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Fuß- und Sprunggelenkschirurgie

Bei etwa 15 % der Patienten, die an dieser Krankheit leiden, sind Schmerzen und/oder Schwellungen an den Füßen das erste Symptom, und bei einigen führen Fußkomplikationen zu einer notwendigen Operation.

In diesem Artikel

Abbildung einer Röntgenaufnahme eines Fußes.

Rheumatoide Arthritis ist eine Erkrankung, die 1–2 % der Bevölkerung betrifft. Bei etwa 15 % der Betroffenen treten Schmerzen und/oder Schwellungen an den Füßen als erstes Symptom auf. Entgegen der landläufigen Meinung manifestiert sich die Erkrankung häufiger zuerst an den Füßen als an den Händen.

Rheumatoide Arthritis tritt bei Frauen deutlich häufiger auf als bei Männern. Obwohl sie in jedem Alter entstehen kann, manifestiert sie sich am häufigsten zwischen dem 40. und 60. Lebensjahr. Das bedeutet, dass manche Patienten mit rheumatoider Arthritis die Erkrankung weit über die Hälfte ihres Lebens haben. Im Verlauf der Erkrankung entwickeln bis zu 90 % der Patienten Fußprobleme. Dies hat erhebliche Auswirkungen auf die Mobilität und erschwert selbst alltägliche Dinge wie das Finden bequemer Schuhe. Die Hauptprobleme bei rheumatoider Arthritis am Fuß sind Schmerzen, Schwellungen und Deformitäten. Schon geringe Schmerzen, Schwellungen oder Deformitäten können das Tragen von Schuhen unmöglich machen. Leider sind „rheumatoide Füße“ oft barfuß noch unangenehmer als mit Schuhen.

Wenn ein Patient ein Fußproblem hat, unabhängig davon, ob dieses mit rheumatoider Arthritis zusammenhängt oder nicht, gibt es realistisch gesehen nur fünf Möglichkeiten, das Problem zu behandeln.

Diese sind:

  • Ignoriere es
  • Schuhe modifizieren
  • Medikamente (Tabletten und/oder Injektionen)
  • Physiotherapie und
  • Operation

Die meisten Patienten mit rheumatoider Arthritis leiden unter Schmerzen in mehreren Gelenken und nehmen ihre Erkrankung meist sehr gelassen hin. Die medikamentöse Therapie bildet nach wie vor die wichtigste Behandlungsmethode. Es gibt viele Medikamente, die die Lebensqualität der Patienten deutlich verbessern können. Diese Medikamente zielen darauf ab, Entzündungen zu hemmen und lindern dadurch die Schmerzen. Der Entzündungsprozess lässt sich jedoch nicht vollständig stoppen, und bei einem aggressiven Krankheitsverlauf kommt es häufig zu Gelenkschäden. Dies führt zu einer anderen Art von Schmerz, der mit der Schädigung der Gelenke zusammenhängt. Man spricht dann von mechanischen Schmerzen. Wenig überraschend sind die tragenden Gelenke der unteren Extremitäten besonders anfällig für mechanische Schmerzen, und wenn sie betroffen sind, kann dies die Beweglichkeit stark beeinträchtigen. Gelenkschäden an den Extremitäten sind zwar auch beeinträchtigend, schränken die Beweglichkeit aber selten ein, es sei denn, man ist auf Gehhilfen wie Krücken angewiesen.

