جراحة استبدال الركبة

مقدمة

كان تطور استبدال الركبة أبطأ من استبدال مفصل الورك. في حين أن النتائج السريرية لاستبدال مفصل الورك بالكامل كانت مرضية منذ أوائل الستينيات، فمن العدل أن نقول إن استبدال الركبة بالكامل لم يصل إلى نفس المستوى من النجاح حتى أواخر السبعينيات وأوائل الثمانينيات.

الركبة هي مفصل معقد ليحل محله. كانت التصميمات الأصلية عبارة عن مفصلات بسيطة، ولكن كان هناك ضغط دوراني على مفصل الركبة، مما أدى إلى ارتخاء المفصلات. أيضًا، في البداية، كانت الأطراف الاصطناعية كبيرة نسبيًا، وكان لا بد من إزالة كمية كبيرة من العظام لإدخالها. كان هذا يمثل موقفًا صعبًا للغاية إذا فشلوا، حيث لم يتبق سوى القليل جدًا من الاستقرار في مفصل الركبة.

إن التصميمات الحديثة تعمل بالفعل على إعادة ظهور البدائل، حيث تتم إزالة كميات صغيرة نسبيًا من العظام مما يؤدي إلى تقليل المشكلات في حالة فشل العملية. أصبحت نتائج استبدال الركبة الآن تقريبًا بنفس جودة استبدال مفصل الورك، ويبدو أن حدوث الارتخاء على المدى الطويل هو في الواقع أقل في الركبة منه في الورك. ومن المتوقع، بالتالي، أن يكون الجيل الحالي من بدائل الركبة في الواقع أطول أمدا من استبدال مفصل الورك. وفقًا للسجل الوطني المشترك، يتم الآن إجراء أكثر من 100000 عملية استبدال للركبة سنويًا في المملكة المتحدة.

ما هي الأسباب الرئيسية لإجراء جراحة استبدال الركبة؟

السبب الرئيسي لإجراء جراحة استبدال الركبة هو الألم الناتج عن التهاب المفاصل الروماتويدي. عادةً ما يحد الألم بشكل كبير من الأنشطة، وخاصة المشي. قد يكون هناك ألم في الليل وألم أثناء الراحة. قد يكون هناك أيضًا تشوه وتيبس وتورم. زيادة التشوه قد تسبب مشكلة ويفضل الجراحون إجراء الجراحة قبل أن يصبح التشوه شديدا. ومع ذلك، يمكن تصحيح غالبية تشوهات الركبة الشديدة بنجاح باستخدام التقنيات الحديثة والمزروعات. إذا كانت الركبة متصلبة بشكل كبير، فيمكن تحسين نطاق الحركة عن طريق استبدال الركبة: نطاق يبلغ حوالي 120 درجة هو الحد الأقصى الذي يمكن توقعه مع الجراحة.

ماذا تنطوي العملية؟

تتضمن العملية بشكل أساسي حلق أطراف العظام: عظم الفخذ (عظم الفخذ)، والساق (عظم الساق)، والرضفة (غطاء الركبة). لا يتم استبدال الرضفة دائمًا، تختلف الآراء بين الجراحين. ثم تتم إعادة طلاء عظم الفخذ والساق بالمعدن. يتم إدخال فاصل بلاستيكي بين المكونين المعدنيين، ويتم ربطه بالمكون الظنبوبي. إذا تم استبدال الرضفة، فسيتم إعادة تغطيتها بالبلاستيك. عادةً ما يتم تثبيت الغرسات على العظام بواسطة الأسمنت الأكريليكي، على الرغم من أن بعض الجراحين يفضلون طرق التثبيت الأخرى، مثل البراغي.

عند قطع أطراف العظم، من المحتمل أن يتم تصحيح أي تشوه لضمان محاذاة مرضية لمفصل الركبة. يجب أن تكون الأربطة والأنسجة الرخوة الأخرى متوازنة بعناية ومشدودة بشكل صحيح. إذا كانت فضفاضة جدًا، فسيكون المفصل غير مستقر، وإذا كانت ضيقة جدًا، فستكون هناك حركة مقيدة.

يتم عادةً إصلاح الجرح الجراحي في ثلاث طبقات: الكبسولة أو غطاء المفصل، والطبقة الدهنية الموجودة تحت الجلد، والجلد نفسه. بدلاً من الغرز التقليدية المتقطعة (الغرز)، يتم إغلاق الجلد عادةً بخياطة توضع مباشرة تحت الجلد لأن هذه الطريقة تعطي ندبة تجميلية أكثر. ومع ذلك، يقوم بعض الجراحين بإغلاق الجلد بمشابك معدنية، والتي يجب إزالتها عند شفاء الجرح.

استعادة

في بعض الأحيان قد يتم وضع أنبوب تصريف داخل الركبة لمدة 24 ساعة الأولى بحيث في حالة حدوث نزيف، يتم امتصاص الدم من الركبة ولا يسبب الألم والتورم. ومع ذلك، لم يعد العديد من الجراحين يستخدمون المصرف. ومن غير المعتاد الحاجة إلى نقل الدم بعد الجراحة في العصر الحديث.

