ما هو سبب التهاب المفاصل الروماتويدي؟ عوامل غير وراثية
تشير التقديرات إلى أن العوامل الوراثية تحدد ما بين 50 و60% من خطر الإصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي. وكون هذه النسبة لا تصل إلى 100%، فهذا يعني أن هناك عوامل أخرى غير وراثية أو "بيئية" تلعب دورًا أيضًا.
مقدمة
نادراً ما يكون من الممكن تحديد سبب إصابة شخص معين بالتهاب المفاصل الروماتويدي (RA)، ولكن بشكل عام، بدأت أجزاء الأحجية تتجمع.
من الواضح أن التهاب المفاصل الروماتويدي يميل إلى الانتشار في العائلات. فإذا كان أحد أفراد العائلة مصابًا به، يزداد خطر الإصابة به من ثلاثة إلى تسعة أضعاف. وإذا كان أحد التوأمين المتطابقين مصابًا به، فإن احتمال إصابة الآخر به يبلغ 15%. وهذا أعلى بكثير من خطر الإصابة في عموم السكان، والذي يبلغ حوالي 0.8%. ولأن التوائم المتطابقة تحمل جينات متطابقة، فإن هذه الدرجة العالية من التوافق تشير إلى مساهمة جينية كبيرة في الإصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي. وقد أشارت الدراسات التي أُجريت على التوائم إلى أن العوامل الوراثية تحدد ما بين 50% و60% من خطر الإصابة به. وحقيقة أن التوافق لا يصل إلى 100% تعني أن عوامل أخرى غير وراثية أو "بيئية" تلعب دورًا أيضًا. ونحن نستخدم مصطلح "بيئية" هنا بمعناه الأوسع من المصطلح الشائع في اللغة الدارجة. إننا نشير إلى البيئة التي تؤثر فيها الجينات، وبالتالي قد ندرج، على سبيل المثال، الإجهاد النفسي والأمراض الطبية الأخرى والعوامل الموجودة في البيئة الخارجية مثل التلوث.
لا يوجد جين واحد مسؤول عن التهاب المفاصل الروماتويدي. شهدت السنوات العشر الماضية تقدماً كبيراً في فهم العوامل الوراثية التي تزيد من احتمالية الإصابة به. وقد تحقق الكثير من هذا التقدم من خلال مسح الجينوم الكامل في مجموعات كبيرة من المصابين. تم تحديد أكثر من 100 جين حتى الآن، ويجري العمل حالياً على تحديد وظائف هذه الجينات بدقة وكيفية تفاعلها مع بعضها البعض ومع العوامل البيئية. وبالمثل، لا يوجد عامل بيئي واحد كافٍ بحد ذاته للتسبب في التهاب المفاصل الروماتويدي. يمكننا تشبيه التهاب المفاصل الروماتويدي بالنبات. فهو يحتاج أولاً إلى التربة لينمو فيها، والتربة تُمثل العوامل الوراثية. ثم هناك البذور التي يجب غرسها في التربة، والبذور تُمثل عوامل الخطر غير الوراثية. فكلما كانت التربة أغنى (أي كلما زاد عدد الجينات المرتبطة بالتهاب المفاصل الروماتويدي لدى الشخص)، قلّت كمية البذور اللازمة لنمو النبات. لذا، ففي العائلات التي تضم عدة حالات من التهاب المفاصل الروماتويدي، يُرجح وجود العديد من الجينات المرتبطة بهذا المرض، وبالتالي تلعب العوامل البيئية دورًا أقل في تحفيز الإصابة به مقارنةً بالحالات "العرضية". كذلك، ولأن العوامل الوراثية موجودة منذ الولادة، بينما تُكتسب العوامل البيئية على مدار الحياة، فإن الأشخاص الذين يُصابون بالتهاب المفاصل الروماتويدي في سن مبكرة يكونون أكثر عرضةً لامتلاك عدد كبير من عوامل الخطر الوراثية مقارنةً بمن يُصابون به في سن متأخرة.
