جراحة القدم والكاحل

التهاب المفاصل الروماتويدي هو مرض يصيب 1-2% من السكان. ما يقرب من 15٪ من المرضى الذين يعانون من المرض سوف يعانون من الألم و / أو التورم الذي يؤثر على القدمين كأول أعراضهم. خلافًا للاعتقاد الشائع، من الشائع أن يظهر المرض في البداية على شكل مشاكل في القدم أكثر من مشاكل في اليد.

يعد التهاب المفاصل الروماتويدي أكثر شيوعًا عند الإناث منه عند الذكور، وعلى الرغم من أنه يمكن أن يحدث في أي عمر، إلا أنه يظهر بشكل أكثر شيوعًا بين سن 40-60 عامًا. وهذا يعني أن بعض المرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل الروماتويدي يعانون من المرض لأكثر من نصف حياتهم. أثناء تقدم المرض، يعاني ما يصل إلى 90٪ من المرضى من مشاكل في القدم. وهذا له آثار كبيرة على الحركة وحتى على الأشياء الدنيوية مثل العثور على زوج مريح من الأحذية لارتدائه. المشاكل الرئيسية لالتهاب المفاصل الروماتويدي في القدم هي: الألم والتورم والتشوه. لا يتطلب الأمر الكثير من الألم أو التورم أو التشوه مما يجعل من المستحيل ارتداء الحذاء على الإطلاق. لسوء الحظ، غالبًا ما تكون "الأقدام الروماتويدية" غير مريحة خارج الأحذية أكثر من الأحذية.

عندما يعاني المريض من مشكلة في القدم، سواء كانت مرتبطة بالتهاب المفاصل الروماتويدي أم لا، فهناك خمسة خيارات فقط لإدارة المشكلة بشكل واقعي.

هؤلاء هم:

• تجاهله
• تعديل الأحذية
• الأدوية (أقراص و/أو حقن)
• العلاج الطبيعي و
• جراحة

يعاني معظم مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي من عدة مفاصل مؤلمة وعادة ما يكونون رزينين للغاية بشأن حالتهم. الدعامة الأساسية للإدارة تظل طبية. هناك العديد من الأدوية التي يمكن أن يكون لها تأثير كبير على نوعية حياة المرضى. تهدف هذه الأدوية إلى قمع الالتهاب، وبذلك تكون جيدة في تخفيف الألم. ومع ذلك، لا يمكن إيقاف العملية الالتهابية تمامًا، وعندما تكون عملية المرض شديدة، فغالبًا ما يتبع ذلك تلف المفاصل. وهذا يؤدي إلى نوع مختلف من الألم، والذي يتعلق بتلف المفاصل. وهذا ما يسمى الألم الميكانيكي. ليس من المستغرب أن تكون المفاصل الحاملة للوزن في الطرف السفلي معرضة بشكل خاص للألم الميكانيكي، وعندما تتأثر، يمكن أن يكون لذلك تأثير كبير على الحركة. يعد تلف مفاصل الأطراف أيضًا موهنًا، لكنه نادرًا ما يؤثر على الحركة، ما لم يتم استخدام العكازات وما إلى ذلك.

في حين أنه يمكن استبدال مفاصل الركبة والورك "كجراحة روتينية"، إلا أنه ليس من الممكن استبدال جميع مفاصل القدم. عندما تتأثر القدم و/أو الكاحل بالتهاب المفاصل الروماتويدي، عادةً ما تصاب كلتا القدمين ومفاصل متعددة أيضًا. بما في ذلك الكاحل، هناك 33 مفصلًا في القدم، اثنان منها فقط قابلان لاستبدال المفصل: الكاحل ومفصل إصبع القدم الكبير. وهذا يعني أن هناك الكثير من المفاصل التي يمكن أن تكون مصدرًا للألم وليست مناسبة للاستبدال. في القدم الخلفية ووسط القدم، الدعامة الأساسية للعلاج الجراحي العظمي هي دمج المفاصل، أي الانضمام الدائم للعظمتين على جانبي المفصل. لسوء الحظ، لا يوجد شيء اسمه غراء العظام، وبالتالي فإن تحقيق الاندماج الصلب يتطلب تثبيت المفصل بقوة باستخدام مسامير أو ألواح أو دبابيس. ثم يجب أن تلتحم العظمتان معًا، مثل نصفي العظم المكسور، وهو ما يستغرق حوالي 3 أشهر. في العديد من مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي، تكون العظام ناعمة نسبيًا، بسبب مجموعة من الأدوية (مثل المنشطات) والإهمال النسبي. كل هذه العوامل تعني أنه يجب تثبيت القدم في جبس باريس لمدة ثلاثة أشهر، وقد يضطر المريض إلى عدم تحمل الوزن. إذا كان هناك تورط كبير في الطرف العلوي في التهاب المفاصل الروماتويدي، فقد يجعل استخدام العكازات أمرًا مستحيلًا تقريبًا. في بعض الأحيان، لمدة ثلاثة أشهر، قد يلزم استخدام كرسي متحرك، أو استخدام سكوتر الركبة، على سبيل المثال StrideOn . إذا كان منزل المريض لا يصلح للوصول إلى الكرسي المتحرك، فقد يحتاج إلى دخول المستشفى طوال مدة تثبيت الجبيرة. بعد أي عملية جراحية للقدم، يستغرق الأمر ستة أشهر على الأقل لاستعادة الوظيفة. إذا تم إجراء عملية جراحية لكلا القدمين على التوالي، فإن الأمر يستغرق حوالي عام لتجاوز الجراحة. ويتضح مما سبق أن جراحة القدم لا يجوز الدخول فيها باستخفاف.

