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Cirurgia do Pé e Tornozelo

Aproximadamente 15% dos pacientes que têm a doença apresentam dor e/ou inchaço nos pés como primeiro sintoma e, para alguns, complicações nos pés podem levar à necessidade de cirurgia.

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A artrite reumatóide é uma doença que afecta 1-2% da população. Aproximadamente 15% dos pacientes que apresentam a doença apresentarão dor e/ou inchaço nos pés como primeiro sintoma. É, ao contrário da crença popular, mais comum que a doença se manifeste primeiro na forma de problemas nos pés do que nas mãos.

A artrite reumatóide é muito mais comum em mulheres do que em homens e, embora possa se desenvolver em qualquer idade, apresenta-se mais comumente entre 40 e 60 anos. Isto significa que alguns pacientes com artrite reumatóide apresentam a doença durante mais de metade da sua vida. Durante a evolução da doença, até 90% dos pacientes desenvolverão problemas nos pés. Isto tem implicações importantes para a mobilidade e até mesmo para coisas mundanas como encontrar um par de sapatos confortável para usar. Os principais problemas da artrite reumatóide no pé são: dor, inchaço e deformidade. Não é preciso muita dor, inchaço ou deformidade para impossibilitar o uso de sapato. Infelizmente, os “pés reumatóides” costumam ser ainda mais desconfortáveis ​​fora dos sapatos do que dentro deles.

Sempre que um paciente tem um problema no pé, associado ou não à artrite reumatóide, existem apenas cinco opções realistas para lidar com o problema.

Estes são:

  • Ignore isto
  • Modificar calçado
  • Medicamentos (comprimidos e/ou injeções)
  • Fisioterapia e
  • Cirurgia

A maioria dos pacientes com artrite reumatóide tem várias articulações doloridas e geralmente são muito estóicos em relação à sua condição. A base da gestão continua sendo médica. Existem muitos medicamentos que podem ter um efeito dramático na qualidade de vida dos pacientes. Esses medicamentos têm como objetivo suprimir a inflamação e, ao fazê-lo, são bons para aliviar a dor. No entanto, o processo inflamatório não pode ser totalmente interrompido e, quando o processo da doença é agressivo, muitas vezes ocorrerão danos nas articulações. Isso leva a um tipo diferente de dor, que está relacionada a danos nas articulações. Esta é a chamada dor mecânica. Não é de surpreender que as articulações dos membros inferiores que suportam peso sejam particularmente propensas a dores mecânicas e, quando afetadas, isso pode ter um efeito importante na mobilidade. Danos nas articulações dos membros também são debilitantes, mas raramente afetam a mobilidade, a menos, é claro, que muletas, etc. estejam sendo usadas.

Embora as articulações do joelho e do quadril possam ser substituídas como “cirurgia de rotina”, não é possível substituir todas as articulações do pé. Quando o pé e/ou tornozelo são afetados pela artrite reumatóide, geralmente ambos os pés estão envolvidos e também múltiplas articulações. Incluindo o tornozelo, existem 33 articulações em um pé, e apenas duas delas podem ser substituídas: o tornozelo e a articulação do dedão do pé. Isto significa que existem muitas articulações que podem ser fonte de dor e não são adequadas para substituição. No retropé e no mediopé, a base do tratamento cirúrgico ortopédico é a fusão articular, ou seja, a união permanente dos dois ossos de cada lado da articulação. Infelizmente, não existe cola óssea e, portanto, conseguir uma fusão sólida envolve segurar a junta rigidamente com parafusos, placas ou grampos. Os dois ossos têm então que se unir, como duas metades de um osso quebrado, o que leva aproximadamente 3 meses. Em muitos pacientes com AR, os ossos são relativamente moles, devido a uma combinação de medicamentos (como esteróides) e ao desuso relativo. Todos esses fatores significam que o pé deve ser imobilizado em gesso por três meses e o paciente pode não suportar peso. Se houver envolvimento significativo dos membros superiores na artrite reumatóide, isso pode tornar quase impossível o uso de muletas. Às vezes, durante três meses, pode ser necessária uma cadeira de rodas ou o uso de uma joelheira, por exemplo, StrideOn . Se a casa de um paciente não permitir o acesso de cadeiras de rodas, ele/ela poderá precisar ser hospitalizado durante a imobilização gessada. Após qualquer operação no pé, são necessários pelo menos seis meses para recuperar a função. Se ambos os pés forem operados consecutivamente, levará cerca de um ano para superar a cirurgia. Deve ficar claro a partir do que foi dito acima que a cirurgia do pé não deve ser considerada levianamente.

