مورد

جراحة القدم والكاحل

يعاني ما يقرب من 15٪ من المرضى المصابين بهذا المرض من ألم و/أو تورم يصيب القدمين كأول أعراضهم، وبالنسبة للبعض، ستؤدي مضاعفات القدم إلى حاجتهم إلى إجراء جراحة.

مطبعة

في هذه المقالة

• ↓ مقدمة القدم
• ↓ منتصف القدم
• ↓ القدم الخلفية
• ↓ الكاحل
• ↓ ملخص

يُعدّ التهاب المفاصل الروماتويدي مرضًا يصيب ما بين 1 و2% من السكان. ويعاني حوالي 15% من المصابين به من ألم و/أو تورم في القدمين كأول أعراض المرض. وعلى عكس الاعتقاد الشائع، فإنّ ظهور المرض في البداية على شكل مشاكل في القدمين أكثر شيوعًا من ظهوره في اليدين.

يُعدّ التهاب المفاصل الروماتويدي أكثر شيوعًا بين النساء منه بين الرجال، ورغم إمكانية ظهوره في أي عمر، إلا أنه غالبًا ما يظهر بين سن الأربعين والستين. هذا يعني أن بعض مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي يعانون منه لأكثر من نصف حياتهم. خلال تطور المرض، يُصاب ما يصل إلى 90% من المرضى بمشاكل في القدم، مما يؤثر بشكل كبير على الحركة وحتى على أبسط الأمور كإيجاد حذاء مريح. تتمثل المشاكل الرئيسية لالتهاب المفاصل الروماتويدي في القدم في: الألم، والتورم، والتشوه. يكفي ألم أو تورم أو تشوه بسيط ليُصبح ارتداء الحذاء مستحيلاً. وللأسف، غالبًا ما تكون القدم المصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي أكثر إزعاجًا بدون حذاء منها داخله.

عندما يعاني المريض من مشكلة في القدم، سواء كانت مرتبطة بالتهاب المفاصل الروماتويدي أم لا، فإن هناك في الواقع خمسة خيارات فقط لإدارة المشكلة.

وهذه هي:

• تجاهله
• تعديل الأحذية
• الأدوية (أقراص و/أو حقن)
• العلاج الطبيعي و
• جراحة

يعاني معظم مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي من آلام في عدة مفاصل، وعادةً ما يتحلون بصبر كبير تجاه حالتهم. ويظل العلاج الدوائي هو الركيزة الأساسية للعلاج. تتوفر العديد من الأدوية التي تُحدث فرقًا كبيرًا في جودة حياة المرضى، حيث تهدف هذه الأدوية إلى كبح الالتهاب، وبالتالي تخفيف الألم. مع ذلك، لا يمكن إيقاف الالتهاب تمامًا، وعندما يشتد المرض، غالبًا ما يتبعه تلف في المفاصل. وهذا يؤدي إلى نوع مختلف من الألم، وهو ما يُعرف بالألم الميكانيكي. ومن الطبيعي أن تكون مفاصل الطرف السفلي، التي تحمل وزن الجسم، عرضةً بشكل خاص للألم الميكانيكي، وعند إصابتها، قد يؤثر ذلك بشكل كبير على الحركة. كما أن تلف مفاصل الأطراف يُسبب إعاقة، ولكنه نادرًا ما يؤثر على الحركة، إلا في حالة استخدام العكازات وغيرها من وسائل المساعدة.

