Recurso

Cirurgia do Pé e Tornozelo

Aproximadamente 15% dos pacientes com a doença apresentarão dor e/ou inchaço nos pés como primeiro sintoma, e, em alguns casos, as complicações nos pés levarão à necessidade de cirurgia.

Neste artigo

Ilustração de uma radiografia de um pé.

A artrite reumatoide é uma doença que afeta de 1 a 2% da população. Aproximadamente 15% dos pacientes com a doença apresentam dor e/ou inchaço nos pés como primeiro sintoma. Ao contrário da crença popular, é mais comum que a doença se manifeste inicialmente com problemas nos pés do que nas mãos.

A artrite reumatoide é muito mais comum em mulheres do que em homens e, embora possa se desenvolver em qualquer idade, manifesta-se mais frequentemente entre os 40 e 60 anos. Isso significa que alguns pacientes com artrite reumatoide convivem com a doença por mais da metade de suas vidas. Durante a progressão da doença, até 90% dos pacientes desenvolvem problemas nos pés. Isso tem grandes implicações para a mobilidade e até mesmo para coisas tão simples quanto encontrar um par de sapatos confortáveis. Os principais problemas da artrite reumatoide nos pés são: dor, inchaço e deformidade. Não é preciso muita dor, inchaço ou deformidade para tornar o uso de sapatos impossível. Infelizmente, os pés afetados pela artrite reumatoide costumam ser ainda mais desconfortáveis ​​sem sapatos do que com sapatos.

Sempre que um paciente apresenta um problema nos pés, esteja ou não associado à artrite reumatoide, existem, na prática, apenas cinco opções para lidar com o problema.

Estes são:

  • Ignore isso
  • Modificar calçado
  • Medicação (comprimidos e/ou injeções)
  • Fisioterapia e
  • Cirurgia

A maioria dos pacientes com artrite reumatoide apresenta dores em várias articulações e geralmente demonstra muita resignação em relação à sua condição. O principal tratamento continua sendo o medicamentoso. Existem muitos fármacos que podem ter um impacto significativo na qualidade de vida dos pacientes. Esses medicamentos visam suprimir a inflamação e, ao fazer isso, são eficazes no alívio da dor. No entanto, o processo inflamatório não pode ser totalmente interrompido e, quando a doença é agressiva, frequentemente ocorre dano articular. Isso leva a um tipo diferente de dor, relacionada ao dano nas articulações. Essa é a chamada dor mecânica. Não surpreendentemente, as articulações que suportam peso nos membros inferiores são particularmente propensas à dor mecânica e, quando afetadas, isso pode ter um grande impacto na mobilidade. O dano articular nos membros também é debilitante, mas raramente afeta a mobilidade, a menos que, é claro, sejam utilizadas muletas ou outros dispositivos de auxílio.

Embora as articulações do joelho e do quadril possam ser substituídas em cirurgias de rotina, não é possível substituir todas as articulações do pé. Quando o pé e/ou tornozelo são afetados pela artrite reumatoide, geralmente ambos os pés e múltiplas articulações são comprometidos. Incluindo o tornozelo, existem 33 articulações no pé, e apenas duas delas são passíveis de substituição articular: o tornozelo e a articulação do dedão. Isso significa que muitas articulações podem ser fonte de dor e não são adequadas para substituição. No retropé e no mediopé, o principal tratamento cirúrgico ortopédico é a artrodese, ou seja, a união permanente dos dois ossos de cada lado da articulação. Infelizmente, não existe cola óssea, e, portanto, obter uma fusão sólida envolve manter a articulação rigidamente fixada com parafusos, placas ou grampos. Os dois ossos precisam então se unir, como duas metades de um osso quebrado, o que leva aproximadamente três meses. Em muitos pacientes com artrite reumatoide, os ossos são relativamente frágeis devido a uma combinação de medicamentos (como esteroides) e desuso relativo. Todos esses fatores significam que o pé precisa ser imobilizado com gesso por três meses, e o paciente pode precisar ficar sem poder apoiar o pé no chão. Se houver comprometimento significativo dos membros superiores na artrite reumatoide, o uso de muletas pode se tornar quase impossível. Às vezes, por três meses, pode ser necessário o uso de cadeira de rodas ou de um patinete de joelho, como o StrideOn. Se a casa do paciente não for acessível para cadeira de rodas, ele/ela pode precisar ser hospitalizado(a) durante o período de imobilização com gesso. Após qualquer cirurgia no pé, leva pelo menos seis meses para recuperar a função. Se ambos os pés forem operados consecutivamente, a recuperação completa leva cerca de um ano. Fica claro, portanto, que a cirurgia no pé não deve ser encarada levianamente.

