جراحة استبدال الركبة
تُجرى حالياً أكثر من 100 ألف عملية استبدال مفصل الركبة سنوياً في المملكة المتحدة. وباعتبارها مفصلاً حاملاً للوزن، تتعرض الركبة لضغط كبير، وقد تؤدي آثار هذا الضغط، بالإضافة إلى التهاب المفاصل الروماتويدي، إلى ضرورة إجراء جراحة استبدال مفصل الركبة.
مقدمة
كان تطور جراحة استبدال مفصل الركبة أبطأ من جراحة استبدال مفصل الورك. فبينما كانت النتائج السريرية لجراحة استبدال مفصل الورك الكلي مرضية منذ أوائل الستينيات، يمكن القول إن جراحة استبدال مفصل الركبة الكلي لم تصل إلى نفس مستوى النجاح إلا في أواخر السبعينيات وأوائل الثمانينيات.
يُعدّ مفصل الركبة من المفاصل المعقدة التي يصعب استبدالها. كانت التصاميم الأصلية تعتمد على مفصلات بسيطة، ولكن نظرًا للإجهاد الدوراني الواقع على مفصل الركبة، فقد تسبب ذلك في ارتخاء هذه المفصلات. كما كانت الأطراف الاصطناعية في البداية كبيرة الحجم نسبيًا، مما استلزم إزالة كمية كبيرة من العظم لإدخالها. وقد شكّل هذا وضعًا بالغ الصعوبة في حال فشلها، نظرًا لقلة الثبات المتبقي في مفصل الركبة.
تُعدّ التصاميم الحديثة في الواقع عمليات استبدال سطحية، حيث تُزال كميات صغيرة نسبيًا من العظم، مما يقلل من احتمالية حدوث مشاكل في حال فشل العملية. وقد أصبحت نتائج استبدال الركبة الآن قريبة جدًا من نتائج استبدال الورك، ويبدو أن نسبة حدوث ارتخاء المفصل على المدى الطويل أقل في الركبة منها في الورك. ولذلك، من المتوقع أن يكون الجيل الحالي من عمليات استبدال الركبة أطول عمرًا من عمليات استبدال الورك. ووفقًا للسجل الوطني للمفاصل، تُجرى حاليًا أكثر من 100,000 عملية استبدال ركبة سنويًا في المملكة المتحدة.
ما هي الأسباب الرئيسية لإجراء جراحة استبدال مفصل الركبة؟
السبب الرئيسي لإجراء جراحة استبدال مفصل الركبة هو الألم الناتج عن التهاب المفاصل الروماتويدي. عادةً ما يُقيّد الألم الأنشطة بشكل كبير، وخاصة المشي. قد يكون هناك ألم ليلي وألم أثناء الراحة. كما قد يُصاحب ذلك تشوه وتيبس وتورم. قد يُسبب تفاقم التشوه مشكلة، ولذلك يُفضل الجراحون إجراء الجراحة قبل أن يصبح التشوه شديدًا. مع ذلك، يُمكن تصحيح غالبية حالات تشوه الركبة الشديدة بنجاح باستخدام التقنيات الحديثة والغرسات. إذا كانت الركبة متيبسة بشكل ملحوظ، يُمكن تحسين نطاق حركتها عن طريق استبدال مفصل الركبة: حيث يُمكن توقع نطاق حركة أقصى يبلغ حوالي 120 درجة بعد الجراحة.
ماذا تتضمن العملية؟
تتضمن العملية أساسًا إزالة أجزاء من نهايات العظام: عظم الفخذ، وعظم الساق، والرضفة. لا تُستبدل الرضفة دائمًا، إذ تختلف آراء الجراحين في هذا الشأن. بعد ذلك، يُعاد تغطية سطح عظم الفخذ وعظم الساق بمعدن. تُوضع فاصلة بلاستيكية بين المكونين المعدنيين، وتُثبّت هذه الفاصلة على مكون عظم الساق. في حال استبدال الرضفة، يُعاد تغطية سطحها بالبلاستيك. عادةً ما تُثبّت الغرسات في العظم باستخدام الأسمنت الأكريلي، مع أن بعض الجراحين يُفضّلون طرق تثبيت أخرى، كالمسامير.
