Chirurgie des Fußes und Sprunggelenks

Rheumatoide Arthritis ist eine Krankheit, von der 1-2 % der Bevölkerung betroffen sind. Bei etwa 15 % der Patienten treten als erstes Symptom Schmerzen und/oder Schwellungen an den Füßen auf. Entgegen der landläufigen Meinung äußert sich die Krankheit häufiger zunächst in Form von Fußproblemen als in Form von Handproblemen.

Rheumatoide Arthritis kommt bei Frauen viel häufiger vor als bei Männern, und obwohl sie sich in jedem Alter entwickeln kann, tritt sie am häufigsten im Alter zwischen 40 und 60 Jahren auf. Das bedeutet, dass manche Patienten mit rheumatoider Arthritis weit über die Hälfte ihres Lebens an der Krankheit leiden. Im Verlauf der Erkrankung entwickeln bis zu 90 % der Patienten Fußprobleme. Dies hat erhebliche Auswirkungen auf die Mobilität und sogar auf so alltägliche Dinge wie die Suche nach einem bequemen Paar Schuhe. Die Hauptprobleme bei rheumatoider Arthritis im Fuß sind: Schmerzen, Schwellungen und Deformationen. Es bedarf nicht großer Schmerzen, Schwellungen oder Deformationen, um das Tragen eines Schuhs überhaupt unmöglich zu machen. Leider fühlen sich „rheumatische Füße“ außerhalb von Schuhen oft noch unangenehmer als in Schuhen.

Wann immer ein Patient ein Fußproblem hat, unabhängig davon, ob dieses mit rheumatoider Arthritis zusammenhängt oder nicht, gibt es realistisch gesehen nur fünf Möglichkeiten, das Problem in den Griff zu bekommen.

Diese sind:

• Ignoriere es
• Schuhwerk modifizieren
• Medikamente (Tabletten und/oder Injektionen)
• Physiotherapie und
• Operation

Die meisten Patienten mit rheumatoider Arthritis haben mehrere Gelenke, die schmerzen, und sind in der Regel sehr stoisch, was ihren Zustand angeht. Die Hauptstütze des Managements bleibt die Medizin. Es gibt viele Medikamente, die einen dramatischen Einfluss auf die Lebensqualität von Patienten haben können. Diese Medikamente sollen Entzündungen unterdrücken und dadurch Schmerzen lindern. Der Entzündungsprozess kann jedoch nicht vollständig gestoppt werden, und wenn der Krankheitsprozess aggressiv verläuft, kommt es häufig zu Gelenkschäden. Dies führt zu einer anderen Art von Schmerzen, die mit einer Schädigung der Gelenke zusammenhängen. Dabei handelt es sich um sogenannte mechanische Schmerzen. Es überrascht nicht, dass die tragenden Gelenke der unteren Extremität besonders anfällig für mechanische Schmerzen sind, und wenn sie betroffen sind, kann dies erhebliche Auswirkungen auf die Beweglichkeit haben. Schäden an Gliedmaßengelenken sind ebenfalls schwächend, beeinträchtigen jedoch nur selten die Beweglichkeit, es sei denn natürlich, Krücken usw. werden verwendet.

Während Knie- und Hüftgelenke als „Routineoperation“ ersetzt werden können, ist es nicht möglich, alle Gelenke des Fußes zu ersetzen. Wenn der Fuß und/oder das Sprunggelenk von rheumatoider Arthritis betroffen sind, sind in der Regel beide Füße und mehrere Gelenke betroffen. Einschließlich des Sprunggelenks verfügt ein Fuß über 33 Gelenke, von denen sich nur zwei für einen Gelenkersatz eignen: das Sprunggelenk und das Großzehengelenk. Das bedeutet, dass es viele Gelenke gibt, die Schmerzen verursachen können und nicht für einen Ersatz geeignet sind. Im Rück- und Mittelfußbereich ist die Gelenkversteifung, also die dauerhafte Verbindung der beiden Knochen auf beiden Seiten des Gelenks, das Herzstück der orthopädisch-chirurgischen Behandlung. Leider gibt es keinen Knochenkleber und daher muss für eine solide Fusion das Gelenk mit Schrauben, Platten oder Klammern festgehalten werden. Anschließend müssen die beiden Knochen wie zwei Hälften eines gebrochenen Knochens zusammengefügt werden, was etwa drei Monate dauert. Bei vielen RA-Patienten sind die Knochen aufgrund einer Kombination aus Medikamenten (z. B. Steroiden) und relativer Nichtanwendung relativ weich. All diese Faktoren führen dazu, dass der Fuß drei Monate lang in einem Gips ruhiggestellt werden muss und der Patient möglicherweise nicht belastet werden muss. Wenn bei rheumatoider Arthritis eine erhebliche Beteiligung der oberen Gliedmaßen vorliegt, kann die Verwendung von Krücken nahezu unmöglich sein. Manchmal ist für drei Monate ein Rollstuhl oder die Verwendung eines Knierollers, z. B. StrideOn, . Wenn das Haus eines Patienten nicht rollstuhlgerecht ist, muss er möglicherweise für die Dauer der Immobilisierung im Gips im Krankenhaus behandelt werden. Nach jeder Fußoperation dauert es mindestens sechs Monate, bis die Funktion wiederhergestellt ist. Werden beide Füße nacheinander operiert, dauert es etwa ein Jahr, bis die Operation überstanden ist. Aus dem oben Gesagten sollte klar sein, dass eine Fußoperation nicht leichtfertig in Angriff genommen werden sollte.