Während Knie- und Hüftgelenke routinemäßig ersetzt werden können, ist es nicht möglich, alle Fußgelenke zu ersetzen. Bei rheumatoider Arthritis, die Fuß und/oder Sprunggelenk betrifft, sind meist beide Füße und mehrere Gelenke betroffen. Einschließlich des Sprunggelenks befinden sich 33 Gelenke im Fuß, von denen sich nur zwei für einen Gelenkersatz eignen: das Sprunggelenk und das Großzehengelenk. Das bedeutet, dass viele Gelenke Schmerzen verursachen können und nicht für einen Ersatz geeignet sind. Im Rück- und Mittelfuß ist die Gelenkversteifung (Arthrodese), also die dauerhafte Verbindung der beiden Knochen beidseits des Gelenks, die gängigste orthopädische Behandlungsmethode. Da es keinen Knochenkleber gibt, muss das Gelenk für eine stabile Versteifung mit Schrauben, Platten oder Klammern fixiert werden. Die beiden Knochen müssen dann, wie die beiden Hälften eines gebrochenen Knochens, zusammenwachsen. Dieser Prozess dauert etwa drei Monate. Bei vielen Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) sind die Knochen aufgrund einer Kombination von Medikamenten (wie z. B. Steroiden) und mangelnder Bewegung relativ weich. All diese Faktoren erfordern, dass der Fuß drei Monate lang in einem Gipsverband ruhiggestellt wird und der Patient den Fuß nicht belasten darf. Bei starker Beteiligung der oberen Extremitäten im Rahmen der rheumatoiden Arthritis kann die Verwendung von Krücken nahezu unmöglich sein. Manchmal ist für drei Monate ein Rollstuhl oder ein Knie-Scooter (z. B. StrideOn). Ist das Haus des Patienten nicht rollstuhlgerecht, muss er/sie möglicherweise für die Dauer der Gipsruhigstellung stationär aufgenommen werden. Nach jeder Fußoperation dauert es mindestens sechs Monate, bis die volle Funktion wiederhergestellt ist. Werden beide Füße nacheinander operiert, dauert die vollständige Genesung etwa ein Jahr. Aus dem Gesagten sollte deutlich werden, dass eine Fußoperation nicht leichtfertig entschieden werden sollte.

Aus schwer erklärbaren Gründen wurde die Fußchirurgie von Orthopäden, insbesondere in Großbritannien, lange vernachlässigt. Die Fuß- und Sprunggelenkschirurgie hat sich jedoch in den letzten 40 Jahren enorm weiterentwickelt, maßgeblich durch Fortschritte in Amerika und Frankreich. Was kann man heute also operativ für den betroffenen Fuß und das Sprunggelenk tun? Die Antwort lautet: eine ganze Menge. Doch jeder Eingriff muss sorgfältig abgewogen und präzise durchgeführt werden. Wird ein Gelenk in einer falschen Position versteift, kann dies schwerwiegende Folgen für den Fuß haben.

Der Fuß lässt sich in drei Hauptabschnitte unterteilen: Vorfuß, Mittelfuß und Rückfuß, also Vorder-, Mittel- und Hinterfuß. Es empfiehlt sich, diese Fußabschnitte einzeln zu betrachten.

Der Vorderfuß

Bei rheumatoider Arthritis des Vorfußes kommt es häufig zu einer Abweichung der Großzehe in Verbindung mit einer Verrenkung der kleineren Zehen, wodurch das Gewicht auf den Knöcheln lastet. Dies führt zu einem breiten Vorfuß, und die Belastung kann äußerst schmerzhaft sein. Sollten auch Sportschuhe, weich gepolsterte Schuhe oder individuell angepasste Schuhe weiterhin starke Schmerzen verursachen, ist eine operative Korrektur dringend zu erwägen.

Konventionell kann die Entfernung der Mittelfußköpfchen (der knöchernen Vorsprünge im Fußballen) und die Versteifung der Großzehe die Lebensqualität eines betroffenen Patienten erheblich verbessern. Selbstverständlich muss diese Operation sorgfältig durchgeführt werden, um Erfolg zu haben. Obwohl die Großzehe dadurch steif und die anderen Zehen schlaff werden, kann die Schmerzlinderung bemerkenswert sein. Diese Art von Operation heilt die Erkrankung zwar nicht, kann aber die Schmerzen über viele Jahre lindern und das Tragen von Konfektionsschuhen ermöglichen. Es gibt jedoch Füße, die keinen so invasiven Eingriff benötigen. Wenn der rheumatische Prozess die Zehengelenke nicht zerstört hat, können diese erhalten und ihre Funktion gut bewahrt werden. Diese Operation wurde von Louis Barouk in Bordeaux, Frankreich, und Lowell Scott Weil in Amerika revolutioniert. Bei manchen Patienten ist es nach wie vor sinnvoll, den Erhalt des Großzehengelenks anstelle einer Versteifung in Betracht zu ziehen, wohl wissend, dass im Falle eines Misserfolgs eine weitere Operation zur Versteifung des Gelenks erforderlich sein kann. Solche Operationen können technisch anspruchsvoll und in manchen schweren Fällen unmöglich sein. Es sollte jedoch stets bedacht werden, dass die Wiederherstellung der Anatomie die beste Möglichkeit ist, die Funktion langfristig zu erhalten. Selbstverständlich ist ein nur gelegentlich tätiger Fußchirurg mit diesen Techniken weniger vertraut und neigt eher zu Fehlentscheidungen oder technischen Fehlern als ein spezialisierter Fuß- und Sprunggelenkschirurg.