عند قطع طرفي العظم، يُرجّح تصحيح أي تشوه لضمان محاذاة سليمة لمفصل الركبة. يجب موازنة الأربطة والأنسجة الرخوة الأخرى بعناية وضبط شدّها بشكل صحيح. فإذا كانت مرتخية للغاية، يصبح المفصل غير مستقر، وإذا كانت مشدودة للغاية، تُقيّد الحركة.
عادةً ما تُرمم الجروح الجراحية على ثلاث طبقات: كبسولة المفصل أو غطائه، وطبقة الدهون تحت الجلد، والجلد نفسه. وبدلاً من الغرز المتقطعة التقليدية، يُغلق الجلد عادةً بغرزة تقع مباشرةً تحت الجلد، لأن هذه الطريقة تُعطي ندبةً تجميليةً أفضل. مع ذلك، يُغلق بعض الجراحين الجلد بمشابك معدنية، والتي يجب إزالتها بعد التئام الجرح.
استعادة
في بعض الأحيان، قد يتم وضع أنبوب تصريف داخل الركبة خلال الأربع والعشرين ساعة الأولى، بحيث إذا حدث نزيف، يتم سحب الدم من الركبة، مما يمنع الألم والتورم. مع ذلك، لم يعد العديد من الجراحين يستخدمون أنبوب التصريف. ومن النادر في العصر الحديث الحاجة إلى نقل دم بعد الجراحة.
توجد عدة طرق فعالة لتسكين الألم. تُعطى مسكنات الألم القوية بانتظام على شكل أقراص أو حقن. تُجرى معظم عمليات استبدال مفصل الركبة حاليًا باستخدام التخدير النخاعي، حيث يقوم طبيب التخدير بحقن إبرة نخاعية في أسفل الظهر وحقن مادة تُخدر الساقين من الخصر إلى الأسفل. يبقى العديد من المرضى مستيقظين أثناء الجراحة، بينما يُعطى البعض مهدئًا، ويخضع آخرون للتخدير العام، وفي هذه الحالة يكونون نائمين.
يمكن وضع كمادة تبريد أو سترة ثلجية حول الركبة لتخفيف الألم والتورم، وقد تكون الأدوية المضادة للالتهاب مفيدة في فترة ما بعد الجراحة، وغالبًا ما يُسمح للمرضى بالحركة في يوم الجراحة نفسه. يُفحص مستوى الهيموجلوبين عادةً بعد 24-72 ساعة. انخفضت مدة الإقامة في المستشفى تدريجيًا على مر السنين، ويُتوقع خروج المريض من المستشفى بعد يومين إلى أربعة أيام.
عادةً ما تُجرى صورة أشعة سينية بعد الجراحة. يصعب وضع قواعد محددة بشأن الحركة، لأن كل مريض يختلف عن الآخر، ولكن غالبية المرضى يكونون لائقين بما يكفي للخروج من المستشفى بعد يومين إلى أربعة أيام من العملية، حيث يكونون قادرين على المشي بمساعدة وصعود الدرج. بعد حوالي ستة أسابيع، يعود معظم المرضى إلى ممارسة أنشطتهم اليومية بشكل طبيعي، بما في ذلك القيادة (مع تقليل الحاجة للقيادة في حالة الركبة اليسرى والسيارات الأوتوماتيكية)، على الرغم من أن التعافي التام قد يستغرق ما يصل إلى 12 شهرًا. قد تشعر الركبة بألم وحساسية ودفء وتهيج لعدة أشهر. يستغرق التئام الندبة وقتًا طويلاً لأن الجزء الأمامي من الركبة يكون حساسًا نوعًا ما. يكون الركوع مؤلمًا في البداية، وقد يصبح أسهل مع الوقت، ولكن القدرة على الركوع تختلف بعد جراحة استبدال الركبة.