Por razões que não são facilmente explicadas, a cirurgia do pé foi historicamente negligenciada pelos cirurgiões ortopédicos, particularmente no Reino Unido. A cirurgia do pé e tornozelo, no entanto, desenvolveu-se enormemente nos últimos 40 anos, tendo os principais desenvolvimentos vindo da América e da França. Então, o que agora pode ser feito cirurgicamente no pé e tornozelo afetados? A resposta é, na verdade, bastante, mas deve ser cuidadosamente considerada e executada com cuidado. Se uma articulação for fundida em uma posição incorreta, poderá ter um efeito devastador no pé.

O pé pode ser dividido em três partes principais: o antepé, o mediopé e o retropé, ou seja, a parte anterior, a central e a posterior. É melhor considerar essas partes do pé individualmente.

O antepé

Se a artrite reumatóide afecta o antepé, o problema habitual é o desvio do dedão do pé associado à luxação dos dedos inferiores, de modo que o peso recai sobre os nós dos dedos. Isso significa que o antepé é largo e o suporte de peso pode ser extremamente doloroso. Se usar tênis, sapatos macios ou feitos sob medida ainda for muito doloroso; então deve-se considerar seriamente a correção cirúrgica.

Convencionalmente, a remoção das cabeças dos metatarsos (as proeminências ósseas na planta do pé) e a fusão do dedão do pé podem transformar a qualidade de vida de um paciente afetado. Escusado será dizer que esta cirurgia deve ser realizada meticulosamente se tiver chance de sucesso. Embora deixe o dedão do pé rígido e os outros dedos frouxos, o alívio da dor pode ser espetacular. Embora esse tipo de cirurgia não cure a doença, ela pode aliviar a dor por muitos anos e possibilitar o uso de sapatos “prontos para uso”. Existem alguns pés, entretanto, que não precisam de uma cirurgia tão destrutiva. Se o processo reumatóide não destruiu as articulações dos dedos dos pés, é possível preservar as articulações e manter o bom funcionamento. Esta cirurgia foi revolucionada por Louis Barouk em Bordeaux, França e Lowell Scott Weil da América. Em alguns pacientes, ainda vale a pena considerar a preservação da articulação do dedão do pé em vez de fundi-la, aceitando que, se falhar, poderá ser necessária uma nova cirurgia para fundir a articulação. Essa cirurgia pode ser tecnicamente desafiadora e, em alguns casos graves, impossível, mas deve-se lembrar que restaurar a anatomia é a melhor maneira de preservar a função a longo prazo. Escusado será dizer que o cirurgião de pé “ocasional” tem maior probabilidade de não estar familiarizado com essas técnicas e de cometer um erro de julgamento ou erro técnico do que um cirurgião dedicado de pé e tornozelo.

A substituição da articulação do dedão do pé é uma área controversa da cirurgia do pé e tornozelo, com alguns cirurgiões realizando o procedimento com frequência e outros quase nunca. Normalmente, o dedão do pé na artrite reumatóide é significativamente desviado e a simples substituição das extremidades dos ossos não corrige a deformidade. Se a cirurgia for realizada e, por algum motivo, a cirurgia falhar, será difícil salvar a situação. Isso ocorre porque muito osso foi removido para tornar possível a fusão. É por esta razão que recomendo a fusão em vez da substituição articular do dedão do pé.

O meio do pé

Na parte média do pé, a artrite reumatóide pode levar ao colapso do arco. Sapatos de apoio e solas internas podem ser bastante eficazes para “suportar” o arco, mas quando a deformidade é rígida, tais dispositivos podem ser muito desconfortáveis ​​e, portanto, se forem usados, devem ser feitos de material macio e acolchoado. Se tais dispositivos não conseguirem aliviar a dor, então a base da intervenção cirúrgica envolve a fusão das articulações afetadas. É importante fundir as articulações responsáveis ​​pela dor e, às vezes, é difícil estabelecer exatamente quais articulações são a fonte da dor. Se uma articulação sintomática não for fundida, nenhum benefício será obtido pela cirurgia. Isso pode significar que um paciente é submetido a uma cirurgia, passa 3 meses engessado e fica com a mesma dor que estava presente antes da cirurgia. Para ajudar a estabelecer quais articulações estão doloridas, as injeções diagnósticas podem ser muito úteis. Isso envolve a injeção de anestésico local nas articulações afetadas e a descoberta de quais articulações são responsáveis ​​pela dor. Somente quando todas as articulações doloridas forem fundidas com sucesso a dor será aliviada. Infelizmente, nem todas as articulações do pé podem ser fundidas de uma só vez e, se todas as articulações fossem fundidas, o pé ficaria inaceitavelmente rígido. Portanto, é imperativo que uma avaliação pré-operatória cuidadosa seja realizada seguida de uma cirurgia meticulosa. Dito isto, esta fusão das articulações do meio do pé pode ser muito eficaz no alívio da dor. Como muitas das articulações do meio do pé não se movem muito no pé normal, a fusão dessas articulações é bem tolerada e, como regra geral, não causa rigidez perceptível. A cirurgia em si envolve a remoção do que resta da cartilagem nas articulações e a compressão das superfícies ósseas com parafusos.  