Aus Gründen, die nicht leicht zu erklären sind, wurde die Fußchirurgie in der Vergangenheit von orthopädischen Chirurgen, insbesondere im Vereinigten Königreich, vernachlässigt. Allerdings hat sich die Fuß- und Sprunggelenkchirurgie in den letzten 40 Jahren enorm weiterentwickelt, wobei die wichtigsten Entwicklungen aus Amerika und Frankreich kamen. Was kann nun operativ am betroffenen Fuß und Sprunggelenk getan werden? Die Antwort ist eigentlich ziemlich viel, aber sie muss sorgfältig überlegt und sorgfältig ausgeführt werden. Wenn ein Gelenk in einer falschen Position verschmolzen ist, kann dies verheerende Auswirkungen auf den Fuß haben.

Der Fuß kann in drei Hauptteile unterteilt werden: den Vorfuß, den Mittelfuß und den Hinterfuß, also den Vorderteil, den Mittelteil und den Hinterfuß. Am besten ist es, diese Fußpartien einzeln zu betrachten.

Der Vorfuß

Wenn rheumatoide Arthritis den Vorfuß betrifft, besteht das übliche Problem in einer Abweichung des großen Zehs, verbunden mit einer Luxation der kleinen Zehen, so dass das Gewicht auf den Knöcheln lastet. Das bedeutet, dass der Vorfuß breit ist und die Belastung äußerst schmerzhaft sein kann. Wenn das Tragen von Turnschuhen, weich gepolsterten Schuhen oder Maßschuhen immer noch sehr schmerzhaft ist; Dann sollte ernsthaft über eine chirurgische Korrektur nachgedacht werden.

Herkömmlicherweise kann die Entfernung der Mittelfußköpfchen (die knöchernen Vorsprünge im Fußballen) und die Fusion des großen Zehs die Lebensqualität eines betroffenen Patienten verändern. Es versteht sich von selbst, dass diese Operation sorgfältig durchgeführt werden muss, wenn sie Aussicht auf Erfolg hat. Obwohl dadurch der große Zeh steif und die anderen Zehen schlaff bleiben, kann die Schmerzlinderung spektakulär sein. Obwohl eine solche Operation die Erkrankung nicht heilt, kann sie die Schmerzen über viele Jahre hinweg lindern und das Tragen von Schuhen „von der Stange“ ermöglichen. Es gibt jedoch einige Füße, die einer solch zerstörerischen Operation nicht bedürfen. Wenn der rheumatische Prozess die Zehengelenke nicht zerstört hat, ist es möglich, die Gelenke zu erhalten und eine gute Funktion aufrechtzuerhalten. Diese Chirurgie wurde von Louis Barouk in Bordeaux, Frankreich und Lowell Scott Weil aus Amerika revolutioniert. Bei manchen Patienten lohnt es sich immer noch, über den Erhalt des Großzehengelenks statt einer Versteifung nachzudenken, wobei zu berücksichtigen ist, dass bei einem Versagen eine weitere Operation zur Versteifung des Gelenks erforderlich sein kann. Eine solche Operation kann technisch anspruchsvoll und in manchen schweren Fällen unmöglich sein, man sollte jedoch bedenken, dass die Wiederherstellung der Anatomie die beste Möglichkeit ist, die Funktion langfristig zu erhalten. Es versteht sich von selbst, dass der „gelegentliche“ Fußchirurg eher mit diesen Techniken nicht vertraut ist und eher eine Fehleinschätzung oder einen technischen Fehler begeht als ein engagierter Fuß- und Sprunggelenkchirurg.