فهم مخاطر جراحة استبدال الركبة
يجب أن يكون المرضى الآن قادرين على إعطاء موافقة مستنيرة على الجراحة، وهذا يعني فهم المشاكل التي قد تحدث. عموماً، انخفضت مخاطر استبدال المفاصل خلال العشرين عاماً الماضية، لكنها لا تزال قائمة ويمكن أن تؤثر سلباً على نتائج الجراحة.
لن يكون استبدال مفصل الركبة المعدني أو البلاستيكي بنفس جودة المفصل الأصلي، ونادرًا ما يكون خاليًا تمامًا من الألم. أظهر استطلاع رأي أجراه السجل الوطني للمفاصل، وشمل 10,000 مريض بعد أكثر من عام من الجراحة، أن 81.2% من المرضى كانوا راضين، بينما شعر الباقون (ما يقارب واحدًا من كل خمسة) بخيبة أمل، ويرجع ذلك أساسًا إلى الألم. في دراسة متعددة الجنسيات، سُئل المرضى بعد عام من العملية عما إذا كانوا سيخضعون لجراحة أخرى. في أستراليا، أجاب 25% بالنفي، وفي المملكة المتحدة 17%، وفي الولايات المتحدة 12%. يعاني عدد قليل من المرضى من ألم مستمر دون سبب واضح، وقد يصعب السيطرة عليه. تُبرز هذه المشكلات أهمية مناقشة توقعات المريض وإدارتها قبل الجراحة.
في أي جراحة كبرى للأطراف السفلية، يوجد دائمًا خطر الإصابة بالانسداد التجلطي الوريدي. يحدث هذا عندما تتشكل جلطة دموية في الساق، وقد تنتقل أحيانًا، منفصلة عن الوريد في الساق، لتصل إلى الصدر، وتسد جزءًا من الدورة الدموية إلى الرئتين. يمكن اتخاذ تدابير مختلفة للحد من خطر التجلط، ولا يزال هناك جدل كبير حول الطريقة الأكثر فعالية. توصي إرشادات المعهد الوطني للتميز في الرعاية الصحية (NICE) بالتدابير الكيميائية (أي الأدوية) والميكانيكية (مثل الجوارب الضاغطة أو مضخة القدم). كما أن الحركة المبكرة والترطيب الكافي ضروريان أيضًا.
كما هو الحال مع حشوات الأسنان التي قد تتفكك، قد يتفكك الزرع والمثبت في العظم مع مرور الوقت. لا يوجد جهاز ميكانيكي موثوق بنسبة 100%، ولكن كما ذكرنا سابقًا، يبدو أن هذه المشكلة أقل شيوعًا في جراحة استبدال الركبة مقارنةً بجراحة استبدال الورك. إذ تبقى أكثر من 90% من عمليات استبدال الركبة ثابتة في العظم لمدة تتراوح بين 10 و15 عامًا على الأقل.
تُعدّ المفاصل الاصطناعية عرضةً للعدوى لافتقارها إلى آليات بيولوجية لمكافحة البكتيريا. قد تُؤدي العدوى إلى ارتخاء المفصل الاصطناعي نتيجةً لتلف الرابطة بين الزرعة والأسمنت والعظم. عادةً ما يكون من غير الممكن السيطرة على العدوى باستخدام المضادات الحيوية فقط، وقد يستدعي الأمر إزالة المفصل الاصطناعي. يُمكن زراعة مفصل جديد لاحقًا، لكن النتائج تكون أقل موثوقيةً من العملية الأولى، مع احتمال استمرار العدوى في هذه الحالة. تُعدّ العدوى السطحية في الجرح نفسه أكثر شيوعًا، وعادةً ما تستجيب للعلاجات الموضعية. قد يتطلب الأمر دورة قصيرة من المضادات الحيوية وفقًا لتقدير الطبيب المختص، ولكن لا يُنصح بها عادةً من قِبل الطبيب العام. تلتئم معظم الجروح الحمراء الملتهبة بالمراقبة الدقيقة.