Por razões difíceis de explicar, a cirurgia do pé foi historicamente negligenciada pelos cirurgiões ortopédicos, principalmente no Reino Unido. Entretanto, a cirurgia do pé e tornozelo evoluiu enormemente nos últimos 40 anos, com os principais avanços vindos dos Estados Unidos e da França. Então, o que pode ser feito cirurgicamente para tratar o pé e o tornozelo afetados? A resposta é: muita coisa, mas tudo precisa ser cuidadosamente avaliado e executado. Se uma articulação for fundida em uma posição incorreta, isso pode ter um efeito devastador no pé.

O pé pode ser dividido em três partes principais: o antepé, o mediopé e o retropé, ou seja, a parte da frente, a parte do meio e a parte de trás. É melhor considerar essas partes do pé individualmente.

A parte frontal do pé

Se a artrite reumatoide afetar o antepé, o problema mais comum é o desvio do dedão associado ao deslocamento dos outros dedos, fazendo com que o peso seja suportado pelas articulações dos dedos. Isso significa que o antepé fica alargado e apoiar o peso pode ser extremamente doloroso. Se o uso de tênis, sapatos com amortecimento macio ou sapatos feitos sob medida ainda causar muita dor, deve-se considerar seriamente a correção cirúrgica.

Convencionalmente, a remoção das cabeças dos metatarsos (as proeminências ósseas na planta do pé) e a fusão do dedão podem transformar a qualidade de vida de um paciente afetado. É claro que essa cirurgia precisa ser realizada meticulosamente para que tenha alguma chance de sucesso. Embora deixe o dedão rígido e os outros dedos flácidos, o alívio da dor pode ser espetacular. Apesar de esse tipo de cirurgia não curar a doença, ela pode aliviar a dor por muitos anos e possibilitar o uso de calçados comuns. Existem, no entanto, alguns pés que não precisam de uma cirurgia tão invasiva. Se o processo reumatoide não tiver destruído as articulações dos dedos, é possível preservá-las e manter uma boa função. Essa cirurgia foi revolucionada por Louis Barouk em Bordeaux, França, e Lowell Scott Weil, nos Estados Unidos. Em alguns pacientes, ainda vale a pena considerar a preservação da articulação do dedão em vez da fusão, aceitando que, se a preservação falhar, uma nova cirurgia poderá ser necessária para consolidar a articulação. Esse tipo de cirurgia pode ser tecnicamente desafiador e, em alguns casos graves, impossível, mas é importante lembrar que restaurar a anatomia é a melhor maneira de preservar a função a longo prazo. É evidente que um cirurgião de pé ocasional tem maior probabilidade de não estar familiarizado com essas técnicas e de cometer erros de julgamento ou técnicos do que um cirurgião especializado em pé e tornozelo.

A substituição da articulação do dedão do pé é uma área controversa da cirurgia do pé e tornozelo, com alguns cirurgiões realizando o procedimento frequentemente e outros raramente. Normalmente, o dedão do pé em casos de artrite reumatoide apresenta um desvio significativo, e a simples substituição das extremidades dos ossos não corrige a deformidade. Se a cirurgia for realizada e, por algum motivo, falhar, é difícil reverter a situação. Isso ocorre porque uma quantidade excessiva de osso foi removida inicialmente, impossibilitando a fusão. É por essa razão que recomendo a artrodese em vez da substituição da articulação do dedão do pé.

O meio do pé

Na região central do pé, a artrite reumatoide pode levar ao colapso do arco plantar. Sapatos e palmilhas ortopédicas podem ser bastante eficazes para sustentar o arco, mas quando a deformidade é rígida, esses dispositivos podem ser muito desconfortáveis ​​e, portanto, se forem utilizados, devem ser feitos de material macio e acolchoado. Se esses dispositivos não aliviarem a dor, a principal intervenção cirúrgica envolve a fusão das articulações afetadas. É importante fundir as articulações responsáveis ​​pela dor e, às vezes, é difícil determinar exatamente quais articulações são a fonte da dor. Se uma articulação sintomática não for fundida, a cirurgia não trará benefícios. Isso pode significar que o paciente se submete à cirurgia, passa 3 meses com gesso e continua com a mesma dor que tinha antes da cirurgia. Para auxiliar na identificação das articulações dolorosas, injeções diagnósticas podem ser muito úteis. Isso envolve a injeção de anestésico local nas articulações afetadas para descobrir quais articulações são responsáveis ​​pela dor. Somente quando todas as articulações dolorosas forem fundidas com sucesso é que a dor será aliviada. Infelizmente, nem todas as articulações do pé podem ser fundidas de uma só vez, e se todas fossem fundidas, o pé ficaria excessivamente rígido. Portanto, é imprescindível uma avaliação pré-operatória cuidadosa, seguida de uma cirurgia meticulosa. Dito isso, a fusão das articulações do médio-pé pode ser muito eficaz no alívio da dor. Como muitas das articulações do médio-pé não se movem muito em um pé normal, a fusão dessas articulações é bem tolerada e, em geral, não causa rigidez perceptível. A cirurgia em si envolve a remoção do que resta da cartilagem nas articulações e a compressão das superfícies ósseas com parafusos. 

