ניתוח החלפת ברך
מעל 100,000 ניתוחי החלפת ברך מבוצעים כיום מדי שנה בבריטניה. מכיוון שמדובר במפרק הנושא משקל, מופעל על הברך עומס רב, וההשפעות של כך ושל דלקת מפרקים שגרונית יכולות להוביל להכרח ניתוח החלפת ברך.
האם מצאת את המאמר הזה מועיל?
מָבוֹא
התפתחות ניתוח החלפת מפרק הירך הייתה איטית יותר מהחלפת מפרק ירך. בעוד שהתוצאות הקליניות של החלפת מפרק ירך מלאה היו משביעות רצון מתחילת שנות ה-60, ניתן לומר באופן הוגן שהחלפת מפרק ירך מלאה לא הגיעה לאותה רמת הצלחה עד סוף שנות ה-70 ותחילת שנות ה-80.
הברך היא מפרק מורכב להחלפה. העיצובים המקוריים היו צירים פשוטים, אך קיים לחץ סיבובי על מפרק הברך, וזה גרם לצירים להתרופף. כמו כן, בתחילה, התותבות היו גדולות יחסית, והיה צורך להסיר כמות משמעותית של עצם לצורך החדרתן. מצב זה היווה מצב קשה מאוד אם הן נכשלו, מכיוון שנותר מעט מאוד יציבות במפרק הברך.
העיצובים המודרניים הם למעשה החלפות ברך משטח מחדש, שבהן מוסרות כמויות קטנות יחסית של עצם, מה שמוביל לפחות בעיות אם הניתוח נכשל. תוצאות החלפת הברך כיום טובות כמעט כמו החלפת מפרק ירך, ונראה כי שכיחות ההתרופפות בטווח הארוך נמוכה יותר בברך מאשר בירך. לכן, צפוי כי הדור הנוכחי של החלפות ברך יהיה למעשה עמיד יותר מתחלפות מפרק ירך. על פי רישום המפרקים הלאומי, למעלה מ-100,000 החלפות ברך מבוצעות כיום מדי שנה בבריטניה.
מהן הסיבות העיקריות לביצוע ניתוח החלפת ברך?
הסיבה העיקרית לניתוח החלפת ברך היא כאבים כתוצאה מדלקת מפרקים שגרונית (RA). בדרך כלל, כאב מגביל באופן משמעותי את הפעילויות, במיוחד הליכה. ייתכן כאב בלילה וכאב במנוחה. ייתכנו גם עיוות, נוקשות ונפיחות. עיוות גובר עלול לגרום לבעיה ומנתחים מעדיפים לבצע ניתוח לפני שהעיוות חמור. עם זאת, ניתן לתקן בהצלחה את רוב עיוותי הברך החמורים באמצעות טכניקות מודרניות ושתלים. אם הברך נוקשה באופן משמעותי, ניתן לשפר את טווח התנועה על ידי החלפת ברך: טווח של כ-120 מעלות הוא המקסימום שניתן לצפות לו בניתוח.
מה כולל הניתוח?
בעיקרו של דבר, הניתוח כרוך בגילוח קצוות העצמות: עצם הירך (פמור), עצם השוק (טיביה) והפיקה (פטלה). הפיקה לא תמיד מוחלפת, הדעות בקרב מנתחים שונות. לאחר מכן עצם הירך והשוקה מחומרים מחדש במתכת. מרווח פלסטיק מוכנס בין שני רכיבי המתכת, והוא מחובר לרכיב השוקה. הפיקה, אם מוחלפת, מחוברת מחדש בפלסטיק. השתלים מעוגנים בדרך כלל לעצם באמצעות צמנט אקרילי, אם כי חלק מהמנתחים מעדיפים שיטות קיבוע אחרות, כגון ברגים.
בעת חיתוך קצוות העצם, סביר להניח שכל עיוות יתוקן כדי להבטיח יישור מספק של מפרק הברך. יהיה צורך לאזן בקפידה את הרצועות ורקמות רכות אחרות ולמתוח אותן כראוי. אם הן רופפות מדי, המפרק יהיה לא יציב, ואם הן הדוקות מדי, תהיה מוגבלת בתנועה.
פצע ניתוחי מתוקן בדרך כלל בשלוש שכבות: הקפסולה או הכיסוי של המפרק, שכבת השומן שמתחת לעור והעור עצמו. במקום תפרים מקוטעים קונבנציונליים, סגירת העור מושלמת בדרך כלל כיום באמצעות תפר הנמצא מיד מתחת לעור, שכן שיטה זו יוצרת צלקת קוסמטית יותר. עם זאת, חלק מהמנתחים סוגרים את העור באמצעות קליפסים מתכתיים, אותם יש להסיר לאחר שהפצע נרפא.