الوقاية خير من العلاج. يخضع المرضى لفحص بكتيريا المكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين قبل دخولهم المستشفى، وتُجرى العملية في غرفة عمليات ذات تدفق هوائي صفائحي (هواء نظيف)، وتُعطى المضادات الحيوية أثناء الجراحة، كما يحتوي الإسمنت المستخدم لتثبيت الزرعة في العظم على مضادات حيوية. من شأن هذه الإجراءات مجتمعةً أن تُقلل من خطر العدوى العميقة إلى أدنى حد.
تُعدّ الرضفة جزءًا بالغ الأهمية في مفصل الركبة. فإذا كان وضع الركبة غير صحيح، فقد تصبح الرضفة غير مستقرة، مما قد يُسبب مشكلة. يُعدّ الشعور بالخدر بجانب الندبة أمرًا طبيعيًا، إذ تتضرر الأعصاب الموجودة في الجلد حتمًا نتيجةً للشق الجراحي. في بعض الأحيان، قد يتعرض العصب الرئيسي على الجانب الخارجي للركبة (العصب المأبضي الوحشي) للتمدد أثناء الجراحة. ويحدث هذا غالبًا عند وجود تشوه شديد، حيث يكون الجزء السفلي من الساق متجهًا للخارج (تشوه القدم الفحجاء)، مما قد يؤدي إلى خدر وضعف مؤقت أو دائم في القدم مع تدلي القدم. لا يستطيع المصاب رفع قدمه عن الأرض، مما يُصعّب عليه المشي. نادرًا ما يتضرر الوعاء الدموي الرئيسي في الساق (الشريان المأبضي)، ويزداد احتمال حدوث ذلك في حال وجود مرض سابق في الشريان. قد يحدث انسداد يُؤدي إلى انقطاع الدورة الدموية عن الساق، مما يستدعي إجراء جراحة عاجلة لعلاج هذه الحالة.
تشمل المخاطر العامة الأخرى للجراحة والتخدير النوبات القلبية والسكتات الدماغية ومضاعفات الصدر. وهناك مخاطر أخرى مرتبطة بالتخدير، سيشرحها لك طبيب التخدير.
نقاط مهمة
- يتم إجراء أكثر من 100 ألف عملية استبدال مفصل الركبة سنوياً في المملكة المتحدة.
- المؤشر الرئيسي للجراحة هو الألم الناتج عن التهاب المفاصل.
- يقضي معظم المرضى فترة تتراوح بين يومين وأربعة أيام في المستشفى.
- يستغرق العودة إلى الأنشطة اليومية العادية، بما في ذلك القيادة، حوالي ستة أسابيع.
- قد يستغرق التعافي التام ما يصل إلى 12 شهرًا.
- لن يكون مفصل الركبة المصنوع من المعدن والبلاستيك بجودة المفصل الأصلي. وقد يشعر ما يصل إلى واحد من كل خمسة مرضى بخيبة أمل في بعض الجوانب.
- تتمثل المخاطر الرئيسية في الألم المتبقي، والتيبس، والجلطات الدموية، وارتخاء المفصل، والعدوى، ومشاكل الرضفة، وتلف الأعصاب والأوعية الدموية. ويجب موازنة هذه المخاطر مع الفوائد.
للمزيد من المعلومات:
معلومات من موقع NHS Choices الإلكتروني حول جراحة استبدال مفصل الركبة،
ومقال من NRAS بعنوان: استبدال مفصل الركبة - وجهة نظر المريض
تاريخ التحديث: 14/07/2019