Der Großzehengelenkersatz ist ein umstrittenes Gebiet der Fuß- und Sprunggelenkschirurgie. Einige Chirurgen führen den Eingriff häufig durch, andere hingegen kaum. Bei rheumatoider Arthritis ist die Großzehe in der Regel stark verformt, und ein bloßer Ersatz der Knochenenden korrigiert die Fehlstellung nicht. Sollte die Operation dennoch durchgeführt werden und aus irgendeinem Grund fehlschlagen, ist eine Besserung schwierig. Dies liegt daran, dass im Vorfeld zu viel Knochen entfernt wurde, um eine Versteifung zu ermöglichen. Aus diesem Grund empfehle ich eine Versteifung anstelle eines Gelenkersatzes der Großzehe.

Der Mittelfuß

Im Mittelfußbereich kann rheumatoide Arthritis zu einem Absinken des Fußgewölbes führen. Stützende Schuhe und Einlegesohlen können das Fußgewölbe effektiv stützen. Bei einer ausgeprägten Fehlstellung können solche Hilfsmittel jedoch sehr unbequem sein und sollten daher, falls sie verwendet werden, aus weichem, gepolstertem Material bestehen. Wenn diese Hilfsmittel die Schmerzen nicht lindern, besteht die Standardbehandlung in der Versteifung der betroffenen Gelenke. Es ist wichtig, die schmerzverursachenden Gelenke zu versteifen, wobei es manchmal schwierig ist, genau festzustellen, welche Gelenke die Schmerzen verursachen. Bleibt ein symptomatisches Gelenk unversteift, bringt die Operation keinen Nutzen. Dies könnte bedeuten, dass ein Patient operiert wird, drei Monate lang einen Gips trägt und am Ende dieselben Schmerzen hat wie vor der Operation. Um die schmerzhaften Gelenke zu identifizieren, können diagnostische Injektionen sehr hilfreich sein. Dabei wird ein Lokalanästhetikum in die betroffenen Gelenke injiziert, um festzustellen, welche Gelenke die Schmerzen verursachen. Erst wenn alle schmerzhaften Gelenke erfolgreich versteift sind, lässt der Schmerz nach. Leider können nicht alle Fußgelenke in einem Eingriff versteift werden, und eine vollständige Versteifung aller Gelenke würde zu einer unerträglichen Steifheit des Fußes führen. Daher ist eine sorgfältige präoperative Untersuchung und eine präzise Operation unerlässlich. Die Versteifung der Mittelfußgelenke kann jedoch sehr effektiv zur Schmerzlinderung beitragen. Da sich viele Mittelfußgelenke im gesunden Fuß nur wenig bewegen, wird die Versteifung dieser Gelenke gut vertragen und führt in der Regel nicht zu einer spürbaren Steifheit. Bei der Operation selbst wird der verbliebene Knorpel in den Gelenken entfernt und die Knochenoberflächen mit Schrauben fixiert. 

Der Hinterfuß

Im Rückfuß befinden sich drei Gelenke, die zwar voneinander getrennt sind, aber zusammenwirken. Das bedeutet, dass bei einer Beteiligung eines dieser Gelenke die anderen – selbst wenn sie nicht direkt von der Erkrankung betroffen sind – in gewissem Maße ebenfalls steif werden. Rheumatoide Arthritis betrifft diese drei Gelenke meist erst im fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung. Tritt dies auf, kann es zu erheblichen Beeinträchtigungen und schweren Deformitäten führen. Die Standardbehandlung für diese Gelenke ist die Versteifung (Arthrodese). Früher wurden üblicherweise alle drei Gelenke (Subtalargelenk, Talonavikulargelenk und Calcaneocuboidgelenk) versteift. Diese sogenannte Triple-Arthrodese ist nach wie vor eine sehr effektive Methode zur Schmerzlinderung in diesen Gelenken. Leider führt sie jedoch zu einer ausgeprägten Fußsteife. Erst in jüngster Zeit befürworten progressive Fußchirurgen die Versteifung nur des/der betroffenen Gelenke(s). Insbesondere die isolierte Versteifung des Talonavikular- und des Subtalargelenks stellt in geeigneten Fällen eine sehr gute Alternative zur Triple-Arthrodese dar. Obwohl die Versteifung des Talonavikulargelenks zu einer deutlichen Versteifung der beiden anderen Gelenke führt, ist der Eingriff kürzer und es werden keine gesunden Gelenke unnötig geopfert. Werden jedoch alle drei Gelenke operiert und eines davon versteift sich nicht, ist die Operation gescheitert. War die Operation des nicht versteiften Gelenks von vornherein unnötig, ist bereits erheblicher Schaden entstanden.

