Chirurgia stopy i kostki

Reumatoidalne zapalenie stawów to choroba, która dotyka 1-2% populacji. U około 15% pacjentów cierpiących na tę chorobę pierwszym objawem jest ból i/lub obrzęk stóp. Wbrew powszechnemu przekonaniu częściej choroba objawia się najpierw w postaci problemów ze stopami niż problemami z rękami.

Reumatoidalne zapalenie stawów występuje znacznie częściej u kobiet niż u mężczyzn i chociaż może rozwinąć się w każdym wieku, najczęściej objawia się w wieku 40–60 lat. Oznacza to, że niektórzy pacjenci z reumatoidalnym zapaleniem stawów cierpią na tę chorobę znacznie ponad połowę swojego życia. W miarę postępu choroby aż u 90% pacjentów wystąpią problemy ze stopami. Ma to poważne konsekwencje dla mobilności, a nawet tak przyziemnych rzeczy, jak znalezienie wygodnej pary butów do noszenia. Głównymi problemami reumatoidalnego zapalenia stawów stopy są: ból, obrzęk i deformacja. Nie trzeba dużego bólu, obrzęku czy deformacji, aby w ogóle uniemożliwić noszenie buta. Niestety, „stopy reumatoidalne” często odczuwają jeszcze większy dyskomfort w butach niż w butach.

Kiedykolwiek pacjent ma problem ze stopami, niezależnie od tego, czy jest on powiązany z reumatoidalnym zapaleniem stawów, realistycznie istnieje tylko pięć możliwości poradzenia sobie z tym problemem.

To są:

• Zignoruj ​​to
• Modyfikuj obuwie
• Leki (tabletki i/lub zastrzyki)
• Fizjoterapia i
• Chirurgia

Większość pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów ma kilka stawów, które bolą i zazwyczaj są bardzo stoiccy w stosunku do ich stanu. Podstawą zarządzania pozostaje medycyna. Istnieje wiele leków, które mogą mieć dramatyczny wpływ na jakość życia pacjentów. Leki te mają na celu tłumienie stanu zapalnego i dzięki temu dobrze łagodzą ból. Jednakże procesu zapalnego nie można całkowicie zatrzymać, a gdy proces chorobowy jest agresywny, często następuje uszkodzenie stawów. Prowadzi to do innego rodzaju bólu, który jest związany z uszkodzeniem stawów. Jest to tak zwany ból mechaniczny. Nic dziwnego, że obciążone stawy kończyny dolnej są szczególnie podatne na ból mechaniczny, który w przypadku ich wystąpienia może mieć duży wpływ na mobilność. Uszkodzenie stawów kończyn również powoduje wyniszczenie, ale rzadko wpływa na mobilność, chyba że używa się kul itp.

Chociaż stawy kolanowe i biodrowe można wymienić w ramach „rutynowej operacji”, nie jest możliwa wymiana wszystkich stawów stopy. Kiedy reumatoidalne zapalenie stawów dotyczy stopy i/lub kostki, zwykle zajęte są obie stopy i wiele stawów. W stopie znajdują się 33 stawy, łącznie ze stawem skokowym, a tylko dwa z nich nadają się do wymiany stawu: staw skokowy i staw dużego palca. Oznacza to, że istnieje wiele stawów, które mogą być źródłem bólu i nie nadają się do wymiany. W przypadku tylnej stopy i śródstopia podstawą leczenia ortopedycznego jest zespolenie stawu, czyli trwałe połączenie dwóch kości po obu stronach stawu. Niestety nie ma czegoś takiego jak klej kostny i dlatego uzyskanie solidnego zespolenia wymaga sztywnego przytrzymania złącza za pomocą śrub, płytek lub zszywek. Następnie obie kości muszą się połączyć, jak dwie połówki złamanej kości, co zajmuje około 3 miesięcy. U wielu pacjentów z RZS kości są stosunkowo miękkie ze względu na kombinację leków (takich jak sterydy) i względne niestosowanie. Wszystkie te czynniki powodują, że stopę należy unieruchomić w gipsie na trzy miesiące, a pacjent może nie przenosić ciężarów. Jeśli w reumatoidalnym zapaleniu stawów występuje znaczne zajęcie kończyny górnej, użycie kul może być prawie niemożliwe. Czasem przez trzy miesiące może okazać się konieczne skorzystanie z wózka inwalidzkiego lub hulajnogi kolanowej np. StrideOn . Jeśli dom pacjenta nie jest przystosowany do dostępu dla wózków inwalidzkich, może zaistnieć potrzeba hospitalizacji pacjenta na czas unieruchomienia gipsu. Po każdej operacji stopy powrót do pełnej sprawności zajmuje co najmniej sześć miesięcy. Jeśli obie stopy są operowane kolejno, powrót do zdrowia zajmuje około roku. Z powyższego powinno jasno wynikać, że operacji stopy nie należy lekceważyć.