بينما يُمكن استبدال مفصلي الركبة والورك كجراحة روتينية، لا يُمكن استبدال جميع مفاصل القدم. فعندما يُصاب القدم و/أو الكاحل بالتهاب المفاصل الروماتويدي، عادةً ما تتأثر كلتا القدمين والعديد من المفاصل. يوجد في القدم 33 مفصلاً، بما في ذلك الكاحل، ولا يُمكن استبدال سوى مفصلين منها: الكاحل ومفصل إصبع القدم الكبير. هذا يعني وجود العديد من المفاصل التي قد تُسبب الألم ولا يُمكن استبدالها. في الجزء الخلفي والوسطي من القدم، يُعدّ دمج المفصل، أي الربط الدائم للعظمتين على جانبي المفصل، العلاج الجراحي الأساسي في جراحة العظام. لسوء الحظ، لا يوجد ما يُسمى بالغراء العظمي، ولذلك يتطلب تحقيق دمج قوي تثبيت المفصل بإحكام باستخدام البراغي أو الصفائح أو الدبابيس. بعد ذلك، يجب أن تلتحم العظمتان معًا، كما لو كانتا نصفي عظم مكسور، وهو ما يستغرق حوالي ثلاثة أشهر. في كثير من مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي، تكون العظام لينة نسبيًا، نتيجةً لتناول بعض الأدوية (مثل الستيرويدات) وقلة استخدامها. كل هذه العوامل تستدعي تثبيت القدم بجبيرة جبسية لمدة ثلاثة أشهر، وقد يُمنع المريض من تحميل الوزن عليها. في حال إصابة الأطراف العلوية بشكل كبير، يصبح استخدام العكازات شبه مستحيل. أحيانًا، قد يحتاج المريض إلى كرسي متحرك لمدة ثلاثة أشهر، أو استخدام سكوتر للركبة، مثل StrideOn. إذا لم يكن منزل المريض مناسبًا لاستخدام الكرسي المتحرك، فقد يحتاج إلى دخول المستشفى طوال فترة تثبيت القدم بالجبس. بعد أي عملية جراحية في القدم، يستغرق الأمر ستة أشهر على الأقل لاستعادة وظيفة القدم. إذا خضعت كلتا القدمين للعملية الجراحية تباعًا، فسيستغرق التعافي حوالي عام. يتضح مما سبق أن جراحة القدم ليست قرارًا يُتخذ باستخفاف.

لأسباب يصعب تفسيرها، أُهملت جراحة القدم تاريخيًا من قِبل جراحي العظام، لا سيما في المملكة المتحدة. إلا أن جراحة القدم والكاحل شهدت تطورًا هائلًا خلال الأربعين عامًا الماضية، حيث جاءت التطورات الرئيسية من أمريكا وفرنسا. إذن، ما هي الخيارات الجراحية المتاحة الآن لعلاج القدم والكاحل المتضررين؟ الإجابة هي: خيارات عديدة، ولكن يجب دراسة كل خيار بعناية فائقة وتنفيذه بدقة متناهية. فإذا تم تثبيت المفصل في وضع غير صحيح، فقد يكون لذلك أثر مدمر على القدم.

يمكن تقسيم القدم إلى ثلاثة أجزاء رئيسية: مقدمة القدم، ووسط القدم، ومؤخرة القدم، أي الجزء الأمامي، والجزء الأوسط، والجزء الخلفي. من الأفضل دراسة كل جزء من أجزاء القدم على حدة.

مقدمة القدم

إذا أثر التهاب المفاصل الروماتويدي على مقدمة القدم، فإن المشكلة الشائعة هي انحراف إصبع القدم الكبير المصحوب بخلع الأصابع الأخرى، مما يؤدي إلى تحميل الوزن على مفاصل الأصابع. هذا يعني أن مقدمة القدم عريضة، وقد يكون تحمل الوزن مؤلمًا للغاية. إذا استمر الألم الشديد عند ارتداء الأحذية الرياضية أو الأحذية المبطنة أو الأحذية المصممة خصيصًا، فينبغي حينها التفكير جديًا في التدخل الجراحي.

