę tkliwych i obrzękniętych stawów oraz wykonując badania krwi, które wskazują ogólny poziom stanu zapalnego (tzw. OB i białko C-reaktywne, CRP).
U pacjentów z długotrwałą chorobą często trudno jest określić, czy problem w danym stawie wynika z przewlekłego stanu zapalnego w przebiegu RZS, czy zwyrodnienia stawów, a w przypadku dużych stawów, takich jak kolano, może to być szczególnie trudne. Jak wspomniano powyżej, często występuje więcej niż jeden problem .
Co można zrobić w przypadku bólu związanego z reumatoidalnym zapaleniem stawów?
Należy podkreślić, że odpowiednie zahamowanie stanu zapalnego to pierwszy krok w leczeniu bólu w RZS. Ponieważ jednak ból w RZS może mieć wiele przyczyn, często konieczne jest zastosowanie kombinacji metod leczenia. Większość pacjentów z RZS zna wiele z poniższych metod leczenia:
A. Terapia niefarmakologiczna w leczeniu bólu
Odpoczynek w zapalonych stawach to sprawdzona metoda łagodzenia bólu, a stosowanie szyn na nadgarstek jest powszechnie stosowanym narzędziem w celu zmniejszenia bólu w tym miejscu. Korzystanie z laski pomaga odciążyć dotknięty staw kolanowy lub biodrowy. Noszenie grubych butów z amortyzowaną podeszwą i wkładek ortopedycznych może złagodzić ból stóp, a nawet uzyskanie butów szytych na miarę, dopasowanych do stopy z reumatoidalnym zapaleniem stawów! Jednak te urządzenia nie odbudowują mięśni, które zostały zaniknięte z powodu unieruchomienia stawów.
Niektórzy pacjenci odczuwają również korzyści z zastosowania ciepła lub zimna na bolące stawy. Gorące kąpiele lub prysznice mogą złagodzić sztywność stawów, a ból gorących, zapalonych stawów można czasami złagodzić stosując zimny kompres, taki jak kompres żelowy lub woreczek mrożonego groszku owinięty w ściereczkę kuchenną. Jednak te korzyści są często krótkotrwałe.
Silne mięśnie odciążają bolące stawy. Skąd wiesz, że twoje mięśnie są słabe? Jeśli nie możesz odkręcić słoika lub łatwo wstać z krzesła/samochodu, to masz słabe mięśnie. Proste ćwiczenia przedramion (takie jak długotrwałe ściskanie zwiniętej skarpetki z ręką opartą na poduszce) zmniejszą ból dłoni, a ćwiczenia polegające na unoszeniu wyprostowanej nogi (mięsień czworogłowy uda) zmniejszą ból kolana. Niektórzy pacjenci z RZS będą oczywiście mieli trudności z ćwiczeniami z powodu zmęczenia, które jest częstym objawem reumatoidalnego zapalenia stawów. Jednak dla wielu pacjentów delikatne ćwiczenia będą korzystne; na przykład spacery w basenie pozwalają wzmocnić mięśnie nóg, jednocześnie zmniejszając obciążenie zapalonego lub uszkodzonego stawu. Postaraj się nabrać siły, zanim zaczniesz ćwiczyć aerobowo, na przykład szybko chodząc lub jeżdżąc na rowerze stacjonarnym.
Jeśli uszkodzenie stawu jest poważne, czasami jedyną terapią, która pomoże znacząco złagodzić ból, jest chirurgiczna wymiana stawu. Wymiana stawu to skuteczna metoda leczenia ciężkiego zapalenia stawów obejmującego kolano i biodro, ale czasami może być również stosowana w przypadku barku, łokcia i małych stawów ręki.