Z powodów, które nie są łatwe do wyjaśnienia, chirurgia stóp była w przeszłości zaniedbywana przez chirurgów ortopedów, szczególnie w Wielkiej Brytanii. Jednakże chirurgia stóp i kostek rozwinęła się ogromnie w ciągu ostatnich 40 lat, a główny rozwój nastąpił w Ameryce i Francji. Co zatem można teraz zrobić chirurgicznie w przypadku dotkniętej chorobą stopy i kostki? Odpowiedzi jest naprawdę sporo, ale należy je dokładnie przemyśleć i dokładnie wykonać. Jeśli staw zostanie zespolony w nieprawidłowej pozycji, może to mieć niszczycielski wpływ na stopę.

Stopę można podzielić na trzy główne części: przednią, śródstopia i tylną, czyli część przednią, środkową i tylną. Najlepiej rozważyć te części stopy indywidualnie.

Przednia część stopy

Jeśli reumatoidalne zapalenie stawów dotyczy przedniej części stopy, typowym problemem jest odchylenie dużego palca u nogi związane z przemieszczeniem mniejszych palców, w wyniku czego ciężar przenoszony jest na kostki. Oznacza to, że przednia część stopy jest szeroka, a noszenie ciężaru może być niezwykle bolesne. Jeśli noszenie tenisówek, miękkich butów z amortyzacją lub butów robionych na zamówienie jest nadal bardzo bolesne; wówczas należy poważnie rozważyć korekcję chirurgiczną.

Konwencjonalnie usunięcie głów śródstopia (występów kostnych w śródstopiu) i zespolenie dużego palca u nogi może zmienić jakość życia chorego pacjenta. Nie trzeba dodawać, że operacja ta musi zostać przeprowadzona skrupulatnie, jeśli ma szansę powodzenia. Chociaż pozostawia duży palec u nogi sztywny, a pozostałe palce wiotkie, ulga w bólu może być spektakularna. Choć tego rodzaju operacja nie wyleczy choroby, może złagodzić ból na wiele lat i umożliwić noszenie „gotowego” obuwia. Są jednak stopy, które nie wymagają tak destrukcyjnej operacji. Jeśli proces reumatoidalny nie zniszczył stawów palców stóp, możliwe jest zachowanie stawów i utrzymanie dobrej funkcji. Ta operacja została zrewolucjonizowana przez Louisa Barouka w Bordeaux we Francji i Lowella Scotta Weila z Ameryki. U niektórych pacjentów nadal warto rozważyć zachowanie stawu dużego palca zamiast jego zespolenia, przyjmując, że w przypadku niepowodzenia może być konieczna dalsza operacja w celu zespolenia stawu. Taka operacja może być trudna technicznie, a w niektórych poważnych przypadkach niemożliwa, należy jednak pamiętać, że przywrócenie anatomii jest najlepszym sposobem na zachowanie funkcji w dłuższej perspektywie. Jest rzeczą oczywistą, że „okazjonalny” chirurg stóp jest bardziej prawdopodobne, że nie będzie zaznajomiony z tymi technikami i popełni błąd w ocenie lub błąd techniczny niż wyspecjalizowany chirurg stóp i kostek.