مسار التهاب المفاصل الروماتويدي
يمر التهاب المفاصل الروماتويدي بعدة مراحل خلال تطوره. أولًا، هناك عوامل الخطر الوراثية، والتي تُعرف بجينات الاستعداد. ثانيًا، هناك عوامل الخطر البيئية. هذه العوامل وحدها هي التي تُعتبر مُساهمة فعليًا في الإصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي. في المرحلة التالية، قد تحدث تشوهات مختلفة في أجزاء مُتعددة من الجسم، مثل الغشاء الزلالي والأمعاء والعقد اللمفاوية. يتعافى العديد من الأشخاص الذين يُصابون بالتهاب المفاصل، على سبيل المثال، بعد عدوى فيروسية، في غضون أسابيع قليلة. بينما يستمر التهاب المفاصل لدى آخرين ويتطور إلى التهاب المفاصل الروماتويدي. قبل ظهور الأعراض السريرية لالتهاب المفاصل الروماتويدي، غالبًا ما تكون هناك فترة من الأعراض المرتبطة بالتهاب المفاصل. بعد ظهور الأعراض السريرية، تأتي المرحلة المزمنة. في هذه المرحلة، قد تُؤثر العوامل الوراثية أو البيئية (بما في ذلك العلاج) على شدة المرض. من المهم جدًا تحديد المرحلة التي يلعب فيها أي جين أو عامل بيئي دورًا. عندها فقط يُمكننا معرفة النتيجة المُحتملة لإزالة هذا العامل أو تعديله. على سبيل المثال، لو كان تناول الخوخ عامل خطر للإصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي (وهو ليس كذلك على حد علمنا!)، ولكنه لا يؤثر على شدة المرض بعد الإصابة به، لما كان هناك جدوى من نصح المصابين بالتهاب المفاصل الروماتويدي بالتوقف عن تناول الخوخ. مع ذلك، قد يكون من المفيد نصح الشخص غير المصاب من التوأم المتطابق بالتوقف عن تناول الخوخ في محاولة للوقاية من الإصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي.
للكشف عن عوامل الخطر المؤدية إلى الإصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي، نحتاج إلى دراسة المرضى في أقرب وقت ممكن من ظهور الأعراض. وإذا واصلنا دراسة هؤلاء المرضى مع تحسن حالتهم أو تفاقمها، فسنتمكن من التعرف على التأثيرات الوراثية والبيئية على مسار المرض.
أدلة من التاريخ والجغرافيا
تُقدّم دراسة تاريخ وجغرافيا التهاب المفاصل الروماتويدي بعض الأدلة المثيرة للاهتمام فيما يتعلق بأسباب المرض. ففي أوروبا، لا توجد أوصاف محددة لالتهاب المفاصل الروماتويدي قبل عام 1800. ومن المثير للدهشة أن التشوهات النموذجية في اليد، والتي غالبًا ما تظهر بعد سنوات عديدة من المرض، خاصةً إذا لم يُعالج، لا تظهر في الأدبيات الطبية أو العامة، أو اللوحات، أو البقايا العظمية. وهذا يُشير إلى أن التهاب المفاصل الروماتويدي قد يكون "مرضًا حديثًا". في المقابل، في أمريكا الشمالية، عُثر على هياكل عظمية يعود تاريخها إلى آلاف السنين تُظهر أدلة على الإصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي. وحتى يومنا هذا، تُسجّل أعلى نسبة إصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي بين السكان الأصليين لأمريكا. وهذا يُشير إلى أن التهاب المفاصل الروماتويدي ربما نشأ في "العالم الجديد" وانتقل إلى "العالم القديم". أول ما يتبادر إلى الذهن هو العدوى. ومع ذلك، يجب ألا ننسى أن مواد أخرى مثل التبغ والبطاطا نُقلت أيضًا من العالم الجديد إلى العالم القديم.
لا ينتشر التهاب المفاصل الروماتويدي بنفس المعدل في جميع أنحاء العالم. فهو نادر في المناطق الأقل نموًا والريفية. وقد فشلت دراسة واسعة النطاق في نيجيريا في العثور على أي حالة. كما أنه نادر في المناطق الريفية في الصين وإندونيسيا. وقد وجدت دراستان مثيرتان للاهتمام من جنوب إفريقيا انخفاضًا في معدل الإصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي بين أفراد إحدى القبائل الأفريقية في منطقة ريفية، ومعدلات مماثلة لتلك الموجودة لدى الأوروبيين بين أفراد القبيلة نفسها الذين انتقلوا للعيش في المدينة. وقد أدى ذلك إلى نظرية مفادها أن التهاب المفاصل الروماتويدي قد يكون مرتبطًا بنمط الحياة الصناعي. إلا أن النمط نفسه لم يُلاحظ بين الصينيين. فقد وُجدت معدلات منخفضة للإصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي في هونغ كونغ، وهي مجتمع صناعي متقدم. ربما يكون الأفارقة قد غيّروا نظامهم الغذائي عند انتقالهم إلى المدينة، بينما لم يفعل الصينيون ذلك.