הִתאוֹשְׁשׁוּת
לעיתים ניתן להניח צינור ניקוז בתוך הברך למשך 24 השעות הראשונות, כך שאם מתרחש דימום, הדם יישאב החוצה מהברך ולא יגרום לכאב ונפיחות. עם זאת, מנתחים רבים אינם משתמשים עוד בניקוז. בעידן המודרני, נדיר להזדקק לעירוי דם לאחר ניתוח.
ישנן מספר שיטות להקלה יעילה בכאב. תרופות חזקות להפחתת כאבים ניתנות באופן קבוע באמצעות טבליות או זריקות. רוב ניתוחי החלפת הברך מבוצעים כיום באמצעות הרדמה ספינלית, הכוללת את הרופא המרדים מזריק מחט ספינלית לאזור הגב התחתון ומזריק חומר המרדים את הרגליים מהמותניים ומטה. מטופלים רבים נשארים ערים במהלך הניתוח, אך חלקם מורדמים, וחלקם בהרדמה כללית, ובמקרה כזה הם יהיו ישנים.
ניתן להניח קריוקוף או מעיל קרח סביב הברך כדי להפחית כאב ונפיחות, ותרופות אנטי דלקתיות עשויות להיות שימושיות בתקופה שלאחר הניתוח, וכיום מטופלים מגויסים לעתים קרובות ביום הניתוח. רמת ההמוגלובין נבדקת בדרך כלל לאחר 24-72 שעות. משך האשפוז ירד בהדרגה במהלך השנים, והשחרור מבית החולים צפוי לאחר 2 עד 4 ימים.
בדרך כלל מתבצע צילום רנטגן לאחר הניתוח. קשה לקבוע כללים בנוגע לניידות, מכיוון שכל מטופל שונה, אך רוב המטופלים יהיו כשירים מספיק לשחרור הביתה 2-4 ימים לאחר הניתוח, ואז הם יוכלו ללכת עם תמיכה ויוכלו לטפס במדרגות. לאחר כ-6 שבועות, רוב המטופלים יחזרו לפעילויות יומיומיות רגילות, כולל נהיגה (פחות נהיגה אם מדובר בברך שמאל ובמכונית אוטומטית), אם כי זה יכול לקחת עד 12 חודשים עד להחלמה מלאה. הברך עשויה להיות כואבת, רגישה, חמה ועצבנית במשך מספר חודשים. לצלקת לוקח זמן רב להתיישב מכיוון שקדמת הברך פגיעה במידה מסוימת. כריעה בברך כואבת בהתחלה למדי, זה עשוי להפוך לקלה יותר, אך היכולת לכרוע בברך משתנה לאחר החלפת ברך.
הבנת הסיכונים של ניתוח החלפת ברך
כיום, על מטופלים להיות מסוגלים לתת הסכמה מדעת לניתוח, ומשמעות הדבר היא הבנה של בעיות שעלולות להתרחש. בסך הכל, הסיכונים מהחלפת מפרקים פחתו ב-20 השנים האחרונות, אך הם עדיין קיימים ויכולים להשפיע לרעה על תוצאות הניתוח עבור אדם.
ברך ממתכת ופלסטיק לעולם לא תהיה טובה כמו המקור, ורק לעתים רחוקות תהיה נטולת כאבים לחלוטין. סקר של הרישום הלאומי למפרקים, שנערך בקרב 10,000 מטופלים יותר משנה לאחר הניתוח, הראה כי 81.2% מהמטופלים היו מרוצים, אך השאר (כמעט אחד מכל חמישה) התאכזבו בצורה כלשהי, בעיקר בגלל כאב. במחקר רב-לאומי, נשאלו המטופלים שנה לאחר הניתוח האם יעברו ניתוח נוסף. באוסטרליה, 25% אמרו שלא, בבריטניה הנתון היה 17% ובארה"ב 12%. באחוז קטן מהמטופלים, כאב מתמשך הוא בעיה ללא סיבה נראית לעין, וקשה לשלוט בכך. נושאים אלה מדגישים את החשיבות של דיון וניהול הציפיות לפני הניתוח.
בכל ניתוח גדול בגפיים התחתונות, תמיד קיים סיכון לתרומבואמבוליזם ורידי. זה קורה כאשר נוצר קריש דם ברגל, אשר לעיתים עלול לנוע, להתנתק מהוריד ברגל ולהגיע לחזה, ולחסום חלק מהזרימה לריאה. ניתן לנקוט באמצעים שונים כדי להפחית את הסיכון לתרומבוז, וכיום עדיין קיים ויכוח ניכר לגבי השיטה היעילה ביותר. הנחיות NICE ממליצות הן על אמצעים כימיים (כלומר תרופה) והן על אמצעים מכניים (למשל, גרביים או משאבת רגליים). גיוס מוקדם ושתייה מספקת הם גם חיוניים.
