Osteoporoza w RZS
Osteoporoza to choroba, która osłabia kości, zwiększając podatność na złamania. Osoby z reumatoidalnym zapaleniem stawów są bardziej podatne na osteoporozę, zwłaszcza jeśli przez długi czas przyjmowały sterydy.
Osteoporoza w reumatoidalnym zapaleniu stawów
Wstęp
Osteoporoza jest częstą cechą u dorosłych z reumatoidalnym zapaleniem stawów (RZS) i może prowadzić do zwiększonego ryzyka złamań. Pacjenci ze złamaniami są często unieruchomieni przez dłuższy czas, co może mieć dalszy niekorzystny wpływ na kości. Ogólnie rzecz biorąc, kilka badań wykazało dwukrotny wzrost osteoporozy u pacjentów z RZS w porównaniu z osobami w tym samym wieku i tej samej płci, które nie chorują na RZS. Na zwiększone ryzyko może wpływać kilka czynników, w tym trudności z aktywnością fizyczną i długotrwałe stosowanie kortykosteroidów (często nazywanych „steroidami”). Osteoporoza może oczywiście wystąpić z przyczyn innych niż RZS, dlatego u każdego pacjenta ze zdiagnozowaną osteoporozą należy wykonać odpowiednie (i standardowe) badania w celu wykluczenia innych przyczyn. Niniejszy przegląd podkreśla kroki, które można podjąć, aby zapobiec temu poważnemu powikłaniu w RZS.
Czym jest osteoporoza?
Osteoporoza oznacza porowatość kości i jest stanem szkieletu charakteryzującym się zmniejszoną ilością i jakością kości. Masa kostna osiąga szczyt około trzydziestego roku życia, a następnie powoli maleje. Kość podlega ciągłemu procesowi rozpadu i formowania, tak że każdego roku około 10% szkieletu u dorosłych ulega przebudowie. Brak równowagi między tempem rozpadu a formowania prowadzi do utraty tkanki kostnej. Powoduje to kruchość kości i zwiększone ryzyko złamań. Najczęstszymi miejscami złamań są biodro, kręgosłup i nadgarstek. Osteoporoza jest powszechna; szacuje się, że dotyka ponad 200 milionów ludzi na całym świecie. Jedna na trzy kobiety i jeden na pięciu mężczyzn w wieku powyżej 50 lat może w końcu doświadczyć złamań osteoporotycznych.
Dlaczego osoby chore na RZS są narażone na zwiększone ryzyko?
W RZS kości mogą być dotknięte strukturalnymi uszkodzeniami stawów (erozjami) i osteoporozą. Przyczyny osteoporozy związanej z RZS są liczne i obejmują skutki przewlekłego stanu zapalnego, wpływ leków oraz czynniki związane ze stylem życia.
Osteoporoza w RZS może objawiać się na dwa sposoby: uogólnioną utratą tkanki kostnej lub osteoporozą okołostawową (wokół szpar stawowych). Ta ostatnia jest prawdopodobnie spowodowana miejscowym uwalnianiem czynników zapalnych. Stan zapalny prowadzi do poważniejszej utraty tkanki kostnej w dłoni w porównaniu z biodrem lub kręgosłupem i wykazano, że jest on zmniejszony u pacjentów, u których choroba zapalna jest leczona bardziej agresywnie. Pozostała część artykułu koncentruje się na uogólnionej osteoporozie.
W RZS czynniki ryzyka uogólnionej osteoporozy i złamań można podzielić na dwie grupy: 1) czynniki ryzyka związane z chorobą i 2) czynniki ryzyka tradycyjnego. Najczęściej zgłaszanymi czynnikami ryzyka związanymi z RZS są w szczególności stan zapalny, czas trwania choroby, ale także unieruchomienie, niepełnosprawność i stosowanie dużych dawek kortykosteroidów. Oprócz czynników opisanych powyżej istnieje szereg tradycyjnych czynników ryzyka, które nie są specyficzne dla RZS. Należą do nich: płeć żeńska, starszy wiek, stan pomenopauzalny, rodzinne występowanie osteoporozy, niedowaga, niewystarczająca aktywność fizyczna, palenie papierosów, spożywanie dużych ilości alkoholu i zwiększone ryzyko upadków.
Jak diagnozuje się osteoporozę?