Wymiana dużego palca u nogi to kontrowersyjny obszar chirurgii stóp i kostek, przy czym niektórzy chirurdzy przeprowadzają ten zabieg często, a inni rzadko. Zwykle duży palec u nogi w reumatoidalnym zapaleniu stawów jest znacznie odchylony i sama wymiana końcówek kości nie koryguje deformacji. Jeśli operacja zostanie przeprowadzona i z jakiegoś powodu operacja się nie powiedzie, trudno jest uratować sytuację. Dzieje się tak dlatego, że w pierwszej kolejności usunięto zbyt dużo kości, aby umożliwić zespolenie. Z tego powodu zalecam raczej zespolenie niż wymianę stawu dużego palca.

Śródstopie

W środkowej części stopy reumatoidalne zapalenie stawów może prowadzić do zapadnięcia się łuku. Buty wspierające i wkładki wewnętrzne mogą dość skutecznie „podpierać” łuk stopy, ale gdy deformacja jest sztywna, takie urządzenia mogą być bardzo niewygodne i dlatego, jeśli mają być używane, muszą być wykonane z miękkiego, wyściełanego materiału. Jeśli takie urządzenia nie łagodzą bólu, podstawą interwencji chirurgicznej jest zespolenie dotkniętych stawów. Ważne jest, aby zespolić stawy, które są odpowiedzialne za ból, ale czasami trudno jest dokładnie określić, które stawy są źródłem bólu. Jeśli objawowy staw nie zostanie zrośnięty, operacja nie przyniesie żadnych korzyści. Może to oznaczać, że pacjent przechodzi operację, spędza 3 miesiące w gipsie, a następnie odczuwa ten sam ból, który występował przed operacją. Aby pomóc w ustaleniu, które stawy są bolesne, bardzo pomocne mogą być zastrzyki diagnostyczne. Polega to na wstrzyknięciu miejscowego środka znieczulającego do dotkniętych stawów i ustaleniu, które stawy są odpowiedzialne za ból. Ból ustąpi dopiero wtedy, gdy wszystkie bolesne stawy zostaną skutecznie zrośnięte. Niestety, nie wszystkie stawy stopy można zrosnąć za jednym razem, a gdyby wszystkie stawy zostały zespolone, stopa byłaby niedopuszczalnie sztywna. Dlatego konieczne jest przeprowadzenie dokładnej oceny przedoperacyjnej, po której następuje skrupulatna operacja. To połączenie stawów śródstopia może być bardzo skuteczne w łagodzeniu bólu. Ponieważ u normalnej stopy wiele stawów śródstopia nie porusza się zbyt często, zespolenie tych stawów jest dobrze tolerowane i z reguły nie powoduje zauważalnej sztywności. Sam zabieg polega na usunięciu resztek chrząstki w stawach i uciśnięciu powierzchni kości za pomocą śrub.  

Tylna Stopa

W tylnej łapie znajdują się trzy stawy, które choć są oddzielne, wszystkie działają razem. Oznacza to, że jeśli jeden z tych stawów zostanie zaatakowany, pozostałe będą do pewnego stopnia sztywne, nawet jeśli proces chorobowy nie będzie ich dotyczył. Reumatoidalne zapalenie stawów zwykle atakuje te trzy stawy na późnym etapie postępu choroby, ale gdy już wystąpi, może powodować kalectwo i prowadzić do poważnych deformacji. Podstawą chirurgii tych stawów jest fuzja. W przeszłości praktykowano konwencjonalnie połączenie wszystkich trzech stawów (podskokowego, skokowo-kostnego i piętowo-bocznego). Jest to tak zwana potrójna artrodeza, która pozostaje wysoce skuteczną metodą radzenia sobie z bólem tych stawów. Niestety prowadzi to do znacznego zesztywnienia stopy. Dopiero niedawno postępowi chirurdzy stóp i kostek zalecają zespolenie tylko dotkniętych stawów. W szczególności izolowane zespolenie stawu skokowo-skokowego i izolowanego stawu podskokowego stanowi w odpowiednich przypadkach bardzo dobrą alternatywę dla zespolenia potrójnego. Chociaż zespolenie stawu skokowo-kostkowego prowadzi do znacznej sztywności w pozostałych dwóch stawach, operacja jest krótsza i nie powoduje niepotrzebnego poświęcania normalnych stawów. Jeśli jednak zoperowane zostaną wszystkie trzy stawy, a jeden z nich nie ulegnie stopieniu, operacja zakończy się niepowodzeniem. Jeżeli nie trzeba było od razu operować złącza, które nie ulega stopieniu, wyrządzono wiele szkód.