O retropé

Existem três articulações no retropé que, embora separadas, agem juntas. Isto significa que se uma destas articulações for afectada, as outras ficarão, até certo ponto, rígidas, mesmo que não sejam afectadas pelo processo da doença. A artrite reumatóide tende a afetar essas três articulações no final da progressão da doença, mas quando ocorre, pode ser incapacitante e levar a deformidades graves. A base da cirurgia para essas articulações é a fusão. Convencionalmente, no passado, a fusão de todas as três articulações (subtalar, talonavicular e calcaneocubóide) foi praticada. Esta é a chamada artrodese tripla e continua a ser uma forma altamente eficaz de lidar com a dor destas articulações. Infelizmente, isso leva a uma rigidez profunda do pé. Só recentemente é que os cirurgiões progressistas do pé e tornozelo têm defendido a fusão apenas da(s) articulação(ões) afetada(s). Em particular, as fusões isoladas da articulação talonavicular e subtalar isolada são alternativas muito boas para uma fusão tripla em casos apropriados. Embora a fusão da articulação talonavicular leve a uma rigidez profunda nas outras duas articulações, a operação é mais curta e as articulações normais não estão sendo sacrificadas desnecessariamente. No entanto, se todas as três juntas forem operadas e uma falhar na fusão, a operação será um fracasso. Se a junta que não se funde não precisasse ser operada em primeiro lugar, muito dano teria sido causado.

Embora o período de gesso após as fusões do retropé seja normalmente de três meses, os resultados finais podem ser especialmente agradáveis, não apenas em termos de alívio da dor, mas também de correção da deformidade. Este tipo de cirurgia é muito complexa, por isso é aconselhável discutir detalhadamente o procedimento com o seu cirurgião e perguntar sobre o seu nível de experiência na realização desta cirurgia.

O tornozelo

Como todas as outras articulações do pé, a articulação do tornozelo pode ser fonte de grande dor e sofrimento para o paciente reumatóide. O tornozelo tem menos probabilidade de se deformar do que as articulações do retropé quando afetado pela artrite reumatóide, mas quando ocorre a deformidade, ela pode ser grave. As palmilhas têm um papel limitado no tratamento do tornozelo reumatóide e, realisticamente, qualquer dispositivo mecânico que possa ajudar deve ficar acima do tornozelo. Esses dispositivos raramente cabem dentro dos sapatos e, portanto, geralmente assumem a forma de uma cinta bastante pesada. Houve grandes avanços no design desses aparelhos e nos materiais utilizados nos últimos anos e, para alguns pacientes, o aparelho é altamente satisfatório.

Às vezes, uma articulação do tornozelo inflamada pode ser curada por uma cirurgia tipo buraco de fechadura (artroscopia). Isto envolve lavar a articulação e remover o revestimento inflamado da articulação. Infelizmente, a maioria dos tornozelos afetados pela artrite reumatóide não pode ser ajudada por esse tipo de cirurgia. A fusão ou substituição da articulação precisa ser considerada.

Uma fusão bem-sucedida do tornozelo pode levar a um excelente alívio da dor, mas também leva a uma rigidez acentuada. Se outras articulações estiverem envolvidas, a rigidez pode ser bastante pronunciada. Apesar disso, a fusão do tornozelo continua sendo uma opção confiável para a maioria dos casos de artrite grave do tornozelo. A substituição da articulação do tornozelo está agora a estabelecer-se como uma alternativa, mas não há dúvida de que não é tão bem sucedida ou duradoura como as substituições da anca ou do joelho. A experiência inicial de substituições de tornozelo foi realmente muito decepcionante, mas houve grandes melhorias no design e existem agora vários modelos disponíveis comercialmente. Alguns cirurgiões afirmam excelentes resultados, e não há dúvida de que quando uma substituição bem-sucedida do tornozelo mantém um bom movimento, os pacientes ficam realmente felizes com a operação. O problema com a substituição do tornozelo, assim como com a substituição da articulação do dedão do pé, é que, se ela falhar e precisar ser removida, o resgate pode ser realmente muito difícil.  

Resumo

A cirurgia tem muito a oferecer ao paciente reumatóide com problemas nos pés e tornozelos. Nos últimos 25 anos, houve uma explosão de interesse na cirurgia do pé e tornozelo, e agora existem muitos cirurgiões ortopédicos no Reino Unido especializados em cirurgia do pé e tornozelo. As técnicas mais recentes são, portanto, mais difundidas e praticadas por um maior número de cirurgiões de pé e tornozelo, proporcionando maior disponibilidade e uma gama mais ampla de opções de tratamento para o paciente reumatóide.

Atualizado: 28/06/2022

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