מַשׁאָב

השפעות דלקת מפרקים שגרונית על הריאות

הריאות יכולות להיות מושפעות במחלת RA דרך ה-RA עצמה, או כתוצאה מטיפול הניתן עבורה.

ישנם שלושה מצבים בהם הריאה עלולה להיפגע אצל אנשים עם דלקת מפרקים שגרונית:

השפעה ישירה של מחלת שגרונית על הריאות

השפעה שלילית של טיפול שניתן לדלקת ריאות ראומטית על רקמת הריאה

זיהומים בחזה, כתוצאה ממחלה שגרונית עצמה או מטיפולים מדכאי חיסון הניתנים לטיפול בה, הגורמים להידרדרות נוספת בתפקוד הריאות

מאמר זה נועד לתת סקירה כללית של שלוש הדרכים הללו בהן הריאות יכולות להיות מושפעות.

1. ההשפעות הישירות של מחלת שגרונית על רקמת הריאה והפלאורה

אנשים עם דלקת מפרקים שגרונית (RA) יכולים לפתח מחלה בריאות, כתוצאה מתקיפת המפרקים ורקמות אחרות של מערכת החיסון. סוגים שונים של מחלות ריאה יכולים להופיע, כולל מחלת ריאות אינטרסטיציאלית (ILD), ברונכיאקטזיות וברונכיוליטיס אובליקרנס. בכל אחת מהן, דלקת ונזק יכולים להתרחש ברקמת הריאה, מה שמפחית את היכולת לספוג חמצן מהאוויר שאנו נושמים לזרם הדם ולגרום לקוצר נשימה אצל אנשים שנפגעו. לעתים קרובות זה מלווה בשיעול מתמשך, במיוחד במאמץ. בדיקות נשימה (הנקראות גם בדיקות תפקודי ריאות או בדיקות תפקודי ריאות) וסריקת CT של הריאות משמשות לאישור האבחנה, ומתוארים דפוסים מדויקים של מחלת ריאות.

אינפוגרפיקה המציגה סריקת הדמיה של ריאות עבור מצבי ריאות שונים.

מחלת ריאות אינטרסטיציאלית (ILD)

במחלת ריאות אינטרסטיציאלית (ILD), תאי מערכת החיסון מצטברים בריאה, מלווה בעיבוי או פיברוזיס של הרקמות. משמעות הדבר היא ששקי האוויר (אלוואולי) פחות מסוגלים לספוג את החמצן שאנו נושמים לזרם הדם. למרות שסריקות CT מראות עדויות ל-ILD בחלק גבוה מחולי דלקת מפרקים שגרונית (מעל מחצית במחקרים מסוימים), זה אינו נרחב מספיק כדי לגרום לקוצר נשימה או שיעול ברובם, כאשר התסמינים מוערכים כמופיעים רק ב-5% מחולי דלקת מפרקים שגרונית. מראות ה-CT כה אופייניים עד שרדיולוגים מסוגלים לתאר ארבעה דפוסים של ILD, המפורטים להלן לפי סדר שכיחותם:

דלקת ריאות אינטרסטיציאלית (UIP) - הצורה הנפוצה ביותר
דלקת ריאות אינטרסטיציאלית לא ספציפית (NSIP)

דלקת ריאות מארגנת (OP) ונזק מפושט באלוואולות (DAD) - הרבה פחות שכיחים

חולי דלקת מפרקים שגרונית (RA) אשר נוטים יותר לפתח ILD כוללים:

אלו שעישנו
יש גושים ראומטיים
פיתחה דלקת מפרקים שגרונית בגיל מבוגר יחסית

יש נוגדנים לגורם ראומטי ונוגדנים נגד CCP
הם גברים

בדרך כלל, ILD מתפתח מספר שנים לאחר אבחון דלקת מפרקים שגרונית, אך עד רבע מחולי דלקת מפרקים שגרונית סובלים מ-ILD מרגע התפתחות דלקת מפרקים שגרונית הראשונה, או אפילו לפני שהמפרקים שלהם מושפעים. מבחינה היסטורית, לא היה טיפול ל-ILD וההישרדות הייתה ירודה, מכיוון שזהו הגורם השני בשכיחותו למוות בטרם עת (אחרי בעיות קרדיווסקולריות כמו התקפי לב ושבץ מוחי) בקרב אנשים עם דלקת מפרקים שגרונית. עם זאת, כיום זמינה יותר עזרה וישנן עדויות לכך שטיפולים מסוימים, כולל מיקופנולאט מופטיל, ריטוקסימאב ואבטספט, מאטים או אף מונעים את התקדמות ה-ILD. 