عوامل الخطر البيئية لتطور التهاب المفاصل الروماتويدي
1. العوامل الهرمونية
يُعدّ التهاب المفاصل الروماتويدي أكثر شيوعًا بين النساء منه بين الرجال في جميع أنحاء العالم. يشير هذا إلى أن العوامل الهرمونية قد تلعب دورًا في تطور المرض. على الرغم من أن الدراسات الحديثة لم تُظهر أن الحمل والولادة (أي عدد الأطفال الذين أنجبتهم المرأة أحياءً) يحميان النساء من الإصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي، إلا أن النساء اللواتي أنجبن طفلين أو أكثر كنّ أكثر عرضة للإصابة به بمقدار 2.8 مرة مقارنةً بالنساء اللواتي لم ينجبن. بعد ظهور الأعراض، عادةً ما يدخل التهاب المفاصل الروماتويدي في حالة هدوء أثناء الحمل، ومن النادر جدًا أن يبدأ المرض أثناء الحمل. يكون تطور نشاط المرض لدى النساء المصابات بالتهاب المفاصل الروماتويدي واللواتي يحملن بعد ظهور الأعراض أقل من تطوره لدى غير الحوامل، ولكن هذا ينطبق بشكل رئيسي على النساء اللواتي تكون نتائج فحوصات الأجسام المضادة الذاتية لديهن سلبية (أي سلبية في فحوصات الدم للأجسام المضادة الذاتية المرتبطة بالتهاب المفاصل الروماتويدي).
ربما لعبت حبوب منع الحمل الفموية دورًا رئيسيًا في الحد من انتشار التهاب المفاصل الروماتويدي لدى الشابات في العالم المتقدم خلال الخمسين عامًا الماضية. يبلغ معدل الإصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي لدى النساء اللواتي تناولن حبوب منع الحمل نصف معدل الإصابة لدى النساء اللواتي لم يتناولنها قط. ولا يزال من غير الواضح ما إذا كانت هذه الحماية ستستمر مدى الحياة. من المحتمل أن يكون ظهور التهاب المفاصل الروماتويدي قد تأخر ببساطة إلى ما بعد انقطاع الطمث. وتواجه النساء بعد انقطاع الطمث خطرًا مضاعفًا للإصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي السلبي للأجسام المضادة الذاتية، ولكن ليس التهاب المفاصل الروماتويدي الإيجابي للأجسام المضادة الذاتية، مقارنةً بالنساء قبل انقطاع الطمث. ولا يوجد حتى الآن أي دليل على أن العلاج بالهرمونات البديلة له أي تأثير على تطور التهاب المفاصل الروماتويدي، أو أن حبوب منع الحمل لها أي تأثير على مسار المرض لدى النساء المصابات به بالفعل.
2. حالات طبية أخرى
لطالما ساد اعتقاد واسع بأن التهاب المفاصل الروماتويدي ينتج على الأرجح عن عدوى. وقد كرّس العديد من الباحثين حياتهم لمحاولة تحديد هذا العامل المسبب، دون جدوى. ويبدو جلياً الآن أنه لا يوجد جرثوم واحد يسبب جميع حالات التهاب المفاصل الروماتويدي. ومع ذلك، في نسبة كبيرة من الحالات، يبدأ التهاب المفاصل الروماتويدي في غضون أسابيع قليلة من الإصابة بعدوى ما. لا يكمن السبب في استمرار العدوى، بل في عدم توقف الاستجابة المناعية لها كما ينبغي. ويُعد التهاب المفاصل الروماتويدي نتيجةً لهذه الاستجابة المناعية. وفي حالات نادرة، قد يكون التطعيم (الذي يحاكي، بطريقة مضبوطة، تطور العدوى) عاملاً محفزاً لالتهاب المفاصل الروماتويدي لدى بعض الأشخاص. ومع ذلك، من المرجح أن هؤلاء الأشخاص كانوا سيصابون بالتهاب المفاصل الروماتويدي لو أصيبوا بالعدوى الطبيعية التي كان التطعيم يحميهم منها. وفيما يتعلق بالحالات الطبية الأخرى، هناك بعض الأدلة التي تشير إلى احتمال وجود ارتباط بين داء السكري والتهاب المفاصل الروماتويدي. ويُعتقد أن الأديبوكينات، وهي نوع من السيتوكينات، تلعب دوراً في كل من داء السكري والتهاب المفاصل الروماتويدي.