Obwohl die Gipsruhigstellung nach einer Rückfußversteifung in der Regel drei Monate dauert, können die Endergebnisse besonders zufriedenstellend sein, nicht nur hinsichtlich der Schmerzlinderung, sondern auch der Korrektur von Fehlstellungen. Da es sich um eine sehr komplexe Operation handelt, ist es ratsam, das Verfahren ausführlich mit Ihrem Chirurgen zu besprechen und sich nach dessen Erfahrung mit diesem Eingriff zu erkundigen.

Der Knöchel

Wie alle anderen Gelenke des Fußes kann auch das Sprunggelenk bei Rheumapatienten große Schmerzen und Beschwerden verursachen. Zwar neigt das Sprunggelenk bei rheumatoider Arthritis seltener zu Verformungen als die Gelenke des Rückfußes, doch wenn es zu einer Verformung kommt, kann diese schwerwiegend sein. Einlagen spielen bei der Behandlung des rheumatischen Sprunggelenks nur eine untergeordnete Rolle, und realistischerweise muss jede mechanische Hilfsmittel oberhalb des Sprunggelenks angebracht werden. Solche Hilfsmittel passen selten in Schuhe und sind daher meist als recht unhandliche Orthesen zu verstehen. In den letzten Jahren wurden jedoch große Fortschritte im Design dieser Orthesen und den verwendeten Materialien erzielt, und für manche Patienten ist die Orthesenversorgung sehr zufriedenstellend.

Manchmal kann eine entzündete Sprunggelenksentzündung durch eine minimalinvasive Operation (Arthroskopie) behandelt werden. Dabei wird das Gelenk gespült und die entzündete Gelenkinnenhaut entfernt. Leider ist diese Operationsmethode bei den meisten von rheumatoider Arthritis betroffenen Sprunggelenken nicht mehr anwendbar. In diesen Fällen muss eine Versteifung oder ein Gelenkersatz in Betracht gezogen werden.

Eine erfolgreiche Sprunggelenksversteifung kann zu einer ausgezeichneten Schmerzlinderung führen, hat aber auch eine deutliche Steifigkeit zur Folge. Sind weitere Gelenke betroffen, kann die Steifigkeit besonders ausgeprägt sein. Trotzdem bleibt die Sprunggelenksversteifung in den meisten Fällen schwerer Sprunggelenksarthrose eine zuverlässige Option. Der Sprunggelenksersatz etabliert sich zunehmend als Alternative, ist aber zweifellos nicht so erfolgreich und langlebig wie Hüft- oder Kniegelenksersatz. Die ersten Erfahrungen mit Sprunggelenksersatz waren in der Tat sehr enttäuschend, doch die Konstruktion wurde deutlich verbessert, und es sind mittlerweile mehrere Modelle im Handel erhältlich. Einige Chirurgen berichten von exzellenten Ergebnissen, und es besteht kein Zweifel, dass Patienten mit einem erfolgreichen Sprunggelenksersatz, der eine gute Beweglichkeit erhält, sehr zufrieden sind. Das Problem beim Sprunggelenksersatz, wie auch beim Großzehengelenksersatz, ist, dass eine Entfernung im Falle eines Versagens sehr schwierig sein kann. 

Zusammenfassung

Chirurgische Eingriffe bieten Rheumapatienten mit Fuß- und Sprunggelenksproblemen viele Vorteile. In den letzten 25 Jahren hat das Interesse an Fuß- und Sprunggelenksoperationen sprunghaft zugenommen, und mittlerweile gibt es in Großbritannien zahlreiche Orthopäden, die sich auf dieses Gebiet spezialisiert haben. Neuere Techniken sind daher weiter verbreitet und werden von einer größeren Anzahl von Fuß- und Sprunggelenkschirurgen angewendet, was zu einer besseren Verfügbarkeit und einem breiteren Spektrum an Behandlungsmöglichkeiten für Rheumapatienten führt.

Aktualisiert: 28.06.2022

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