Gęstość kości mierzy się za pomocą badania zwanego „absorpcjometrią rentgenowską o podwójnej energii” (DEXA). DEXA to standardowa metoda stosowana w celu ustalenia lub potwierdzenia diagnozy osteoporozy. Technika ta wykorzystuje niskie dawki promieniowania, jest szybka i nie wymaga rozbierania się. Jest odpowiednia dla osób cierpiących na klaustrofobię, ponieważ pacjent nie jest zamknięty podczas badania. Wyniki badania można włączyć do internetowego narzędzia FRAX, aby obliczyć indywidualne ryzyko złamania kości w ciągu najbliższych 10 lat. Pacjenci, którzy uważają, że mogą być narażeni na osteoporozę, mogą omówić to ze swoim lekarzem rodzinnym lub konsultantem szpitalnym, którzy udzielą dalszych porad. W niektórych przypadkach, jeśli ryzyko złamania osteoporotycznego jest wysokie, leczenie można rozpocząć bez konieczności wykonywania badania DEXA. Ogólnie rzecz biorąc, chociaż wstępne badanie jest często pomocne i powszechnie wykonywane, badania kontrolne są obecnie rzadziej stosowane. W przypadkach, gdy są wskazane, zazwyczaj wykonuje się je co 3–5 lat. O potrzebie takiego postępowania może Cię poinformować konsultant szpitalny.
Jakie są opcje leczenia?
Ważnym elementem leczenia osteoporozy jest edukacja, ponieważ zmiana stylu życia może zmniejszyć ryzyko jej rozwoju. Zdrowa dieta (bogata w wapń i witaminę D), ćwiczenia z obciążeniem i rozsądna ekspozycja na światło słoneczne (główne źródło witaminy D) mogą pomóc w utrzymaniu masy kostnej. Palenie tytoniu i nadmierne spożycie alkoholu mają szkodliwy wpływ na zdrowie i dlatego należy ich unikać. Suplementy wapnia i witaminy D mogą być przepisane, jeśli dieta i ekspozycja na światło słoneczne są niewystarczające.
Dostępnych jest również wiele leków zmniejszających ryzyko złamań – działają one poprzez hamowanie rozpadu kości lub stymulowanie ich tworzenia. Zazwyczaj leczeniem pierwszego rzutu jest grupa leków zwanych bisfosfonianami, do której należą alendronian i ryzedronian, które hamują rozpad kości. Leki te można podawać doustnie lub dożylnie, więc jeśli tabletki nie są odpowiednie (np. w przypadku problemów żołądkowych), bardziej odpowiednie mogą być wlewy (np. zoledronian). Inną grupą leków, które można wykorzystać do oddziaływania na szlaki komórkowe, które odgrywają ważną rolę w kontrolowaniu komórek odpowiedzialnych za rozpad kości, jest grupa leków, która może być stosowana w celu stymulacji szlaków komórkowych odpowiedzialnych za rozpad kości. Może to mieć istotne znaczenie dla rozwoju osteoporozy regionalnej i uogólnionej oraz w zapobieganiu rozwojowi nadżerek. Wykazano, że jeden z takich leków, denosumab (podawany w postaci wstrzyknięcia podskórnego), zmniejsza obrót kostny i zwiększa gęstość mineralną kości u kobiet po menopauzie z niską gęstością mineralną kości, zmniejsza ryzyko złamań u kobiet z osteoporozą po menopauzie oraz zmniejsza uszkodzenia strukturalne u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów, gdy jest dodawany do trwającego leczenia metotreksatem. Może on jednak nie być odpowiedni dla wszystkich pacjentów. U niektórych pacjentów z najwyższym ryzykiem złamań, u których inne terapie mogły zawieść, można zastosować teryparatyd (podawany w codziennych wstrzyknięciach przez ograniczony czas). Jest to leczenie parathormonem, którego działanie polega na zwiększeniu aktywności komórek budujących kość. Opracowywane są nowe terapie, takie jak przeciwciała monoklonalne przeciwko sklerostynie, które rokują nadzieje na ich wykorzystanie w przyszłości.
We wszystkich przypadkach zaleca się, aby lekarz ponownie ocenił potrzebę leczenia po trzech latach dożylnego podawania bisfosfonianów/podskórnego podawania denosumabu i pięciu latach doustnego podawania bisfosfonianów. U pacjentów wysokiego ryzyka zazwyczaj wskazane jest kontynuowanie leczenia, ale jeśli nie wystąpiły nowe złamania, a gęstość kości uległa poprawie, może być zalecany okres bez leczenia. Co ważne, nie należy przerywać leczenia denosumabem bez rozważenia dożylnego podania bisfosfonianów lub innego leczenia, ponieważ przerwanie leczenia wiązało się ze złamaniami kręgosłupa. Nie trzeba dodawać, że zmiany stylu życia omówione w poprzedniej sekcji są również bardzo ważnymi czynnikami, które należy wziąć pod uwagę, oprócz farmakoterapii, a dobra kontrola stanu zapalnego stawów ma kluczowe znaczenie.
Wniosek
Złamania osteoporotyczne są częste, a pacjenci z RZS mogą być narażeni na zwiększone ryzyko. Dysponujemy jednak doskonałymi metodami ich wykrywania i leczenia, a zmiany stylu życia stanowią ważny element profilaktyki i leczenia tego schorzenia.
Przydatne linki
Królewskie Towarzystwo Osteoporozy
Zaktualizowano: 18.06.2019