هناك عدد من الطرق لتخفيف الألم بشكل فعال. يتم إعطاء الأدوية القوية المسكنة للألم بشكل منتظم عن طريق الأقراص أو الحقن. يتم الآن إجراء معظم عمليات استبدال الركبة باستخدام التخدير النخاعي، والذي يتضمن قيام طبيب التخدير بحقن إبرة شوكي في منطقة أسفل الظهر وحقن مادة تعمل على تخدير الساقين من الخصر إلى الأسفل. يظل العديد من المرضى مستيقظين أثناء الجراحة، لكن بعضهم يخضع للتخدير، والبعض الآخر يخضع للتخدير العام، وفي هذه الحالة يكونون نائمين.

يمكن وضع سترة التبريد أو سترة الثلج حول الركبة لتقليل الألم والتورم، وقد تكون الأدوية المضادة للالتهابات مفيدة في فترة ما بعد العملية الجراحية، وغالبًا ما يتم تعبئة المرضى الآن في يوم الجراحة. يتم فحص مستوى الهيموجلوبين عادة بعد 24-72 ساعة. انخفضت مدة الإقامة في المستشفى تدريجياً على مر السنين، ومن المتوقع الخروج من المستشفى بعد يومين إلى أربعة أيام.

عادة ما يتم إجراء الأشعة السينية بعد الجراحة. من الصعب وضع قواعد فيما يتعلق بالتعبئة، لأن كل مريض يختلف عن الآخر، ولكن غالبية المرضى سيكونون لائقين بدرجة كافية للخروج من المنزل بعد 2-4 أيام من العملية، وفي ذلك الوقت سيكونون قادرين على المشي بدعم وقادرون على التفاوض سلالم. بعد حوالي 6 أسابيع سيعود معظم المرضى إلى الأنشطة اليومية العادية بما في ذلك القيادة (أقل من القيادة إذا كانت الركبة اليسرى والسيارة الأوتوماتيكية) على الرغم من أن الأمر قد يستغرق ما يصل إلى 12 شهرًا حتى يتم الشفاء التام. قد تكون الركبة مؤلمة ومؤلمة ودافئة ومتهيجة لعدة أشهر. تستغرق الندبة وقتا طويلا لتستقر لأن الجزء الأمامي من الركبة ضعيف إلى حد ما. يكون الركوع مؤلمًا جدًا في البداية، وقد يصبح هذا أسهل، لكن القدرة على الركوع تختلف بعد استبدال الركبة.

فهم مخاطر جراحة استبدال الركبة

يحتاج المرضى الآن إلى أن يكونوا قادرين على إعطاء موافقة مستنيرة لإجراء الجراحة، وهذا يعني فهم المشاكل التي قد تحدث. بشكل عام، انخفضت المخاطر الناجمة عن استبدال المفاصل على مدار العشرين عامًا الماضية، لكنها لا تزال موجودة ويمكن أن تؤثر سلبًا على نتائج الجراحة للفرد.

الركبة المعدنية والبلاستيكية لن تكون أبدًا بنفس جودة الركبة الأصلية ونادرا ما تكون خالية من الألم تمامًا. أظهرت دراسة استقصائية أجراها السجل الوطني المشترك، على 10000 مريض بعد مرور أكثر من عام على الجراحة، أن 81.2% من المرضى كانوا راضين، لكن الباقي (واحد من كل خمسة تقريبًا) كانوا يشعرون بخيبة أمل بطريقة ما، ويرجع ذلك أساسًا إلى الألم. في دراسة متعددة الجنسيات، تم سؤال المرضى بعد عام واحد من العملية عما إذا كانوا سيخضعون لعملية جراحية مرة أخرى. وفي أستراليا، قال 25% إنهم لن يفعلوا ذلك، وفي المملكة المتحدة كان الرقم 17% وفي الولايات المتحدة 12%. في نسبة صغيرة من المرضى، يمثل الألم المستمر مشكلة دون سبب واضح، وقد يكون من الصعب السيطرة عليه. تسلط هذه المشكلات الضوء على أهمية مناقشة توقعاتك وإدارتها قبل الجراحة.

في أي عملية جراحية كبرى للأطراف السفلية، هناك دائمًا خطر الإصابة بالجلطات الدموية الوريدية. يحدث هذا عندما تتشكل جلطة في الساق، والتي قد تنتقل في بعض الأحيان، وتنفصل عن الوريد في الساق وتنتهي في الصدر، مما يمنع جزءًا من الدورة الدموية من الوصول إلى الرئة. يمكن اتخاذ تدابير مختلفة لتقليل خطر الإصابة بتجلط الدم، وفي الوقت الحاضر، لا يزال هناك جدل كبير حول الطريقة الأكثر فعالية. توصي إرشادات NICE باستخدام التدابير الكيميائية (أي الدواء) والميكانيكية (مثل الجوارب أو مضخة القدم). التعبئة المبكرة والترطيب الكافي ضروريان أيضًا.

