מהי מחלת סטיל של מבוגרים (AOSD)?

היסטוריית המקרים 

לתואר שני בת 24 שהגיעה מארצות הברית לאוקספורד כדי לעשות מחקר. היא הייתה בכושר ובריאות ללא מחלות ילדות קשות וללא היסטוריה משפחתית של מחלות משמעותיות כלשהן. היא השתתפה בספורט ונהנתה לרקוד. רות התעוררה בוקר אחד עם חום גבוה, כאב גרון וכאבי שרירים. גם היא וגם רופא המשפחה שלה, איתו התייעצה, חשבו שיש לה התקף של שפעת. היא לקחה אקמול ושתה הרבה נוזלים. באמצע אחר הצהריים, החום שלה נעלם , והיא הרגישה קצת יותר טוב. דפוס זה של חום גבוה וכאבים חזר על עצמו , ובמשך 10 הימים הבאים , רות לא הייתה מסוגלת לעבוד. נראה שהחום היה גרוע יותר בשעות אחר הצהריים או הערב. השרירים שלה המשיכו להרגיש כואבים והיו גרועים יותר עם החום , והמפרקים שלה הפכו לא נוחים , במיוחד פרקי הידיים והברכיים. היא גם הבחינה בפריחה ורודה חיוורת שנראתה הרבה יותר גרועה כשהיה לה חום. רופא המשפחה שלה גילה שיש לה בלוטות לימפה נפוחות רבות, במיוחד בצווארה ומתחת לזרועותיה. רות איבדה את התיאבון וירדה במשקל. ביום ה-10 למחלתה , היא אושפזה בבית החולים עם "חום ממקור לא ידוע". בבית החולים נמצא שיש לה נפיחות במפרקים, חום גבוה ובדיקות דם שהתאימו לדלקת חמורה. המומחים לראומטולוגיה הוזעקו , ובוצעה אבחנה של ה-Adult-Onset Still's. 

מבוא 

Adult Onset Still's Disease (AOSD) היא מחלה אוטו-דלקתית. המשמעות היא שהדלקת נוצרת כתוצאה מהפרעה בתפקוד החיסוני. מערכת החיסון יוצרת דלקת, ללא הגירוי הרגיל לדלקת, כגון זיהום או פציעה. המצב משפיע על המפרקים והאיברים הפנימיים. זה בדרך כלל קיים לפני גיל 40 שנים. נשים מושפעות מעט יותר מגברים. אין גורמי סיכון ידועים, ובדרך כלל אין היסטוריה משפחתית. לפעמים וירוס עלול לעורר את המחלה; עם זאת, כאב גרון הוא גם סימפטום של המחלה, ולכן עשוי להיות בלבול בשאלה אם זו הסיבה או תחילתה של המחלה.  

תסמינים של מחלת סטילס של מבוגרים 

המאפיינים העיקריים של מצב זה הם חום, כאבי פרקים ופריחה. זה לא נדיר, אם כי דלקת המפרקים אינה נוכחת בתחילת המחלה. החולה עלול פשוט להיות מאוד לא טוב עם רמות גבוהות מאוד של דלקת בדם, ולא נמצאה סיבה אחרת. מסיבה זו חולים עם AOSD מגיעים לעתים קרובות למחלקת 'מחלות זיהומיות'. החום מגיע במהירות, בדרך כלל פעם ביום בשעות אחר הצהריים או הערב ולאחר מכן חולף באופן ספונטני, לעתים קרובות מתחת לנורמה. הטמפרטורה עשויה להיות קשורה לשטיפה. הפריחה, שלעתים קרובות אך לא תמיד מלווה את החום היא פריחה ורודה סלמון, כתמתית ולא מגרדת. עם זאת, היא יכולה לחקות פריחות רבות אחרות ולעיתים עשויה להיות מגרדת ולהיראות כמו גושים מורמות. זה לעתים קרובות על הזרועות העליונות, הבטן והירכיים. כאשר למטופל יש חום, הוא מרגיש אומלל מאוד, עם כאב ראש, כאבי שרירים חזקים ולעיתים קרובות כאב גרון מאוד. Serositis, שהיא דלקת של רירית הריאות (פלורה), רירית הלב (פריקרדיום) ורירית חלל הבטן (פריטונאום) עלולה להתרחש. זה יכול להסביר כאבים חזקים בחזה, במיוחד כאשר לוקחים נשימה עמוקה. בלוטות הלימפה, הנפוחות והרגישות, נפוצות לרוב. זה עשוי להצביע על אפשרות של לימפומה (סרטן בלוטות הלימפה). ביופסיה של בלוטות הלימפה מראה רק שינויים תגובתיים וללא עדות לסרטן. אבחנות אחרות שיש לשלול כוללות זיהומים נדירים ומחלות מעי דלקתיות. אם תסמיני המפרק מופיעים בשלב מוקדם, סביר פחות שיהיה עיכוב באבחון.   