ברונכיאקטזיס

ברונכיאקטזיס הוא מצב בו ענפי דרכי הנשימה מתרחבים. זה יכול להתרחש כתוצאה מזיהומים חוזרים או משום שהם מתפרקים מפיברוזיס, כפי שקורה במחלת דלקת מפרקים שגרונית (ILD). התוצאה היא הצטברות של ריר והפרשות בדרכי הנשימה, במקום להשתעל. אצירת הפרשות היא בעיה משום שהיא מפחיתה את זרימת האוויר ולכן את ספיגת החמצן, מה שגורם לאדם הסובל מתנשף במאמץ. הפרשות שנאגרו גם מעודדות חיידקים לגדול, מה שמגביר את הסבירות לזיהומים בחזה, ובמקרים הנרחבים ביותר, אלה הופכות לבעיה חוזרת. כמו ב-ILD, מאפיינים נראים שכיחים יותר ב-CT מאשר מדווח על ידי חולים, כאשר עד 30% סובלים מאזורים של ברונכיאקטזיס אך הרבה פחות סובלים מתסמינים. ישנן כמה תיאוריות של הביצה והתרנגולת בנוגע לברונכיאקטזיס ודלקת מפרקים שגרונית, עם ההנחה שהחיידקים בברונכיאקטזיס הם גורם לנוגדנים ל-CCP אשר לאחר מכן מפעילים את הופעת המחלה, ולחלופין שהדיכוי החיסוני המשמש לטיפול בדלקת מפרקים שגרונית מוביל לזיהומים חוזרים בחזה אשר בסופו של דבר גורמים לברונכיאקטזיס.

ברונכיוליטיס אובליקרנס

ברונכיוליטיס אובליקרנס היא מצב דלקתי נוסף, שבו דרכי הנשימה הקטנות ביותר (ברונכיולות) נחסמות או חסומות. משמעות הדבר היא שיש פחות זרימת אוויר לשקיות האוויר ולכן פחות ספיגה של חמצן. האדם הפגוע חש קוצר נשימה, עלול להשתעל ולסבול מצפצופים. מצב זה נפוץ יותר כתוצאה משאיפת כימיקלים, כגון דיאצטיל המשמש כחומר טעם בפופקורן במיקרוגל ובסיגריות אלקטרוניות, אך לעיתים רחוקות עשוי להופיע גם אצל אנשים עם דלקת מפרקים שגרונית (RA). בניגוד ל-ILD, התסמינים יכולים להתחיל תוך פרק זמן קצר, להחמיר במהירות, ובהיעדר טיפול הפיך, המקרים הקשים ביותר עשויים לדרוש השתלת ריאות.

הפלאורה היא מעטפת דו-שכבתית המקיפה את הריאות. אצל אנשים מסוימים עם דלקת מפרקים שגרונית (RA), שכבות הפלאורה עלולות להיות מושפעות מדלקת, מה שמוביל לעיבוי רקמת הפלאורה ולהצטברות נוזלים בחלל הפלאורה. מצב זה סביר יותר להתרחש אצל גברים ואנשים עם גושים ראומטיים. עיבוי ונוזלים פלאורליים עשויים להופיע סביב ריאה אחת או שתיהן, ובעוד שיש סימנים לכך ביותר ממחצית מכלל חולי ה-RA בסריקות CT, ברוב המקרים, המחלה קלה ופחות מ-10% סובלים מכאב או קוצר נשימה כתוצאה ממחלת פלאורה. לעתים קרובות יש לבצע בדיקות כדי לאשר את האבחנה, מה שמחייב נטילת נוזלים וביופסיה פלאורלית כדי להבחין בין נוזל פלאורלי ראומטי לבין זיהום (חיידקים או שחפת) או סרטן. טיפולים סטנדרטיים ל-RA יעילים בדרך כלל למחלת פלאורה, ורק לעתים רחוקות מאוד יש צורך בניתוח כדי למנוע הצטברות נוזלים.