Der Ersatz des Großzehengelenks ist ein umstrittener Bereich der Fuß- und Sprunggelenkchirurgie, da einige Chirurgen den Eingriff häufig durchführen, andere kaum. Normalerweise weist die große Zehe bei rheumatoider Arthritis eine deutliche Deformation auf und ein bloßer Austausch der Knochenenden korrigiert die Deformität nicht. Wenn die Operation durchgeführt wird und aus irgendeinem Grund fehlschlägt, ist es schwierig, die Situation zu retten. Dies liegt daran, dass von vornherein zu viel Knochen entfernt wurde, um eine Fusion zu ermöglichen. Aus diesem Grund empfehle ich eine Fusion statt eines Gelenkersatzes der Großzehe.

Der Mittelfuß

Im mittleren Teil des Fußes kann rheumatoide Arthritis zum Kollaps des Fußgewölbes führen. Stützende Schuhe und Einlegesohlen können das Fußgewölbe sehr effektiv „stützen“, aber wenn die Deformität starr ist, können solche Hilfsmittel sehr unbequem sein und müssen daher, wenn sie verwendet werden sollen, aus weichem, gepolstertem Material bestehen. Wenn solche Geräte die Schmerzen nicht lindern, besteht der wichtigste chirurgische Eingriff darin, die betroffenen Gelenke zu versteifen. Es ist wichtig, die Gelenke zu verbinden, die für die Schmerzen verantwortlich sind, und manchmal ist es schwierig, genau zu bestimmen, welche Gelenke die Schmerzquelle sind. Wenn ein symptomatisches Gelenk nicht verheilt ist, bringt die Operation keinen Nutzen. Dies kann bedeuten, dass sich ein Patient einer Operation unterzieht, drei Monate lang ein Pflaster trägt und dann die gleichen Schmerzen hat wie vor der Operation. Um festzustellen, welche Gelenke schmerzen, können diagnostische Injektionen sehr hilfreich sein. Dabei wird ein Lokalanästhetikum in die betroffenen Gelenke gespritzt und ermittelt, welche Gelenke für die Schmerzen verantwortlich sind. Erst wenn alle schmerzenden Gelenke erfolgreich verheilt sind, kommt es zu einer Schmerzlinderung. Leider lassen sich nicht alle Gelenke des Fußes auf einmal versteifen, und wenn alle Gelenke versteift würden, wäre der Fuß unzumutbar steif. Daher ist eine sorgfältige präoperative Beurteilung und anschließende sorgfältige Operation unerlässlich. Allerdings kann diese Fusion der Mittelfußgelenke eine sehr wirksame Schmerzlinderung bewirken. Da sich viele Mittelfußgelenke am normalen Fuß kaum bewegen, wird eine Versteifung dieser Gelenke gut toleriert und führt in der Regel nicht zu einer spürbaren Steifheit. Bei der Operation selbst werden die Reste des Knorpels in den Gelenken entfernt und die Knochenoberflächen mit Schrauben komprimiert.  

Der Hinterfuß

Es gibt drei Gelenke im Hinterfuß, die zwar getrennt sind, aber dennoch zusammenarbeiten. Das heißt, wenn eines dieser Gelenke betroffen ist, sind die anderen bis zu einem gewissen Grad steif, auch wenn sie nicht vom Krankheitsprozess betroffen sind. Rheumatoide Arthritis betrifft in der Regel diese drei Gelenke im Spätstadium der Krankheit, wenn sie jedoch auftritt, kann sie zu Behinderungen führen und zu schweren Deformationen führen. Die wichtigste Operation bei diesen Gelenken ist die Fusion. Konventionell wurde in der Vergangenheit die Fusion aller drei Gelenke (subtalar, talonavikular und calcaneocuboid) praktiziert. Dabei handelt es sich um die sogenannte Dreifach-Arthrodese, die nach wie vor eine äußerst wirksame Methode zur Behandlung von Schmerzen dieser Gelenke darstellt. Leider führt dies zu einer starken Steifheit des Fußes. Erst in jüngster Zeit plädieren fortschrittliche Fuß- und Sprunggelenkchirurgen dafür, nur das/die betroffene(n) Gelenk(e) zu versteifen. Insbesondere die isolierte Talonavikular- und die isolierte Subtalargelenksfusion stellen in geeigneten Fällen eine sehr gute Alternative zur Dreifachfusion dar. Obwohl die Fusion des Talonavikulargelenks zu einer starken Steifheit der beiden anderen Gelenke führt, ist die Operation kürzer und normale Gelenke werden nicht unnötig geopfert. Wenn jedoch alle drei Gelenke operiert werden und eines nicht heilt, ist die Operation fehlgeschlagen. Wenn das Gelenk, das nicht verheilt, überhaupt nicht operiert werden müsste, wäre großer Schaden entstanden.