W zależności od źródła bólu, inni członkowie wielodyscyplinarnego zespołu w Twoim szpitalu mogą udzielić Ci pomocy, na przykład terapeuci zajęciowi mogą zapewnić ortezy, podiatrzy mogą pomóc w problemach ze stopami i obuwiem, a fizjoterapeuci mogą pomóc w wzmocnieniu mięśni. Możesz również uzyskać dostęp do poradni leczenia bólu, ale dostępność wszystkich tych usług różni się w zależności od szpitala. Aby uzyskać więcej informacji na temat zespołu wielodyscyplinarnego, kliknij tutaj .
B. Farmakoterapia bólu związanego z RZS
Do leków zwykle stosowanych w celu zmniejszenia stanu zapalnego wywołanego przez RZS należą:
- niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), takie jak ibuprofen, diklofenak i naproksen
- leki przeciwreumatyczne modyfikujące przebieg choroby (DMARD), w tym metotreksat, hydroksychlorochina lub sulfasalazyna; leki biologiczne, w tym terapie przeciwko TNF lub interleukinie 6, rytuksymab i abatacept; oraz inhibitory JAK (tofacytynib i baricytynib)
- kortykosteroidy (które można stosować doustnie, jak prednizolon, lub w postaci zastrzyków dostawowych lub w mięsień pośladkowy).
Większość badań nad reumatoidalnym zapaleniem stawów skupia się na terapiach przeciwzapalnych, a w badaniach na dużych grupach nie zawsze jest możliwe ustalenie, w jakim stopniu ból odczuwany przez daną osobę jest spowodowany bólem ścięgien lub bólem związanym z chorobą zwyrodnieniową stawów.
Rzadko się zdarza, aby jeden lek łagodził wszystkie bóle związane z zapaleniem stawów u jednej osoby. Leki powszechnie stosowane w leczeniu bólu mięśniowo-szkieletowego, w tym bólu związanego z RZS, to:
PARACETAMOL
Jest to powszechnie stosowany środek na bóle stawów, choć wydaje się, że ma jedynie łagodne działanie przeciwbólowe. Jest generalnie bezpieczny w dawkach do 2 gramów dziennie. Bardzo wysokie dawki lub regularne stosowanie w połączeniu z nadużywaniem alkoholu może prowadzić do uszkodzenia wątroby.
NLPZ
Leki te mogą być stosowane doustnie lub miejscowo (np. w postaci kremów lub żeli) i działają nie tylko przeciwzapalnie, ale także przeciwbólowo. Zazwyczaj działają szybko, należy je przyjmować co najmniej raz dziennie, a ich działanie przeciwbólowe utrzymuje się przez kilka godzin, w zależności od rodzaju leku. Do głównych działań niepożądanych NLPZ należą dyspepsja (uczucie pieczenia lub wzdęcia w nadbrzuszu, często opisywane jako niestrawność) oraz, bardzo rzadko, wrzody żołądka i krwawienie. Jeden rodzaj NLPZ, zwany selektywnymi lekami COX-2 (czasami nazywanymi koksybami), może powodować mniej poważnych działań niepożądanych ze strony żołądka. Lekarz może również przepisać inny lek z NLPZ (nazywany inhibitorem pompy protonowej lub IPP), który może zmniejszyć problemy żołądkowe. Wszystkie niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) i leki z grupy COX-2 mogą powodować wzrost ciśnienia krwi i obrzęk kostek (powodując zatrzymanie płynów), a co ważniejsze, mogą zwiększać ryzyko wystąpienia dławicy piersiowej i udaru mózgu, dlatego nie powinny być stosowane przez osoby z problemami z sercem lub udarem mózgu (lub osoby o wysokim ryzyku wystąpienia tych problemów).
KORTYKOSTEROIDY
Kortykosteroidy, znane również jako „steroidy”, to silne środki przeciwzapalne i przeciwbólowe. Jednak ich długotrwałe stosowanie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem osteoporozy, cukrzycy, nadciśnienia tętniczego i infekcji. Dlatego kortykosteroidy są często podawane, gdy lekarz uważa, że stan zapalny odgrywa istotną rolę w bólu. Często podaje się je w postaci zastrzyków stawowych, aby ograniczyć skutki uboczne (w przypadku bólu jednego lub dwóch stawów), lub w postaci zastrzyków domięśniowych lub krótkotrwale doustnie, jeśli ból dotyczy kilku stawów.