تقليديًا، يُمكن أن يُحدث استئصال رؤوس عظام مشط القدم (النتوءات العظمية في مقدمة القدم) ودمج إصبع القدم الكبير تغييرًا جذريًا في جودة حياة المريض. ومن البديهي أن هذه الجراحة تتطلب دقة متناهية لضمان نجاحها. ورغم أنها تُسبب تيبسًا في إصبع القدم الكبير وارتخاءً في باقي الأصابع، إلا أن تخفيف الألم يكون ملحوظًا للغاية. مع أن هذا النوع من الجراحة لا يُعالج الحالة نهائيًا، إلا أنه يُخفف الألم لسنوات عديدة ويُمكّن المريض من ارتداء الأحذية الجاهزة. مع ذلك، هناك بعض الحالات التي لا تحتاج إلى مثل هذه الجراحة المُدمرة. فإذا لم يُدمر التهاب المفاصل الروماتويدي مفاصل أصابع القدم، يُمكن الحفاظ على المفاصل ووظائفها بشكل جيد. وقد أحدث لويس باروك في بوردو بفرنسا ولويل سكوت ويل من أمريكا ثورة في هذه الجراحة. في بعض الحالات، لا يزال من المُجدي التفكير في الحفاظ على مفصل إصبع القدم الكبير بدلًا من دمجه، مع العلم أنه في حال فشل الدمج، قد يلزم إجراء جراحة أخرى لدمج المفصل. قد تكون هذه الجراحة صعبة تقنيًا، بل ومستحيلة في بعض الحالات الشديدة، ولكن يجب التذكير بأن استعادة التشريح الطبيعي هي أفضل طريقة للحفاظ على الوظيفة على المدى الطويل. ومن البديهي أن جراح القدم الذي يمارس الجراحة بشكل متقطع يكون أقل دراية بهذه التقنيات وأكثر عرضة لارتكاب أخطاء في التقدير أو أخطاء تقنية مقارنةً بجراح القدم والكاحل المتخصص.

يُعدّ استبدال مفصل إصبع القدم الكبير إجراءً جراحيًا مثيرًا للجدل في جراحة القدم والكاحل، حيث يُجريه بعض الجراحين بشكل متكرر، بينما يندر إجراؤه لدى آخرين. عادةً ما يكون إصبع القدم الكبير في التهاب المفاصل الروماتويدي منحرفًا بشكل ملحوظ، ولا يُصحّح التشوه بمجرد استبدال نهايات العظام. إذا أُجريت الجراحة، وفشلت لأي سبب من الأسباب، يصعب إنقاذ الموقف. ويعود ذلك إلى إزالة كمية كبيرة من العظم في البداية، مما حال دون إمكانية دمج المفصل. لهذا السبب، أوصي بدمج المفصل بدلًا من استبداله.

منتصف القدم

في منتصف القدم، قد يؤدي التهاب المفاصل الروماتويدي إلى انهيار قوس القدم. تُعدّ الأحذية الداعمة والنعال الداخلية فعّالة في دعم قوس القدم، ولكن في حال كان التشوه شديدًا، قد تُسبب هذه الأجهزة إزعاجًا كبيرًا، لذا يُفضّل أن تكون مصنوعة من مواد ناعمة ومبطنة. إذا لم تُجدِ هذه الأجهزة نفعًا في تخفيف الألم، فإنّ التدخل الجراحي هو الخيار الأمثل، ويتمثّل في دمج المفاصل المصابة. من المهم دمج المفاصل المسؤولة عن الألم، وأحيانًا يصعب تحديد المفاصل المُسبّبة للألم بدقة. إذا تُرك المفصل المُسبّب للألم دون دمج، فلن تُحقق الجراحة أي فائدة. قد يعني هذا أن المريض سيخضع للجراحة، ويقضي ثلاثة أشهر في جبيرة، ليُعاني في النهاية من نفس الألم الذي كان يُعاني منه قبل الجراحة. للمساعدة في تحديد المفاصل المؤلمة، يُمكن أن تكون الحقن التشخيصية مفيدة جدًا. تتضمن هذه الحقن حقن مخدر موضعي في المفاصل المصابة، وتحديد المفاصل المسؤولة عن الألم. لن يزول الألم إلا بعد دمج جميع المفاصل المؤلمة بنجاح. لسوء الحظ، لا يمكن دمج جميع مفاصل القدم دفعة واحدة، وإذا تم دمجها جميعًا، ستصبح القدم متيبسة بشكل غير مقبول. لذلك، من الضروري إجراء تقييم دقيق قبل العملية الجراحية، يليه جراحة دقيقة. مع ذلك، يمكن أن يكون دمج مفاصل منتصف القدم فعالًا جدًا في تخفيف الألم. نظرًا لأن العديد من مفاصل منتصف القدم لا تتحرك كثيرًا في القدم الطبيعية، فإن دمج هذه المفاصل يُتحمل جيدًا، وكقاعدة عامة، لا يؤدي إلى تيبس ملحوظ. تتضمن الجراحة إزالة ما تبقى من الغضروف في المفاصل وضغط أسطح العظام بمسامير. 