בדיוק כפי שסתימות משתחררות בשיניים, כך גם השתל והמלט יכולים להשתחרר בעצם עם הזמן. אין דבר כזה מכשיר מכני שהוא אמין ב-100%, אך כפי שצוין קודם לכן, נראה שזו בעיה פחותה בהחלפת ברך מאשר בהחלפת מפרק ירך. למעלה מ-90% מהחלפות הברך נשארות מקובעות היטב בעצם במשך 10-15 שנים לפחות.
מפרקים מלאכותיים פגיעים לזיהום מכיוון שאין להם אמצעים ביולוגיים להילחם בחיידקים. זיהום יכול לגרום להתרופפות המפרק המלאכותי על ידי פגיעה בקשר בין השתל, הצמנט והעצם. בדרך כלל לא ניתן לשלוט בזיהום פשוט באמצעות אנטיביוטיקה, וייתכן שיהיה צורך להסיר את המפרק המלאכותי. ניתן להכניס מפרק חדש במועד מאוחר יותר, אך התוצאות פחות אמינות מאשר בהליך הראשוני, וקיימת שכיחות של זיהום מתמשך בנסיבות אלה. זיהום שטחי בפצע עצמו שכיח יותר, והוא בדרך כלל יגיב לאמצעים מקומיים. ייתכן שיידרש טיפול קצר באנטיביוטיקה לפי שיקול דעתו של המומחה, אך בדרך כלל רופא משפחה לא ממליץ עליו. רוב הפצעים האדומים והמודלקים נרגעים ב"המתנה ערנית".
מניעה עדיפה על ריפוי. מטופלים עוברים בדיקות לגילוי MRSA לפני האשפוז, הניתוח מתבצע בחדר ניתוח עם זרימה למינרית (אוויר נקי), אנטיביוטיקה ניתנת בזמן הניתוח, והצמנט שמעגן את השתל לעצם מכיל אנטיביוטיקה. כל האמצעים הללו אמורים להפחית את הזיהום העמוק לרמה נמוכה מאוד.
הפיקה היא חלק חשוב מאוד במפרק הברך. אם יישור הברך אינו נכון, הפיקה עלולה להיות לא יציבה, וזה יכול לגרום לבעיה. נימול לאורך הצלקת הוא נורמלי מכיוון שהעצבים בעור ניזוקים באופן בלתי נמנע מהחתך. לעיתים, העצב הראשי בצד החיצוני של הברך (עצב הפופליטלי הצידי) יכול להימתח במהלך הניתוח. זה נוטה להתרחש כאשר יש עיוות חמור, והרגל התחתונה פונה החוצה (עיוות ולגוס) ויכול להוביל לנימול וחולשה זמניים או קבועים בכף הרגל עם צניחת כף רגל. לא ניתן להרים את כף הרגל מהקרקע, וזה מקשה על ההליכה. לעיתים רחוקות כלי הדם הראשי ברגל (עורק הפופליטלי) יכול להינזק, וזה סביר במיוחד להתרחש אם יש מחלה קיימת בעורק. חסימה עלולה להתרחש שעלולה לנתק את זרימת הדם לרגל. נדרש ניתוח דחוף כדי לתקן זאת.
סיכונים כלליים נוספים של ניתוח והרדמה כוללים התקף לב, שבץ מוחי וסיבוכים בחזה. ישנם סיכונים נוספים הקשורים להרדמה, אותם יסביר הרופא המרדים.
נקודות חשובות
- למעלה מ-100,000 ניתוחי החלפת ברך מבוצעים כיום מדי שנה בבריטניה.
- האינדיקציה העיקרית לניתוח היא כאבים כתוצאה מדלקת פרקים.
- רוב החולים מאושפזים בבית חולים במשך 2-4 ימים.
- חזרה לפעילויות יומיומיות רגילות, כולל נהיגה, אורכת כשישה שבועות.
- החלמה מלאה יכולה להימשך עד 12 חודשים.
- ברך עשויה מתכת ופלסטיק לעולם לא תהיה טובה כמו הברך המקורית. עד אחד מכל חמישה מטופלים עלול להתאכזב משום דבר.
- הסיכונים העיקריים הם כאב שיורי, נוקשות, קרישי דם, התרופפות, זיהום, בעיות בפיקת הברך ונזק לעצבים ולכלי דם. יש לאזן את אלה מול היתרונות.
קריאה נוספת:
מידע אינטרנטי של NHS Choices על ניתוח החלפת ברך
מאמר NRAS: החלפת ברך - נקודת מבטו של המטופל
עודכן: 14/07/2019