لأسباب لا يمكن تفسيرها بسهولة، تم إهمال جراحة القدم تاريخيًا من قبل جراحي العظام، خاصة في المملكة المتحدة. ومع ذلك، فقد تطورت جراحة القدم والكاحل بشكل كبير في الأربعين عامًا الماضية، وقد جاءت التطورات الرئيسية من أمريكا وفرنسا. إذًا، ما الذي يمكن فعله جراحيًا الآن للقدم والكاحل المصابين؟ الجواب في الواقع كثير جدًا، ولكن يجب التفكير فيه بعناية وتنفيذه بعناية. إذا تم دمج المفصل في وضع غير صحيح، فقد يكون له تأثير مدمر على القدم.

يمكن تقسيم القدم إلى ثلاثة أجزاء رئيسية: مقدمة القدم، ووسط القدم، ومؤخرة القدم، أي الجزء الأمامي، والجزء الأوسط، والجزء الخلفي. من الأفضل النظر في هذه الأجزاء من القدم بشكل فردي.

المقدمة

إذا كان التهاب المفاصل الروماتويدي يؤثر على مقدمة القدم، فإن المشكلة المعتادة هي انحراف إصبع القدم الكبير المرتبط بخلع أصابع القدم الصغيرة، بحيث يقع الوزن على المفاصل. وهذا يعني أن مقدمة القدم واسعة وأن حمل الوزن يمكن أن يكون مؤلمًا للغاية. إذا كان ارتداء الأحذية الرياضية أو الأحذية المبطنة الناعمة أو الأحذية المصنوعة حسب الطلب لا يزال مؤلمًا للغاية؛ ثم ينبغي النظر بجدية في التصحيح الجراحي.

تقليديًا، يمكن لإزالة رؤوس مشط القدم (البروزات العظمية في مشط القدم) ودمج إصبع القدم الكبير أن يغير نوعية حياة المريض المصاب. وغني عن القول أنه يجب إجراء هذه الجراحة بدقة إذا كانت هناك فرصة للنجاح. على الرغم من أنه يترك إصبع القدم الكبير متصلبًا وأصابع القدم الأخرى مرنة، إلا أن تخفيف الألم يمكن أن يكون مذهلاً. على الرغم من أن هذا النوع من الجراحة لا يعالج الحالة، إلا أنه يمكن أن يخفف الألم لسنوات عديدة ويجعل ارتداء الأحذية الجاهزة أمرًا ممكنًا. ومع ذلك، هناك بعض الأقدام التي لا تحتاج إلى مثل هذه الجراحة المدمرة. إذا لم تؤدي عملية الروماتويد إلى تدمير مفاصل أصابع القدم، فمن الممكن الحفاظ على المفاصل والحفاظ على وظيفتها بشكل جيد. لقد أحدث هذه الجراحة ثورة على يد لويس باروك من بوردو بفرنسا ولويل سكوت ويل من أمريكا. في بعض المرضى، لا يزال من المفيد التفكير في الحفاظ على مفصل إصبع القدم الكبير بدلاً من دمجه، وقبول أنه إذا فشل، فقد تكون هناك حاجة إلى مزيد من الجراحة لدمج المفصل. يمكن أن تكون مثل هذه الجراحة صعبة من الناحية الفنية وفي بعض الحالات الشديدة مستحيلة، ولكن يجب أن نتذكر أن استعادة التشريح هي أفضل طريقة للحفاظ على الوظيفة على المدى الطويل. وغني عن القول أن جراح القدم "العرضي" من المرجح أن يكون غير معتاد على هذه التقنيات وأكثر عرضة لارتكاب خطأ في الحكم أو خطأ فني من جراح القدم والكاحل المخصص.