Obwohl die Gipsperiode nach einer Rückfußfusion normalerweise drei Monate beträgt, können die Endergebnisse besonders erfreulich sein, nicht nur hinsichtlich der Schmerzlinderung, sondern auch der Korrektur von Deformitäten. Diese Art von Operation ist sehr komplex, daher ist es ratsam, den Eingriff ausführlich mit Ihrem Chirurgen zu besprechen und sich nach dessen Erfahrung bei der Durchführung dieser Operation zu erkundigen.

Der Knöchel

Wie alle anderen Gelenke im Fuß kann auch das Sprunggelenk für den Rheumapatienten große Schmerzen und Leid verursachen. Bei rheumatoider Arthritis ist die Wahrscheinlichkeit einer Verformung des Knöchels geringer als bei den Rückfußgelenken. Wenn jedoch eine Deformation auftritt, kann diese schwerwiegend sein. Einlegesohlen spielen bei der Behandlung des rheumatoiden Knöchels nur eine begrenzte Rolle, und praktischerweise muss jedes mechanische Gerät, das helfen könnte, oberhalb des Knöchels angebracht werden. Solche Geräte passen selten in Schuhe und haben daher meist die Form einer recht sperrigen Zahnspange. Das Design dieser Zahnspangen und die verwendeten Materialien haben in den letzten Jahren große Fortschritte gemacht, und für einige Patienten ist die Zahnspange äußerst zufriedenstellend.

Manchmal kann einem entzündeten Sprunggelenk durch eine Schlüssellochoperation (Arthroskopie) geholfen werden. Dabei wird das Gelenk ausgewaschen und die entzündete Gelenkschleimhaut entfernt. Leider kann den meisten von rheumatoider Arthritis betroffenen Knöcheln mit dieser Art von Operation nicht geholfen werden. Eine Fusion oder ein Gelenkersatz muss in Betracht gezogen werden.

Eine erfolgreiche Knöchelversteifung kann zu einer hervorragenden Schmerzlinderung führen, führt aber auch zu einer deutlichen Steifheit. Sind weitere Gelenke beteiligt, kann die Steifheit recht ausgeprägt sein. Dennoch bleibt die Sprunggelenksversteifung in den meisten Fällen schwerer Arthritis des Sprunggelenks eine zuverlässige Option. Mittlerweile hat sich der Ersatz des Sprunggelenks als Alternative etabliert, es besteht jedoch kein Zweifel daran, dass er nicht so erfolgreich und langlebig ist wie der Ersatz von Hüfte oder Knie. Die ersten Erfahrungen mit Knöchelprothesen waren in der Tat sehr enttäuschend, aber es gab große Verbesserungen im Design, und mittlerweile sind mehrere Modelle im Handel erhältlich. Einige Chirurgen behaupten hervorragende Ergebnisse, und es besteht kein Zweifel daran, dass die Patienten mit der Operation sehr zufrieden sind, wenn ein erfolgreicher Sprunggelenkersatz die gute Beweglichkeit aufrechterhält. Das Problem beim Sprunggelenkersatz, wie auch beim Ersatz des Großzehengelenks, besteht darin, dass die Rettung sehr schwierig sein kann, wenn er versagt und entfernt werden muss.  

Zusammenfassung

Eine Operation hat Rheumapatienten mit Fuß- und Sprunggelenkproblemen viel zu bieten. In den letzten 25 Jahren hat das Interesse an Fuß- und Sprunggelenkchirurgie explosionsartig zugenommen, und mittlerweile gibt es in Großbritannien viele orthopädische Chirurgen, die sich auf Fuß- und Sprunggelenkchirurgie spezialisiert haben. Neuere Techniken sind daher weiter verbreitet und werden von einer größeren Zahl von Fuß- und Sprunggelenkchirurgen praktiziert, was eine größere Verfügbarkeit und ein breiteres Spektrum an Behandlungsmöglichkeiten für Rheumapatienten bietet.

Aktualisiert: 28.06.2022

Nächste Rezension: 28.03.2025