ניתוח של כף הרגל והקרסול

דלקת מפרקים שגרונית היא מחלה הפוגעת ב-1-2% מהאוכלוסייה. כ-15% מהחולים הסובלים מהמחלה יסבלו מכאב ו/או נפיחות המשפיעים על כפות הרגליים כתסמין ראשון. זה, בניגוד למה שנהוג לחשוב, נפוץ יותר שהמחלה מתבטאת לראשונה בצורה של בעיות בכף הרגל מאשר בעיות ביד.

דלקת מפרקים שגרונית שכיחה הרבה יותר אצל נשים מאשר אצל גברים, ולמרות שהיא יכולה להתפתח בכל גיל, היא מופיעה לרוב בין הגילאים 40-60. המשמעות היא שחלק מהחולים עם דלקת מפרקים שגרונית סובלים מהמחלה במשך יותר ממחצית חייהם. במהלך התקדמות המחלה, עד 90% מהחולים יפתחו בעיות בכף הרגל. יש לכך השלכות גדולות על ניידות ואפילו דברים ארציים כמו מציאת זוג נעליים נוחות ללבוש. הבעיות העיקריות של דלקת מפרקים שגרונית בכף הרגל הן: כאבים, נפיחות ועיוותים. לא צריך הרבה כאב, נפיחות או עיוות כדי שלא ניתן לנעול נעל כלל. למרבה הצער, "רגליים שגרוניות" לעתים קרובות אפילו יותר לא נוחות מחוץ לנעליים מאשר בנעליים.

בכל פעם שלמטופל יש בעיה בכף הרגל, בין אם זה קשור לדלקת מפרקים שגרונית ובין אם לאו, קיימות רק חמש אפשרויות לניהול הבעיה.

אלו הם:

• התעלם מזה
• שנה הנעלה
• תרופות (טבליות ו/או זריקות)
• פיזיותרפיה ו
• כִּירוּרגִיָה

לרוב חולי דלקת מפרקים שגרונית יש מספר מפרקים כואבים ובדרך כלל מאוד סטואיים לגבי מצבם. עיקר הניהול נשאר רפואי. ישנן תרופות רבות אשר יכולות להשפיע באופן דרמטי על איכות החיים של החולים. תרופות אלו מכוונות לדיכוי דלקת ובכך טובות בהקלה על כאבים. עם זאת, לא ניתן לעצור לחלוטין את התהליך הדלקתי, וכאשר תהליך המחלה אגרסיבי יבוא לעיתים קרובות נזק למפרקים. זה מוביל לסוג אחר של כאב, המתייחס לפגיעה במפרקים. זה מה שנקרא כאב מכני. באופן לא מפתיע, המפרקים נושאי המשקל של הגפה התחתונה מועדים במיוחד לכאב מכני, וכאשר הם מושפעים, זה יכול להשפיע באופן משמעותי על הניידות. גם נזק למפרק הגפיים מתיש, אך לעיתים רחוקות הוא משפיע על הניידות, אלא אם כן נעשה שימוש בקביים וכו'.

אמנם ניתן להחליף את מפרקי הברך והמפרקים כ'ניתוח שגרתי', אך לא ניתן להחליף את כל מפרקי כף הרגל. כאשר כף הרגל ו/או הקרסול מושפעים מדלקת מפרקים שגרונית, בדרך כלל שתי כפות הרגליים מעורבות וגם מפרקים מרובים. כולל הקרסול, יש 33 מפרקים בכף הרגל, ורק שניים מהם מתאימים להחלפת מפרקים: הקרסול ומפרק הבוהן הגדולה. המשמעות היא שיש הרבה מפרקים שיכולים להוות מקור לכאב ואינם מתאימים להחלפה. בכף הרגל האחורית ובאמצע כף הרגל, עיקר הטיפול האורטופדי הוא איחוי מפרקים, כלומר חיבור קבוע של שתי העצמות משני צידי המפרק. למרבה הצער, אין דבר כזה דבק עצמות ולכן השגת איחוי מוצק כרוכה באחיזה נוקשה של המפרק עם ברגים, לוחות או סיכות. לאחר מכן, שתי העצמות צריכות להצטרף יחד, כמו שני חצאים של עצם שבורה, מה שנמשך כ-3 חודשים. בחולי RA רבים, העצמות רכות יחסית, עקב שילוב של תרופות (כגון סטרואידים) ואי שימוש יחסי. כל הגורמים הללו גורמים לכך שכף הרגל חייבת להיות משותקת בגבס של פריז למשך שלושה חודשים, וייתכן שהמטופל יצטרך להיות לא נושא משקל. אם יש מעורבות משמעותית של הגפיים העליונות בדלקת מפרקים שגרונית, הדבר יכול להפוך את השימוש בקביים כמעט לבלתי אפשריים. לפעמים, במשך שלושה חודשים, עשוי להידרש כיסא גלגלים, או שימוש בקלנועית ברכיים, למשל StrideOn . אם ביתו של מטופל אינו מתאים לגישה לכיסא גלגלים, ייתכן שהוא/הוא יצטרכו להתאשפז בבית החולים למשך השבתת הגבס. לאחר כל ניתוח בכף הרגל לוקח לפחות שישה חודשים להתאושש לתפקוד. אם שתי כפות הרגליים מנותחות ברציפות, אז לוקח כשנה להתגבר על הניתוח. מן האמור לעיל צריך להיות ברור שאסור להיכנס בקלות לניתוח כף הרגל.