אבחון המצב 

בדיקות דם כגון ESR ו-CRP מאשרות רמה גבוהה של דלקת.
 
בדיקות אחרות לדלקת מפרקים שגרונית, כגון גורם שגרוני ונוגדן אנטי-CCP, כמו גם שאר הנוגדנים האוטומטיים, כולן שליליות. לעתים קרובות מאוד, ספירת הדם המלאה תציג ספירת תאי דם לבנים גבוהים וספירת טסיות דם, אך תהיה אנמיה (המוגלובין נמוך). הסיבה לכך היא שרמת הדלקת הגבוהה מדכאת את ייצור תאי הדם האדומים ואת ניצול הברזל במח. לעומת זאת, הפריטין, שהוא חלבון אגירת הברזל, יהיה גבוה מאוד, וזה משמש לרוב כבדיקה אבחנתית. סביר מאוד שצילומי רנטגן של המפרקים בשלב מוקדם יראו חריגה כלשהי. למרות שניתן לראות נפיחות במפרקים בצילום רנטגן, אולטרסאונד יהיה שימושי יותר כבדיקה לדמיין דלקת של המפרקים. צילום חזה עשוי להראות לב מוגדל עקב דלקת של רירית הלב ומכיוון שעלולים להיות נוזלים סביב הלב, שיכולים להופיע גם בחלל הריאה. הטחול, שהוא בעצם בלוטת לימפה גדולה, יכול להיות מוגדל. לאחר ביצוע האבחנה, יש להתחיל בטיפול על מנת להקל על התסמינים ולדכא דלקת.
 
זה חשוב כי זה עוזר למטופל להרגיש טוב יותר אבל גם כדי שניתן יהיה למנוע נזק למפרקים. קשה מאוד בשלבים הראשונים לחזות את מהלך המחלה. שליש מהחולים יסבלו ממחלה חד-פאזית. המשמעות היא שהמחלה נמשכת מספר חודשים ולאחר מכן נעלמת עם הטיפול ואינה חוזרת. שליש מהאנשים יעברו מהלך הישנות עם התלקחויות לסירוגין במהלך השנים הבאות. התלקחויות אלו לרוב פחות חמורות מהפרק הראשון. עם זאת, שליש נוסף מהאנשים יסבול מהלך מחלה שנמשך זמן רב. הם ידרשו טיפול תרופתי מדכא חיסון משמעותי לצורך שליטה, וייתכן שתהיה השפעה מסוימת על האיברים העיקריים. המפרקים המעורבים דומים לאלה המושפעים בדלקת מפרקים שגרונית, ולאחר שהחום והפריחות נרשמו יתכן שיהיה קשה להבדיל בין ה"יד" השגרונית ל"יד" של מחלת AOSD. פרקי הידיים מעורבים בעיקר, כמו גם המפרקים הקטנים. לעיתים עלול להתרחש נזק מוקדם למפרק גדול כמו הירך. ייתכן שהדבר נובע בחלקו מהמינונים הגבוהים מאוד של סטרואידים ששימשו לשליטה בדלקת בתחילת המחלה (כיוון שסטרואידים עלולים לגרום לאוסטאופורוזיס אם משתמשים בהם במינונים גבוהים / לפרקי זמן ארוכים). קיים מחקר רב כדי להבין את המנגנון מאחורי המחלה האוטו-דלקתית ומה יוצר את הדלקת. ידוע כי קיימות רמות גבוהות של החלבונים הדלקתיים interleukin-1 ו-interleukin-6. הסוכנים הביולוגיים (נוגדנים חד-שבטיים לחלבונים אלה) כגון anakinra ו-tocilizumab משמשים כתוצאה מכך יותר ויותר לטיפול במצב זה.