OPIOIDOWE LEKI PRZECIWBÓLOWE
Do najczęściej stosowanych leków w tej kategorii należą połączenia paracetamolu i kodeiny, dihydrokodeina i tramadol. Zazwyczaj występują one w tabletkach, ale niektóre opioidy są dostępne w transdermalnych (miejscowych) plastrach, zapewniających dłuższe działanie leku. W przeciwieństwie do paracetamolu i NLPZ, które działają bezpośrednio na stawy, leki na bazie opioidów działają na ośrodkowy układ nerwowy. Termin „opiaty” często kojarzy się z obawami przed uzależnieniem. Jednak wielu pacjentów stosuje niskie dawki takich leków w leczeniu przewlekłego bólu, nie uzależniając się. Dawki tych leków są zazwyczaj zwiększane stopniowo, aby uzyskać równowagę między redukcją bólu a niepożądanymi działaniami niepożądanymi. Częstymi działaniami niepożądanymi tej klasy leków są zaparcia, nudności, senność i upadki. Dieta bogata w błonnik i środki przeczyszczające mogą być pomocne, jeśli leki łagodzą ból, ale powodują zaparcia. Senność może być pomocna, jeśli leki zostaną przyjęte na noc u osób cierpiących na zaburzenia snu spowodowane bólem, należy jednak zachować ostrożność podczas wykonywania czynności w ciągu dnia, takich jak prowadzenie pojazdów (jeśli przyjmujesz silniejsze leki przeciwbólowe, powinieneś skonsultować się z lekarzem, czy lek jest dopuszczony do stosowania u osób, które chcą prowadzić pojazdy).
INNE OPCJE LECZENIA
Kombinacje powyższych leków mogą być przydatne u niektórych pacjentów, ponieważ działają one w różny sposób, na przykład łącząc NLPZ i opioidowy lek przeciwbólowy. Zaskakująco niewiele jest badań nad terapią skojarzoną. Niektóre leki przeciwdepresyjne mogą łagodzić ból, choć korzyści wydają się niewielkie, a ich pozytywny wpływ na sen i nastrój może być zauważalny.
O której porze dnia najlepiej zażyć leki przeciwbólowe?
Warto zastanowić się nad rodzajem stosowanego środka przeciwbólowego i jego czasem działania. Paracetamol i wiele innych leków przeciwbólowych wymienionych powyżej działają przez kilka godzin i dlatego wymagają wielokrotnego dawkowania w ciągu dnia, jeśli odczuwasz ból przez cały dzień. Jeśli Twoje najgorsze objawy reumatoidalnego zapalenia stawów pojawiają się rano, warto wypróbować leki o działaniu wielogodzinnym (preparaty o przedłużonym lub zmodyfikowanym uwalnianiu) i przyjmować je przed snem (pamiętaj jednak, że NLPZ nie powinny być przyjmowane na pusty żołądek). Możesz omówić to z lekarzem.
Streszczenie
Ból jest złożony, a jego przyczyny w RZS mogą wynikać ze stanu zapalnego i/lub powiązanych czynników mechanicznych, zwłaszcza tych związanych z osłabieniem. Mamy nadzieję, że niniejszy artykuł dostarczył informacji na temat przyczyn bólu stawów w RZS oraz uświadomił, że kontrola stanu zapalnego, leki przeciwbólowe i terapie niefarmakologiczne (zwłaszcza wzmacnianie mięśni) odgrywają ważną rolę w łagodzeniu bólu.
Zaktualizowano: 20.12.2019
Przeczytaj więcej
-
Lek na RA →
RZS to choroba o bardzo zmiennym przebiegu, dlatego lekarze nie przepisują u wszystkich pacjentów dokładnie tego samego leku w ten sam sposób.