O pé traseiro

Existem três articulações no retropé que, embora separadas, atuam em conjunto. Isso significa que, se uma dessas articulações for afetada, as outras ficarão, em certa medida, rígidas, mesmo que não sejam afetadas pelo processo da doença. A artrite reumatoide tende a afetar essas três articulações em estágios avançados da doença, mas quando isso ocorre, pode ser incapacitante e levar a deformidades graves. O principal tratamento cirúrgico para essas articulações é a artrodese. Tradicionalmente, no passado, a artrodese das três articulações (subtalar, talonavicular e calcaneocuboide) era a prática comum. Essa é a chamada artrodese tripla e continua sendo uma maneira altamente eficaz de lidar com a dor nessas articulações. Infelizmente, ela leva a uma rigidez profunda do pé. Somente recentemente, cirurgiões ortopédicos especializados em pé e tornozelo têm defendido a artrodese apenas da(s) articulação(ões) afetada(s). Em particular, a artrodese isolada das articulações talonavicular e subtalar são excelentes alternativas à artrodese tripla em casos apropriados. Embora a fusão da articulação talonavicular cause rigidez significativa nas outras duas articulações, a cirurgia é mais curta e as articulações normais não são sacrificadas desnecessariamente. No entanto, se as três articulações forem operadas e uma delas não se fundir, a operação será um fracasso. Se a articulação que não se fundir não precisasse ser operada, o dano causado será considerável.

Embora o período de imobilização com gesso após a artrodese do retropé seja normalmente de três meses, os resultados finais podem ser especialmente satisfatórios, não apenas em termos de alívio da dor, mas também de correção da deformidade. Este tipo de cirurgia é bastante complexo, por isso é aconselhável discutir o procedimento detalhadamente com o seu cirurgião e perguntar sobre o seu nível de experiência na realização deste tipo de cirurgia.

O tornozelo

Assim como todas as outras articulações do pé, a articulação do tornozelo pode ser fonte de muita dor e sofrimento para o paciente com artrite reumatoide. O tornozelo é menos propenso a deformações do que as articulações do retropé quando afetado pela artrite reumatoide, mas quando ocorre uma deformidade, ela pode ser grave. Palmilhas têm um papel limitado no tratamento do tornozelo reumatoide e, na prática, qualquer dispositivo mecânico que possa ajudar precisa ser posicionado acima do tornozelo. Esses dispositivos raramente cabem dentro dos sapatos e, portanto, geralmente assumem a forma de uma órtese bastante volumosa. Houve grandes avanços no design dessas órteses e nos materiais utilizados nos últimos anos e, para alguns pacientes, o uso de órteses é bastante satisfatório.

Às vezes, uma inflamação na articulação do tornozelo pode ser tratada com uma cirurgia minimamente invasiva (artroscopia). Este procedimento consiste em lavar a articulação e remover o tecido inflamado que a reveste. Infelizmente, na maioria dos casos, esse tipo de cirurgia não é suficiente para tratar a maioria dos tornozelos afetados por artrite reumatoide. Nesses casos, é necessário considerar a artrodese ou a substituição da articulação.

Uma artrodese do tornozelo bem-sucedida pode proporcionar um excelente alívio da dor, mas também leva a uma rigidez significativa. Se outras articulações estiverem envolvidas, a rigidez pode ser bastante pronunciada. Apesar disso, a artrodese do tornozelo continua sendo uma opção confiável para a maioria dos casos de artrite grave no tornozelo. A artroplastia do tornozelo está se consolidando como uma alternativa, mas não há dúvida de que não é tão eficaz ou duradoura quanto as artroplastias de quadril ou joelho. A experiência inicial com artroplastias de tornozelo foi realmente muito decepcionante, mas houve grandes melhorias no design e agora existem vários modelos disponíveis comercialmente. Alguns cirurgiões relatam excelentes resultados e, sem dúvida, quando uma artroplastia de tornozelo bem-sucedida mantém uma boa mobilidade, os pacientes ficam muito satisfeitos com a cirurgia. O problema com a artroplastia do tornozelo, assim como com a artroplastia do dedão do pé, é que, se ela falhar e precisar ser removida, o salvamento pode ser muito difícil. 

Resumo

A cirurgia tem muito a oferecer ao paciente com artrite reumatoide que apresenta problemas nos pés e tornozelos. Nos últimos 25 anos, houve um aumento exponencial do interesse pela cirurgia de pé e tornozelo, e atualmente existem muitos cirurgiões ortopédicos no Reino Unido especializados nessa área. Consequentemente, novas técnicas estão mais difundidas e são praticadas por um número maior de cirurgiões de pé e tornozelo, proporcionando maior disponibilidade e uma gama mais ampla de opções de tratamento para o paciente com artrite reumatoide.

Atualizado em: 28/06/2022

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