يُعد التهاب المفاصل الروماتويدي أكثر شيوعًا لدى الأشخاص الذين يعانون بالفعل من مرض مناعي ذاتي آخر، ربما بسبب الخلفية الجينية المشتركة.
3. عوامل الخطر الشخصية للإصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي
تمّت دراسة عدد من عوامل نمط الحياة لفهم أفضل للعوامل التي قد ترتبط بالإصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي. وحتى الآن، لا تزال معظم النتائج غير حاسمة، إذ ترتبط بعض عوامل نمط الحياة بالإصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي لدى الرجال دون النساء، والعكس صحيح. يُعدّ التدخين عامل الخطر الأكثر ثباتًا للإصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي، حيث يرتفع خطر الإصابة به بشكل ملحوظ لدى المدخنين، ويرتبط التدخين بوجود الأجسام المضادة الذاتية. كما لوحظ وجود علاقة بين عدد سنوات التدخين (عدد علب السجائر المدخنة يوميًا مضروبًا في عدد سنوات التدخين) وخطر الإصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي، حيث يزداد الخطر بنسبة 26% لكل 10 سنوات تدخين لدى الرجال. مع ذلك، فإن هذه العلاقة أقل وضوحًا لدى النساء.
هناك بعض الأدلة التي تشير إلى أن التدخين يؤثر على مسار التهاب المفاصل الروماتويدي. يبدو أن للتدخين آثارًا إيجابية على شدة الألم وحساسية المفاصل التي يعاني منها مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي، وقد يكون هذا سبب صعوبة إقلاعهم عن التدخين. مع ذلك، فإن مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي الذين يستمرون في التدخين أكثر عرضة للإصابة بما يُسمى بالمرض خارج المفصل (أي الذي يحدث خارج المفاصل)، مثل العُقيدات، أو إصابة الرئة، أو التهاب الأوعية الدموية. هناك بعض الأدلة التي تشير إلى أن استهلاك الكحول قد يساعد في الوقاية من الإصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي، لكن النتائج أقل حسمًا من نتائج التدخين. نظرًا لأن الأشخاص الذين يعانون من السمنة لديهم مستويات مرتفعة من بعض الهرمونات، مثل اللبتين، الذي يزيد أيضًا من السيتوكينات الالتهابية، يُعتقد أن السمنة مرتبطة بالإصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي. وقد وجدت بعض الدراسات بالفعل ارتباطًا إيجابيًا بين ارتفاع مؤشر كتلة الجسم (BMI) وخطر الإصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي، بينما وجدت دراسات أخرى هذا الارتباط فقط لدى المصابين بالتهاب المفاصل الروماتويدي السلبي المصل.
عند النظر إلى الوضع الاجتماعي والاقتصادي، الذي يشمل عوامل مثل الدخل والتعليم والمهنة، توجد بعض الأدلة على أن الأشخاص ذوي الخلفيات الاجتماعية والاقتصادية المتدنية أكثر عرضة للإصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي. ومع ذلك، فإن الوضع الاجتماعي والاقتصادي مفهوم واسع، وقد تفسر عوامل أخرى هذا الارتباط جزئيًا (مثل مؤشر كتلة الجسم والتدخين).
تشير بعض الأدلة إلى أن بعض مكونات النظام الغذائي قد تزيد من خطر الإصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي لدى الأفراد المعرضين للإصابة. ويبدو أن الأنظمة الغذائية الغنية باللحوم الحمراء والفقيرة بفيتامين ج ومكونات أخرى موجودة في الفواكه والخضراوات ذات الألوان الزاهية تزيد من خطر الإصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي. في المقابل، يبدو أن ما يُسمى بالنظام الغذائي المتوسطي يوفر حماية نسبية.
خاتمة
في الأشخاص الذين لديهم العديد من عوامل الخطر الوراثية لالتهاب المفاصل الروماتويدي، قد يؤدي التعرض لعامل خطر بيئي واحد إلى الإصابة بالمرض. ومع ذلك، في غالبية الأشخاص، من المحتمل أن تعمل هذه العوامل (وغيرها التي لم يتم تحديدها بعد) بشكل تراكمي، مما يقلل تدريجياً من عتبة الإصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي.
تاريخ التحديث: 28/04/2019