مثلما تعمل الحشوات بشكل فضفاض في الأسنان، يمكن أن تعمل الغرسة والأسمنت في العظام مع مرور الوقت. لا يوجد جهاز ميكانيكي يمكن الاعتماد عليه بنسبة 100%، ولكن كما ذكرنا سابقًا يبدو أن هذا يمثل مشكلة أقل في استبدال الركبة من استبدال مفصل الورك. ما يزيد عن 90% من عمليات استبدال الركبة تبقى ثابتة في العظام لمدة لا تقل عن 10-15 سنة.

المفاصل الصناعية معرضة للإصابة بالعدوى لأنها لا تملك وسائل بيولوجية لمحاربة البكتيريا. يمكن أن تتسبب العدوى في ارتخاء المفصل الاصطناعي عن طريق إتلاف الرابطة بين الزرعة والأسمنت والعظام. عادةً لا يكون من الممكن السيطرة على العدوى باستخدام المضادات الحيوية فقط، وقد يتعين إزالة المفصل الاصطناعي. يمكن إدخال مفصل جديد في وقت لاحق، لكن النتائج أقل موثوقية من الإجراء الأساسي، وهناك حالات استمرار العدوى في ظل هذه الظروف. تعد العدوى السطحية في الجرح نفسه أكثر شيوعًا، وهذا يستجيب عادة للتدابير المحلية. قد تكون هناك حاجة إلى دورة قصيرة من المضادات الحيوية وفقًا لتقدير الطبيب المتخصص، ولكن لا ينبغي عادةً أن يوصي بها الطبيب العام. معظم الجروح الحمراء الملتهبة تستقر مع "الانتظار اليقظ".

الوقاية خير من العلاج. يتم فحص المرضى بحثًا عن جرثومة MRSA قبل دخولهم المستشفى، ويتم إجراء العملية في غرفة العمليات ذات التدفق الصفحي (الهواء النظيف)، ويتم إعطاء المضادات الحيوية في وقت الجراحة، ويحتوي الأسمنت الذي يثبت الغرسة على العظام على مضادات حيوية. كل هذه التدابير يجب أن تقلل من العدوى العميقة إلى مستوى منخفض جدًا.

الرضفة جزء مهم جدًا من مفصل الركبة. إذا كانت محاذاة الركبة غير صحيحة، فقد تكون الرضفة غير مستقرة، وهذا يمكن أن يسبب مشكلة. يعد الخدر بجانب الندبة أمرًا طبيعيًا لأن الأعصاب الموجودة في الجلد تتضرر حتماً بسبب الشق. في بعض الأحيان يمكن تمديد العصب الرئيسي الموجود على الجانب الخارجي للركبة (العصب المأبضي الجانبي) أثناء الجراحة. يميل هذا إلى الحدوث عندما يكون هناك تشوه شديد، ويكون الجزء السفلي من الساق متجهًا نحو الخارج (تشوه أروح) ويمكن أن يؤدي إلى تنميل مؤقت أو دائم وضعف في القدم مع انخفاض القدم. عدم القدرة على رفع القدم عن الأرض، مما يجعل المشي صعباً. نادرًا ما يمكن أن يتضرر الوعاء الدموي الرئيسي في الساق (الشريان المأبضي)، ومن المرجح أن يحدث هذا بشكل خاص إذا كان هناك مرض موجود مسبقًا في الشريان. قد يحدث انسداد مما قد يؤدي إلى قطع الدورة الدموية في الساق. مطلوب جراحة عاجلة لعلاج هذا.

تشمل المخاطر العامة الأخرى للجراحة والتخدير النوبات القلبية والسكتات الدماغية ومضاعفات الصدر. هناك مخاطر أخرى مرتبطة بالتخدير، والتي سيشرحها لك طبيب التخدير.

نقاط مهمة

• يتم الآن إجراء أكثر من 100.000 عملية استبدال للركبة سنويًا في المملكة المتحدة.
• المؤشر الأساسي للجراحة هو الألم الناتج عن التهاب المفاصل.
• يبقى معظم المرضى في المستشفى لمدة 2-4 أيام.
• تستغرق العودة إلى الأنشطة اليومية العادية، بما في ذلك القيادة، حوالي ستة أسابيع.
• يمكن أن يستغرق التعافي الكامل ما يصل إلى 12 شهرًا.
• الركبة المعدنية والبلاستيكية لن تكون بنفس جودة الركبة الأصلية. قد يشعر ما يصل إلى واحد من كل خمسة مرضى بخيبة أمل في بعض النواحي.
• المخاطر الرئيسية هي الألم المتبقي، والتصلب، والجلطات الدموية، والتخفيف، والعدوى، ومشاكل الرضفة وتلف الأعصاب والأوعية الدموية. هذه يجب أن تكون متوازنة مع الفوائد.

قراءة متعمقة:

معلومات الويب الخاصة بـ NHS Choices حول جراحة استبدال الركبة
مقالة NRAS: استبدال الركبة - منظور المريض

تم التحديث: 14/07/2019

المراجعة القادمة: 14/04/2022