يعد استبدال مفصل إصبع القدم الكبير منطقة مثيرة للجدل في جراحة القدم والكاحل، حيث يقوم بعض الجراحين بإجراء هذا الإجراء بشكل متكرر والبعض الآخر نادرًا ما يقوم بذلك. عادة ما ينحرف إصبع القدم الكبير في التهاب المفاصل الروماتويدي بشكل كبير، ومجرد استبدال أطراف العظام لا يصحح التشوه. إذا تم إجراء الجراحة، ولسبب ما، فشلت الجراحة، فمن الصعب إنقاذ الوضع. وذلك لأنه تمت إزالة الكثير من العظام في المقام الأول لجعل الاندماج ممكنًا. ولهذا السبب أوصي بالدمج بدلاً من استبدال مفصل إصبع القدم الكبير.

أوسط القدم

في الجزء الأوسط من القدم، يمكن أن يؤدي التهاب المفاصل الروماتويدي إلى انهيار القوس. يمكن أن تكون الأحذية الداعمة والنعال الداخلية فعالة جدًا في "دعم" القوس، ولكن عندما يكون التشوه جامدًا، يمكن أن تكون هذه الأجهزة غير مريحة للغاية، وبالتالي إذا كان سيتم استخدامها، يجب أن تكون مصنوعة من مادة ناعمة مبطنة. إذا فشلت هذه الأجهزة في تخفيف الألم، فإن الدعامة الأساسية للتدخل الجراحي تتضمن دمج المفاصل المصابة. من المهم دمج المفاصل المسؤولة عن الألم، وفي بعض الأحيان يكون من الصعب تحديد المفاصل التي تسبب الألم بالضبط. إذا ترك المفصل المصاب بالأعراض دون دمج، فلن تكون هناك فائدة من الجراحة. قد يعني هذا أن المريض يخضع لعملية جراحية، ويقضي 3 أشهر في الجبس ليُترك بنفس الألم الذي كان موجودًا قبل الجراحة. للمساعدة في تحديد المفاصل المؤلمة، يمكن أن تكون الحقن التشخيصية مفيدة جدًا. يتضمن ذلك حقن مخدر موضعي في المفاصل المصابة ومعرفة المفاصل المسؤولة عن الألم. فقط عندما يتم دمج جميع المفاصل المؤلمة بنجاح، سيتم تخفيف الألم. لسوء الحظ، لا يمكن دمج جميع مفاصل القدم دفعة واحدة، وإذا تم دمج جميع المفاصل، فإن القدم ستكون متصلبة بشكل غير مقبول. ولذلك فمن الضروري أن يتم إجراء تقييم دقيق قبل الجراحة تليها عملية جراحية دقيقة. بعد قولي هذا، يمكن أن يكون دمج مفاصل منتصف القدم فعالاً جدًا في تخفيف الألم. نظرًا لأن العديد من مفاصل منتصف القدم لا تتحرك كثيرًا في القدم الطبيعية، فإن اندماج هذه المفاصل يتم تحمله جيدًا وكقاعدة عامة، لا يؤدي إلى تصلب ملحوظ. تتضمن الجراحة نفسها إزالة ما تبقى من الغضروف في المفاصل وضغط أسطح العظام بالمسامير.  

مؤخر القدم

هناك ثلاثة مفاصل في القدم الخلفية والتي على الرغم من أنها منفصلة تعمل جميعها معًا. وهذا يعني أنه إذا أصيب أحد هذه المفاصل فإن المفاصل الأخرى ستتصلب إلى حد ما حتى لو لم تتأثر بعملية المرض. يميل التهاب المفاصل الروماتويدي إلى التأثير على هذه المفاصل الثلاثة في وقت متأخر من تطور المرض، ولكن عندما يحدث ذلك، يمكن أن يكون معطلًا ويؤدي إلى تشوهات شديدة. الدعامة الأساسية لعملية جراحية لهذه المفاصل هي الاندماج. تقليديًا، تم في الماضي ممارسة دمج المفاصل الثلاثة (تحت الكاحل، والمفاصل الكاحلية، والمكعبية العقبية). وهذا ما يسمى بالإيثاق المفصلي الثلاثي، ويظل وسيلة فعالة للغاية للتعامل مع الألم الناتج عن هذه المفاصل. لسوء الحظ، فإنه يؤدي إلى تصلب عميق في القدم. في الآونة الأخيرة فقط، دعا جراحو القدم والكاحل التقدميون إلى دمج المفصل (المفاصل) المصابة فقط. على وجه الخصوص، تعتبر عمليات الدمج المعزولة للمفاصل الكاحلية الزورقية والمعزولة تحت الكاحل بدائل جيدة جدًا للدمج الثلاثي في ​​الحالات المناسبة. على الرغم من أن دمج المفصل الكاحلي الزورقي يؤدي إلى تصلب شديد في المفصلين الآخرين، إلا أن العملية تكون أقصر ولا يتم التضحية بالمفاصل الطبيعية دون داع. ومع ذلك، إذا تم تشغيل المفاصل الثلاثة جميعها، وفشل أحدها في دمجها، فستكون العملية فاشلة. إذا لم تكن هناك حاجة لإجراء عملية جراحية للمفصل الذي لا يندمج في المقام الأول، فسيكون قد حدث الكثير من الضرر.