מסיבות שאינן מוסברות בקלות, ניתוח כף הרגל הוזנח היסטורית על ידי מנתחים אורטופדים, במיוחד בבריטניה. עם זאת, ניתוחי כף הרגל והקרסול התפתחו מאוד ב-40 השנים האחרונות, וההתפתחויות העיקריות הגיעו מאמריקה ומצרפת. אז מה ניתן לעשות כעת בניתוח לכף הרגל והקרסול הפגועים? התשובה היא למעשה די הרבה, אך יש לשקול אותה בקפידה ולבצע אותה בקפידה. אם מפרק מתאחה במצב לא נכון, עלולה להיות לכך השפעה הרסנית על כף הרגל.

ניתן לחלק את כף הרגל לשלושה חלקים עיקריים: קדמת כף הרגל, אמצע כף הרגל והרגל האחורית, כלומר החלק הקדמי, החלק האמצעי והחלק האחורי. עדיף לשקול את החלקים הללו של כף הרגל בנפרד.

כף הרגל

אם דלקת מפרקים שגרונית פוגעת בקדמת כף הרגל, הבעיה הרגילה היא סטייה של הבוהן הגדולה הקשורה לנקע של אצבעות הרגליים התחתונות, כך שהמשקל מושא על פרקי האצבעות. משמעות הדבר היא שקדמת כף הרגל רחבה ונושאת משקל עלולה להיות כואבת ביותר. אם ללבוש נעלי ספורט, נעלי ריפוד רכות או נעליים בהזמנה אישית זה עדיין כואב מאוד; אז יש לשקול ברצינות תיקון כירורגי.

באופן קונבנציונלי, הסרת ראשי המטאטרסל (הבולטים הגרמיים בכדור כף הרגל) ואיחוי הבוהן הגדולה יכולים לשנות את איכות החיים של חולה שנפגע. מיותר לציין שניתוח זה צריך להתבצע בקפדנות אם יש לו סיכוי להצליח. למרות שהוא משאיר את הבוהן הגדולה נוקשה ואת האצבעות האחרות תקלות, הקלה בכאב יכולה להיות מרהיבה. למרות שסוג זה של ניתוח אינו מרפא את המצב, הוא יכול להקל על כאבים במשך שנים רבות ולאפשר לנעול נעליים "מהמדף". עם זאת, ישנן כפות רגליים שאינן זקוקות לניתוח הרסני שכזה. אם התהליך השגרוני לא הרס את מפרקי האצבעות, אפשר לשמר את המפרקים ולשמור על תפקוד טוב. ניתוח זה חולל מהפכה על ידי לואי בארוק בבורדו, צרפת ולואל סקוט וייל מאמריקה. בחלק מהמטופלים, עדיין כדאי לשקול לשמר את מפרק הבוהן הגדולה לעומת איחוי שלו, לקבל שאם הוא אכן נכשל, ייתכן שיידרש ניתוח נוסף לאיחוי המפרק. ניתוח כזה יכול להיות מאתגר מבחינה טכנית ובמקרים חמורים מסוימים בלתי אפשרי, אך יש לזכור ששיקום האנטומיה הוא הדרך הטובה ביותר לשמר תפקוד בטווח הארוך. מובן מאליו שסביר יותר שמנתח כף הרגל "מזדמן" לא יכיר את הטכניקות הללו וסביר יותר לטעות בשיקול דעת או טעות טכנית מאשר מנתח כף רגל וקרסול מסור.