גושים הם מאפיין של דלקת מפרקים שגרונית ויכולים להופיע בתוך הריאה או על הפלאורה. מדובר באוספים של תאי חיסון, הנמצאים לעתים קרובות בחלק האחורי של המרפק, ולמרות שהם סימן לכך שמערכת החיסון פעילה יתר על המידה (חלק מתהליך המחלה), הגושים עצמם כמעט ולא גורמים לתסמינים ובדרך כלל אינם גורמים נזק. כאשר הם נמצאים בריאה, הם יכולים להיות בודדים או מרובים וגודלם נע בין מילימטרים בודדים לכמה סנטימטרים כאשר ניתן לראות אותם בצילום רנטגן של בית החזה. למרות שיש להם כמה מאפיינים אופייניים בסריקות CT ו-PET, לפעמים יש לקחת ביופסיה (דגימת רקמה קטנה) כדי לאשר את האבחנה, מכיוון שהם יכולים להיראות כמו סרטן. טיפול במתוטרקסט יכול להפוך את הגושים הראומטיים לגדולים ורבי היקף, בעוד שטיפולים אחרים, כולל ריטוקסימאב ומעכבי JAK, יעילים בהקטנתם.

2. השפעות טיפול בדלקת מפרקים שגרונית על רקמת הריאה או הפלאורה

באופן עקרוני, כל תרופה שמדכאת ביעילות את התהליכים הדלקתיים המונעים על ידי מערכת החיסון הגורמים לדלקת מפרקים שגרונית צריכה להיות יעילה גם עבור כל ביטויי המחלה, בכל האיברים. זה נכון בדרך כלל, כאשר במקרים רבים הסימנים המוקדמים של מחלת ריאות או פלאורלית בסריקת CT אינם מתקדמים עד כדי כך שהאדם הסובל מתנשף או מפתח שיעול, בגלל יעילות התרופות שהוא נוטל. עם זאת, כאשר מתגלה כי מחלת ריאות הנגרמת מדלקת מפרקים שגרונית מחמירה, קשה להחליט אם הסיבה לכך היא שהטיפול הקיים אינו יעיל לחלוטין בדיכוי תהליך הדלקתי של דלקת מפרקים שגרונית, או לחלופין משום שלטיפול עצמו יש השפעה רעילה ישירה על הריאה או השפעה עקיפה כתוצאה מזיהומים בחזה.

מתוטרקסט (MTX) היא אחת התרופות האנטי-ראומטיות המשנות מחלות (DMARDs) החשובות ביותר המשמשות לטיפול בדלקת ריאות מפרקים שגרונית (RA). היא קשורה לעיתים רחוקות מאוד לתגובה אלרגית ריאתית, הנקראת דלקת ריאות כתוצאה מהרגישות יתר (אצל פחות מ-1% מהאנשים). תופעה זו מתרחשת לעיתים קרובות מוקדם, הרבה במהלך השנה הראשונה לטיפול, אך יכולה להתעכב עד 3 שנים לאחר תחילת הטיפול. חולים חשים ברע תוך מספר ימים, עם קוצר נשימה, חום וחולשה. הפסקת מתוטרקסט ומתן סטרואידים במינון גבוה לזמן קצר מספיקים לרוב המקרים להחלמה. עם זאת, מכיוון שדלקת ריאות כתוצאה מהרגישות יתר יכולה להיות חמורה ואף מסכנת חיים, אנשים עם מחלת ריאות קיימת (כגון COPD) אינם מתחילים ליטול מתוטרקסט אם קיים חשש שהם עלולים לא לשרוד דלקת ריאות כתוצאה מהרגישות יתר אם היא תתרחש. מלבד תגובה זו, והאפשרות לעלייה בגושים ראומטיים, אין ראיות לכך ש-MTX מגביר את הסבירות להופעת סיבוכי ריאות אחרים הקשורים לדלקת מפרקים שגרונית, כגון ILD, ולהיפך, עשוי להיות מגן על ידי טיפול כה יעיל בתהליך המחלה הבסיסי של דלקת מפרקים שגרונית.