القدم الخلفية

توجد ثلاثة مفاصل في الجزء الخلفي من القدم، ورغم أنها منفصلة، ​​إلا أنها تعمل معًا. هذا يعني أنه إذا تأثر أحد هذه المفاصل، فإن المفاصل الأخرى ستُصاب بالتيبس إلى حد ما، حتى لو لم تتأثر بالمرض. يميل التهاب المفاصل الروماتويدي إلى التأثير على هذه المفاصل الثلاثة في مراحل متأخرة من تطور المرض، ولكن عندما يحدث ذلك، قد يُسبب إعاقة ويؤدي إلى تشوهات شديدة. يُعدّ دمج المفاصل العلاج الجراحي الأساسي لهذه المفاصل. جرت العادة في الماضي على دمج المفاصل الثلاثة جميعها (المفصل تحت الكاحل، والمفصل الكاحلي الزورقي، والمفصل الكعباني المكعبي). يُعرف هذا باسم التثبيت المفصلي الثلاثي، ولا يزال يُعدّ طريقة فعّالة للغاية للتعامل مع الألم الناتج عن هذه المفاصل. مع ذلك، فإنه يؤدي إلى تيبس شديد في القدم. مؤخرًا فقط، بدأ جراحو القدم والكاحل المتطورون بالدعوة إلى دمج المفصل (المفاصل) المصاب فقط. على وجه الخصوص، يُعدّ دمج المفصل الكاحلي الزورقي المنفرد والمفصل تحت الكاحل المنفرد بديلين جيدين جدًا للدمج الثلاثي في ​​الحالات المناسبة. على الرغم من أن دمج المفصل الكاحلي الزورقي يؤدي إلى تيبس شديد في المفصلين الآخرين، إلا أن العملية تكون أقصر ولا تُضحى بالمفاصل السليمة دون داعٍ. مع ذلك، إذا أُجريت العملية على المفاصل الثلاثة جميعها، وفشل دمج أحدها، فستكون العملية فاشلة. وإذا لم يكن المفصل الذي لم يلتئم بحاجة إلى جراحة من الأساس، فسيكون الضرر بالغًا.

على الرغم من أن فترة استخدام الجبيرة بعد عملية دمج عظام الجزء الخلفي من القدم تستغرق عادةً ثلاثة أشهر، إلا أن النتائج النهائية قد تكون مُرضية للغاية، ليس فقط من حيث تخفيف الألم، بل أيضاً من حيث تصحيح التشوه. هذا النوع من الجراحة معقد للغاية، لذا يُنصح بمناقشة العملية بالتفصيل مع الجراح والاستفسار عن مستوى خبرته في إجراء هذا النوع من الجراحة.

الكاحل

كغيرها من مفاصل القدم، يُمكن أن يُسبب مفصل الكاحل ألمًا ومعاناةً شديدين لمرضى التهاب المفاصل الروماتويدي. يُعدّ الكاحل أقل عرضةً للتشوه من مفاصل مؤخرة القدم عند الإصابة بهذا المرض، ولكن في حال حدوث التشوه، قد يكون شديدًا. تلعب النعال الداخلية دورًا محدودًا في علاج الكاحل المصاب بالتهاب المفاصل الروماتويدي، ومن الناحية العملية، يجب أن يكون أي جهاز ميكانيكي يُحتمل أن يُساعد في علاج هذه الحالة أعلى الكاحل. نادرًا ما تُناسب هذه الأجهزة الأحذية، ولذلك عادةً ما تكون على شكل دعامة ضخمة. شهدت السنوات الأخيرة تطورات كبيرة في تصميم هذه الدعامات والمواد المستخدمة فيها، وقد أثبتت الدعامات فعاليتها العالية لدى بعض المرضى.