החלפת מפרק הבוהן הגדולה היא תחום שנוי במחלוקת של ניתוחי כף הרגל והקרסול, כאשר מנתחים מסוימים מבצעים לעתים קרובות את ההליך ואחרים כמעט ואינם. בדרך כלל הבוהן הגדולה בדלקת מפרקים שגרונית היא סטייה משמעותית ורק החלפת קצוות העצמות אינה מתקנת את העיוות. אם הניתוח מבוצע, ומסיבה כלשהי, הניתוח נכשל, קשה להציל את המצב. הסיבה לכך היא כי יותר מדי עצם הוסרה מלכתחילה כדי לאפשר היתוך. מסיבה זו אני ממליץ על איחוי ולא החלפת מפרק של הבוהן הגדולה.

כף הרגל

בחלק האמצעי של כף הרגל, דלקת מפרקים שגרונית יכולה להוביל להתמוטטות הקשת. נעליים תומכות וסוליות פנימיות יכולות להיות יעילות למדי ב"הנחת" הקשת, אך כאשר העיוות נוקשה, מכשירים כאלה עלולים להיות מאוד לא נוחים ולכן אם רוצים להשתמש בהם, הם חייבים להיות עשויים מחומר מרופד רך. אם מכשירים כאלה לא מצליחים להקל על הכאב, אז עיקר ההתערבות הכירורגית כרוך באיחוד המפרקים הפגועים. חשוב לאחות את המפרקים האחראים לכאב, ולפעמים קשה לקבוע בדיוק אילו מפרקים הם מקור הכאב. אם מפרק סימפטומטי נותר ללא התמזגות, אז לא תועלת תועלת בניתוח. המשמעות עשויה להיות שהמטופל עובר ניתוח, מבלה 3 חודשים בגבס רק כדי להישאר עם אותו כאב שהיה לפני הניתוח. כדי לסייע בקביעת המפרקים כואבים, זריקות אבחון יכולות להועיל מאוד. זה כרוך בהזרקת הרדמה מקומית למפרקים הפגועים ולברר אילו מפרקים אחראים לכאב. רק כאשר כל המפרקים הכואבים יתמזגו בהצלחה, הכאב יוקל. למרבה הצער, לא ניתן לאחוז את כל מפרקי כף הרגל במכה אחת, ואם כל המפרקים היו מתמזגים, כף הרגל תהיה נוקשה באופן בלתי מתקבל על הדעת. לכן הכרחי שתתבצע הערכה קפדנית לפני הניתוח ולאחריה ניתוח קפדני. לאחר שאמרתי, היתוך זה של מפרקי אמצע כף הרגל יכול להיות יעיל מאוד בהקלה על כאב. מכיוון שרבים ממפרקי אמצע כף הרגל אינם זזים הרבה בכף הרגל הרגילה, איחוי מפרקים אלו נסבל היטב וככלל אינו מוביל לנוקשות ניכרת. הניתוח עצמו כולל הסרת מה שנשאר מהסחוס במפרקים ודחיסה של משטחי העצם באמצעות ברגים.  

הרגל האחורית

ישנם שלושה מפרקים בכף הרגל האחורית שלמרות שהם נפרדים כולם פועלים יחד. המשמעות היא שאם אחד מהמפרקים הללו נפגע, האחרים, במידה מסוימת, יהיו נוקשים גם אם הם אינם מושפעים מתהליך המחלה. דלקת מפרקים שגרונית נוטה להשפיע על שלושת המפרקים הללו בשלב מאוחר של התקדמות המחלה, אך כאשר היא מתרחשת, היא עלולה להיות משבית ולהוביל לעיוותים חמורים. עיקר הניתוח למפרקים אלו הוא איחוי. בעבר תורגל היתוך קונבנציונלי של כל שלושת המפרקים (subtalar, talonavicular ו-calcaneocuboid). זוהי מה שמכונה ארתרודזה משולשת, והיא נותרה דרך יעילה ביותר להתמודד עם כאבים ממפרקים אלה. למרבה הצער, זה מוביל לנוקשות עמוקה של כף הרגל. רק לאחרונה מנתחי כף רגל וקרסול מתקדמים דגלו באיחוד רק את המפרק/ים הפגועים. בפרט, איחוי מפרק טלונווויקולרי ומבודד תת-טלרי הם חלופות טובות מאוד לאיחוי משולש במקרים המתאימים. למרות שאיחוי המפרק הטלונוביקולרי מוביל לנוקשות עמוקה בשני המפרקים האחרים, הניתוח קצר יותר והמפרקים התקינים אינם מוקרבים שלא לצורך. עם זאת, אם כל שלושת המפרקים מנותחים, ואחד לא יצליח להתיך הפעולה תהיה כישלון. אם לא היה צורך לנתח את המפרק שאינו מתלכד מלכתחילה, נגרם נזק רב.