סולפסלאזין נקשר לתסמונת דמוית זאבת שבה נצפית מחלת פלאורלית, וגם לדלקת ריאות אאוזינופילית הנגרמת על ידי רגישות יתר. אלו אינן תופעות שכיחות ובדרך כלל הן הפיכות לאחר הפסקת הטיפול.

לפלונומיד נקשר לעיתים רחוקות מאוד להתפתחות של ILD, במיוחד בקרב אנשים אסייתים.

דיווחים מוקדמים על מעכבי TNF (TNFi) הצביעו על קשר בין מחלת ריאות כרונית מתקדמת (ILD) ומוות. עם זאת, היה קשה לקבוע אם קשר זה נגרם על ידי התרופות, מכיוון ש-TNFi ניתנו בתחילה לאנשים עם ILD חמור ומתקדם, בעלי סיכון גבוה לזיהומים בחזה וסיכויי הישרדות נמוכים. לא נמצא כי סוג זה של חומרים ביולוגיים גורם ל-ILD אצל אנשים עם מחלות אחרות המושפעות ממערכת החיסון, שאינן קשורות כשלעצמן למחלת ריאות (למשל פסוריאזיס, קוליטיס), אך עדיין חשוב לנקוט משנה זהירות בעת התחלת טיפול ביולוגי בחולה עם מחלת ריאות חמורה וסיכון גבוה לזיהום בחזה.

נכון לעכשיו, ריטוקסימאב , אבאטספט ומיקופנולאט מופטיל הן אפשרויות מועדפות על פני TNFi, בין היתר בגלל סיכון נמוך יותר לזיהומים בחזה.

 4. דלקות חזה

לאנשים עם דלקת מפרקים שגרונית (RA) ומחלת ריאות יש מספר סיבות להיות בסיכון מוגבר לזיהומים בחזה (ברונכיט ודלקת ריאות). ראשית, מכיוון שהריאות ניזוקו, ההגנה הטבעית מפני זיהום מצטמצמת. מצב זה מחמיר אצל אנשים שמעשנים או שנחשפים לעשן או לרעלים אחרים בריאה, ויש לעשות כל מאמץ להפסיק לעשן. זאת מעבר לעובדה שעישון מפחית את יעילותם של DMARDs ו-TNFi. שנית, הטיפולים ב-RA (כל ה-DMARDs והתרופות הביולוגיות) פועלים על ידי דיכוי מערכת החיסון. בכך, הם מפחיתים את הגנת הגוף מפני זיהום וכך מגבירים את הסיכון לזיהומים. יתר על כן, יכול להתפתח מעגל לא רצוי שבו יש להפסיק טיפולים ב-DMARDs ובתרופות ביולוגיות כדי לאפשר החלמה מזיהומים בחזה, מה שבתורו גורם להתלקחות של ה-RA ומחלת הריאות שלה, מה שמוביל לנזק רב יותר לריאות ולרגישות גדולה אף יותר לזיהום.

יש למצוא איזון בין הסיכון לזיהום לבין הטיפול בתהליך הראומטי הבסיסי. אמצעים מועילים כוללים הימנעות ממגע עם מקורות זיהום כגון חללים צפופים, מעקב אחר חיסונים (שפעת שנתית, חיסון רב-סוכרי פנאומוקוקלי PPV פעם אחת) ותרגילי נשימה כדי לסייע בדרכים טבעיות של ניקוי הפרשות ריאות. הפסקת עישון חשובה מאוד.

בעוד שכל תרופות ה-DMARD והטיפולים הביולוגיים טומנות בחובן סיכון מוגבר לזיהום, הולך וגובר הקובע כי סטרואידים (פרדניזולון) מהווים את הסיכון הגדול ביותר מכולם, ויש לעשות כל מאמץ להפסיק את הטיפול בסטרואידים דרך הפה (פרדניזולון) אצל אנשים עם מחלת ריאות שגרונית. 

עודכן: 29/10/2019