في بعض الأحيان، يمكن علاج التهاب مفصل الكاحل عن طريق الجراحة التنظيرية (المنظار المفصلي). تتضمن هذه الجراحة تنظيف المفصل وإزالة الغشاء الملتهب. مع ذلك، فإن معظم حالات التهاب المفاصل الروماتويدي لا تستجيب لهذا النوع من الجراحة، مما يستدعي النظر في خيار دمج المفصل أو استبداله.

يمكن أن يؤدي تثبيت مفصل الكاحل بنجاح إلى تخفيف الألم بشكل ممتاز، ولكنه يؤدي أيضًا إلى تيبس ملحوظ. وإذا شمل التيبس مفاصل أخرى، فقد يكون التيبس شديدًا للغاية. مع ذلك، يظل تثبيت مفصل الكاحل خيارًا موثوقًا به لمعظم حالات التهاب المفاصل الحاد في الكاحل. أصبح استبدال مفصل الكاحل الآن خيارًا بديلًا شائعًا، ولكن لا شك أنه ليس ناجحًا أو طويل الأمد مثل استبدال مفصل الورك أو الركبة. كانت التجارب المبكرة لاستبدال مفصل الكاحل مخيبة للآمال للغاية، ولكن طرأت تحسينات كبيرة على التصميم، وتتوفر الآن عدة نماذج تجارية. يدّعي بعض الجراحين تحقيق نتائج ممتازة، ولا شك أن المرضى يكونون راضين جدًا عن العملية عندما يحافظ استبدال مفصل الكاحل الناجح على نطاق حركة جيد. تكمن مشكلة استبدال مفصل الكاحل، كما هو الحال مع استبدال مفصل إصبع القدم الكبير، في أنه إذا فشل واحتاج إلى إزالته، فقد يكون إنقاذه صعبًا للغاية. 

ملخص

تُقدم الجراحة الكثير لمرضى التهاب المفاصل الروماتويدي الذين يعانون من مشاكل في القدم والكاحل. ففي السنوات الخمس والعشرين الماضية، ازداد الاهتمام بجراحة القدم والكاحل بشكل ملحوظ، ويوجد الآن العديد من جراحي العظام في المملكة المتحدة المتخصصين في هذا المجال. ونتيجة لذلك، أصبحت التقنيات الحديثة أكثر انتشارًا ويمارسها عدد أكبر من جراحي القدم والكاحل، مما يوفر خيارات علاجية أوسع وأكثر تنوعًا لمرضى التهاب المفاصل الروماتويدي.

تاريخ التحديث: 28/06/2022

المراجعة التالية: 28/03/2025

اقرأ المزيد

• صحة القدم المصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي →

  يؤثر التهاب المفاصل الروماتويدي في أغلب الأحيان على المفاصل الصغيرة في اليدين والقدمين، ويعاني حوالي 90% من المصابين بالتهاب المفاصل الروماتويدي من الألم والمشاكل في أقدامهم، ومع ذلك، غالباً ما يتم تجاهل القدمين من قبل المرضى والمتخصصين في الرعاية الصحية.

• جراحة القدم →

  بالنسبة لمعظم المرضى، يمكن أن تكون تقويمات القدم والأدوية والأحذية الجيدة كافية لإدارة صحة القدم في التهاب المفاصل الروماتويدي، ولكن في بعض الحالات، قد تكون الجراحة ضرورية، سواء كانت إزالة الأورام المؤلمة أو جراحة تصحيحية أكثر شمولاً للمفاصل.