على الرغم من أن فترة الجبس بعد دمج القدم الخلفية هي عادة ثلاثة أشهر، إلا أن النتائج النهائية يمكن أن تكون ممتعة بشكل خاص، ليس فقط من حيث تخفيف الألم ولكن أيضًا من حيث تصحيح التشوه. هذا النوع من الجراحة معقد للغاية، لذا يُنصح بمناقشة الإجراء بالتفصيل مع الجراح والسؤال عن مستوى خبرته في إجراء هذه الجراحة.

الكاحل

مثل جميع المفاصل الأخرى في القدم، يمكن أن يكون مفصل الكاحل مصدر ألم كبير وبؤس لمريض الروماتويد. يكون الكاحل أقل عرضة للتشوه من مفاصل القدم الخلفية عند الإصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي، ولكن عندما يحدث التشوه، فقد يكون شديدًا. تلعب النعال الداخلية دورًا محدودًا في علاج الكاحل الروماتويدي، ومن الناحية الواقعية فإن أي جهاز ميكانيكي من المحتمل أن يساعد يجب أن يكون فوق الكاحل. ونادرا ما تتناسب هذه الأجهزة مع الأحذية، وبالتالي عادة ما تأخذ شكل دعامة مرهقة إلى حد ما. لقد تم تحقيق تقدم كبير في تصميم هذه الأقواس والمواد المستخدمة في السنوات الأخيرة، ويعتبر التقويم مرضيًا للغاية بالنسبة لبعض المرضى.

في بعض الأحيان يمكن علاج مفصل الكاحل الملتهب عن طريق جراحة ثقب المفتاح (تنظير المفصل). يتضمن ذلك غسل المفصل وإزالة البطانة الملتهبة للمفصل. لسوء الحظ، فإن معظم الكاحلين المصابين بالتهاب المفاصل الروماتويدي لا يساعدهم هذا النوع من الجراحة. يجب النظر في عملية الدمج أو استبدال المفصل.

يمكن أن يؤدي دمج الكاحل الناجح إلى تخفيف الألم بشكل ممتاز، ولكنه يؤدي أيضًا إلى تصلب ملحوظ. إذا كانت هناك مفاصل أخرى متورطة، يمكن أن يكون التيبس واضحًا تمامًا. على الرغم من ذلك، يظل دمج الكاحل خيارًا موثوقًا به لمعظم حالات التهاب المفاصل الحاد في الكاحل. لقد أصبح استبدال مفصل الكاحل الآن بديلاً، ولكن ليس هناك شك في أنه ليس ناجحًا أو طويل الأمد مثل استبدال مفصل الورك أو الركبة. كانت التجربة المبكرة لاستبدال الكاحل مخيبة للآمال للغاية بالفعل، ولكن كانت هناك تحسينات كبيرة في التصميم، ويوجد الآن العديد من النماذج المتاحة تجاريًا. يدعي بعض الجراحين نتائج ممتازة، وليس هناك شك في أنه عندما يحافظ استبدال الكاحل الناجح على الحركة الجيدة، يكون المرضى سعداء للغاية بالفعل بهذه العملية. المشكلة في استبدال الكاحل، كما هو الحال مع استبدال مفصل إصبع القدم الكبير، هي أنه إذا فشل وكان من الضروري إزالته، فقد يكون الإنقاذ صعبًا للغاية بالفعل.  

ملخص

الجراحة لديها الكثير لتقدمه لمريض الروماتويد الذي يعاني من مشاكل في القدم والكاحل. في السنوات الـ 25 الماضية، كان هناك اهتمام كبير بجراحة القدم والكاحل، ويوجد الآن العديد من جراحي العظام في المملكة المتحدة المتخصصين في جراحة القدم والكاحل. وبالتالي فإن التقنيات الأحدث أكثر انتشارًا ويمارسها عدد أكبر من جراحي القدم والكاحل، مما يوفر المزيد من التوفر مع مجموعة واسعة من خيارات العلاج لمريض الروماتويد.

تم التحديث: 28/06/2022

المراجعة القادمة: 28/03/2025