Chociaż okres zakładania gipsu po zrośnięciu tylnych łap wynosi zwykle trzy miesiące, końcowe rezultaty mogą być szczególnie przyjemne, nie tylko w zakresie łagodzenia bólu, ale także korekcji deformacji. Ten rodzaj operacji jest bardzo skomplikowany, dlatego wskazane jest szczegółowe omówienie zabiegu ze swoim chirurgiem i zapytanie go o poziom doświadczenia w wykonywaniu tego zabiegu.

Kostka

Podobnie jak wszystkie inne stawy stopy, staw skokowy może być źródłem ogromnego bólu i cierpienia dla pacjenta reumatoidalnego. W przypadku reumatoidalnego zapalenia stawów prawdopodobieństwo deformacji kostki jest mniejsze niż stawów tylnej stopy, ale gdy wystąpi deformacja, może ona być poważna. Wkładki wewnętrzne odgrywają ograniczoną rolę w leczeniu reumatoidalnej kostki i realistycznie rzecz biorąc, każde urządzenie mechaniczne, które może pomóc, musi znajdować się powyżej kostki. Tego typu urządzenia rzadko mieszczą się w butach i dlatego zazwyczaj przybierają formę dość nieporęcznej ortezy. W ostatnich latach nastąpił ogromny postęp w projektowaniu tych aparatów ortodontycznych oraz w zakresie stosowanych materiałów, dlatego w przypadku niektórych pacjentów usztywnienie jest wysoce zadowalające.

Czasami zapaleniu stawu skokowego można pomóc poprzez operację przez dziurkę od klucza (artroskopię). Obejmuje to wypłukanie stawu i usunięcie objętej stanem zapalnym wyściółki stawu. Niestety, większości kostek dotkniętych reumatoidalnym zapaleniem stawów nie można pomóc w przypadku tego typu operacji. Należy rozważyć fuzję lub wymianę złącza.

Skuteczne zespolenie kostki może prowadzić do doskonałej ulgi w bólu, ale prowadzi również do znacznej sztywności. Jeśli zajęte są inne stawy, sztywność może być dość wyraźna. Mimo to zespolenie kostki pozostaje niezawodną opcją w większości przypadków ciężkiego zapalenia stawów kostki. Wymiana stawu skokowego zyskuje obecnie na popularności jako alternatywa, jednak nie ma wątpliwości, że nie jest tak skuteczna i trwała jak endoprotezoplastyka stawu biodrowego czy kolanowego. Początkowe doświadczenia z endoprotezoplastyką kostki były rzeczywiście bardzo rozczarowujące, ale wprowadzono ogromne ulepszenia w konstrukcji i obecnie na rynku dostępnych jest kilka modeli. Niektórzy chirurdzy twierdzą, że wyniki są doskonałe i nie ma wątpliwości, że jeśli udana wymiana stawu skokowego zapewnia dobry ruch, pacjenci są naprawdę zadowoleni z operacji. Problem z endoprotezoplastyką stawu skokowego, podobnie jak w przypadku endoprotezoplastyki dużego palca, polega na tym, że jeśli się nie powiedzie i konieczne będzie usunięcie, ratunek może być naprawdę bardzo trudny.  

Streszczenie

Chirurgia ma wiele do zaoferowania pacjentowi reumatoidalnemu, który ma problemy ze stopami i kostkami. W ciągu ostatnich 25 lat nastąpił gwałtowny wzrost zainteresowania chirurgią stóp i kostek i obecnie w Wielkiej Brytanii jest wielu chirurgów ortopedów specjalizujących się w chirurgii stóp i kostek. Nowsze techniki są zatem bardziej rozpowszechnione i praktykowane przez większą liczbę chirurgów stóp i kostek, zapewniając większą dostępność i szerszy zakres opcji leczenia dla pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów.

Aktualizacja: 28.06.2022

Następna recenzja: 28.03.2025