למרות שהתקופה בגבס בעקבות איחוי כף הרגל האחורית היא בדרך כלל שלושה חודשים, התוצאות הסופיות יכולות להיות מענגות במיוחד, לא רק במונחים של הקלה בכאב אלא גם בתיקון העיוות. ניתוח מסוג זה הינו מורכב מאוד, ולכן מומלץ לדון בהליך בפירוט עם המנתח ולשאול על רמת הניסיון שלהם בביצוע ניתוח זה.

הקרסול

כמו כל שאר המפרקים בכף הרגל, גם מפרק הקרסול יכול להוות מקור לכאב רב ולסבל לחולה השגרוני. הקרסול נוטה פחות לעיוות מאשר מפרקי כף הרגל האחורית כאשר הוא מושפע מדלקת מפרקים שגרונית, אך כאשר מתרחש עיוות, זה יכול להיות חמור. לסוליות הפנימיות תפקיד מוגבל בטיפול בקרסול השגרוני, ובאופן מציאותי כל מכשיר מכני שסביר שיעזור צריך להגיע מעל הקרסול. מכשירים כאלה כמעט ולא נכנסים לנעליים ולכן בדרך כלל מקבלים צורה של פלטה מסורבלת למדי. חלה התקדמות רבה בעיצוב הפלטה הללו ובחומרים בהם נעשה שימוש בשנים האחרונות ועבור חלק מהמטופלים הפלטה מספקת ביותר.

לפעמים מפרק קרסול מודלק יכול להיעזר בניתוח חור מפתח (ארטרוסקופיה). זה כרוך בשטיפת המפרק והסרת הציפוי הדלקתי של המפרק. למרבה הצער, רוב הקרסוליים המושפעים מדלקת מפרקים שגרונית אינם עוזרים בסוג זה של ניתוח. יש לשקול היתוך או החלפת מפרקים.

איחוי קרסול מוצלח יכול להוביל לשיכוך כאב מצוין, אך הוא מוביל גם לנוקשות ניכרת. אם מעורבים מפרקים אחרים, הנוקשות יכולה להיות די בולטת. למרות זאת, איחוי הקרסול נותר אופציה אמינה עבור רוב המקרים של דלקת מפרקים חמורה בקרסול. החלפת מפרק הקרסול מתבססת כעת כאלטרנטיבה, אך אין ספק שהיא אינה מוצלחת או ארוכת טווח כמו החלפת מפרק ירך או ברכיים. הניסיון המוקדם של החלפות קרסול היה מאכזב מאוד, אבל חלו שיפורים גדולים בעיצוב, וכעת ישנם מספר דגמים זמינים באופן מסחרי. חלק מהמנתחים טוענים לתוצאות מצוינות, ואין ספק שכאשר החלפת קרסול מוצלחת שומרת על תנועה טובה, המטופלים אכן מרוצים מאוד מהניתוח. הבעיה בהחלפת הקרסול, כמו בהחלפת מפרק הבוהן הגדולה, היא שאם היא נכשלת ויש צורך להסירה, ההצלה עשויה להיות קשה מאוד.  

סיכום

לניתוח יש הרבה מה להציע לחולה שגרון עם בעיות בכף הרגל והקרסול. ב-25 השנים האחרונות חל פיצוץ של עניין בניתוחי כף הרגל והקרסול, וכיום ישנם אורטופדים רבים בבריטניה המתמחים בניתוחי כף הרגל והקרסול. לכן טכניקות חדשות יותר נפוצות יותר ומתורגלות על ידי מספר רב יותר של מנתחי כף הרגל והקרסול, ומספקות זמינות רבה יותר עם מגוון רחב יותר של אפשרויות טיפול לחולה שגרוני.

עדכון: 28/06/2022

סקירה הבאה: 28/03/2025