טיפולים 

טיפול מוקדם נועד לשלוט בסימפטומים של חום ודלקת פרקים באמצעות תרופות אנטי דלקתיות כמו איבופרופן, נפרוקסן ואפילו אספירין במינון גבוה.
 
אלה עשויים להירשם לפני האבחנה הסופית שנעשתה. משככי כאבים כמו אקמול, קודאין וטרמדול עשויים גם הם להועיל. קורטיקוסטרואידים כגון פרדניזולון משמשים לעתים קרובות מאוד לשליטה בדלקת ובחום ולשיפור אנמיה. האנמיה המתרחשת אינה מגיבה לתוספת ברזל. כאשר משתמשים בסטרואידים, הם יינתנו לעתים קרובות עם תרופות אחרות כדי לסייע במניעת תופעות לוואי. אלה עשויים לכלול הגנה מפני כיבי קיבה (אומפרזול או לנסופרזול) והגנה על העצמות למניעת אוסטאופורוזיס (אלנדרונאט וסידן). המטרה היא להשתמש במינון נמוך ככל האפשר של סטרואידים כדי לשלוט בדלקת, אך בשלבים המוקדמים, לרוב נדרשים מינונים גבוהים, לעיתים תוך ורידי. בשל ההשפעה ארוכת הטווח שיכולה להיות לסטרואידים על הגוף, המחלה תזדקק גם לטיפול תרופתי חוסך סטרואידים לשליטה.
 
Methotrexate שהיא התרופה המשנה מחלה הנפוצה ביותר בדלקת מפרקים שגרונית, משמשת גם ב-AOSD. ציקלוספורין משמש לעתים גם למניעה ולטפל בסיבוך נדיר של AOSD הנקרא תסמונת הפעלת מקרופאגים (MAS). סיבוך נדיר זה קשור לירידה חדה בספירת הדם ועלול להיות חמור מאוד. טיפולים ביולוגיים המשמשים לעתים קרובות כוללים את התרופות האנטי-TNF infliximab ו-adalimumab וגם, tocilizumab ו-anakinra. מתוטרקסט משמש יחד עם חומרים אלו על מנת למנוע התפתחות של נוגדנים כנגד תרופות אלו. לאחר שהושגה שליטה במחלה, התרופות יופחתו בזהירות רבה. בדרך כלל לא ניתן לחזות את התחזית עד שנה לפחות לאחר הופעת המחלה. עבור חלק מהתרופות הללו, ייתכן שיידרש ניטור, בצורה של בדיקות דם סדירות, כדי לבדוק תופעות לוואי אפשריות.
 
ברגע שהמחלה נשלטת והאדם מרגיש טוב שוב, אין סיבה שהוא לא יוכל לעבוד ולתפקד בצורה מצוינת בחיי היומיום. ייתכן שהסטרואידים גרמו לתופעות לוואי מסוימות כגון עלייה במשקל ושינוי במצב הרוח, אך הדבר יצטמצם וייעלם ככל שתותאם מינון הסטרואידים.

סיכום 

כמו בכל מחלה כרונית, ובמיוחד למחלה זו, שיש לה השפעה כזו כשהיא מכה, תסכול ומצב רוח ירוד עלולים להתרחש ותידרש הרבה הבנה, תמיכה ועידוד לחולה ולמשפחתו. הערכה עצמית נמוכה ותודעה עצמית אינן חריגות כאשר אנשים העלו במשקל עקב הסטרואידים, החמצת עבודה או השכלה וחשים מודרים מהחיים. לוקח זמן "לכייל מחדש" וחשוב להכיר בכך. צריך לקחת בחשבון את המעבר מאדם בריא להיות כזה שצריך ליטול טבליות, להגיע לפגישות בבתי חולים ולבצע התאמות חיים.  

לקריאה נוספת 

מאמר NRAS על אוסטאופורוזיס
מאמר NRAS על תרופות אנטי-ראומטיות (DMARDs)
גורם למחלת Still

עדכון: 20/05/2019

סקירה הבאה: 20/02/2019