מהי הסיבה לדלקת מפרקים שגרונית? גורמים שאינם גנטיים
ההערכה היא כי גורמים גנטיים קובעים 50-60% מהסיכון לפתח דלקת מפרקים שגרונית. העובדה שנתון זה אינו 100% פירושה שגם גורמים אחרים שאינם גנטיים או "סביבתיים" משחקים תפקיד.
מָבוֹא
לעיתים רחוקות ניתן לומר מדוע אדם מסוים פיתח דלקת מפרקים שגרונית (RA), אך באופן כללי, חלקי הפאזל מתחילים להתחבר.
ברור שיש נטייה לדלקת מפרקים שגרונית (RA) לעבור במשפחות. אם יש בן משפחה עם RA, הסיכון לפתח RA עולה פי שלושה עד פי תשעה. אם אחד מבני זוג תאומים זהים חולה ב-RA, אזי לחבר השני יש סיכוי של 15% לפתח את המחלה. זהו סיכוי גבוה משמעותית מהסיכון באוכלוסייה הכללית, שהוא כ-0.8%. מכיוון שלתאומים זהים יש גנים זהים, רמה גבוהה זו של מה שמכונה "התאמה" מצביעה על תרומה גנטית משמעותית לגורם ל-RA. במחקרי תאומים, הוערך כי הגורמים הגנטיים קובעים 50% עד 60% מהסיכון לפתח RA. העובדה שההתאמה אינה 100% פירושה שגם גורמים אחרים שאינם גנטיים או "סביבתיים" משחקים תפקיד. אנו משתמשים במונח "סביבתי" בצורה רחבה יותר מהמקובל בשפה היומיומית. אנו מתייחסים לסביבה שבה הגנים משפיעים, ולכן אנו עשויים לכלול, למשל, לחץ פסיכולוגי, מחלות רפואיות אחרות וגורמים בסביבה החיצונית כגון זיהום.
אין גן יחיד שהוא הגורם לדלקת מפרקים שגרונית (RA). חלה התקדמות משמעותית ב-10 השנים האחרונות מבחינת הבנת הגורמים הגנטיים המשפיעים על ההתפתחות של דלקת מפרקים שגרונית. רבים מהם הגיעו מסריקות גנום שלם בקבוצות גדולות של אנשים עם דלקת מפרקים שגרונית. יותר מ-100 גנים זוהו כיום, וכעת מתבצעת עבודה כדי לקבוע בדיוק מה עושים גנים אלה וכיצד הם מקיימים אינטראקציה זה עם זה ועם גורמים סביבתיים. באופן דומה, אין גורם סביבתי יחיד המספיק, כשלעצמו, כדי לגרום לדלקת מפרקים שגרונית. אנו יכולים לחשוב על דלקת מפרקים שגרונית כעל צמח. ראשית, היא זקוקה לאדמה כדי לגדול בה. האדמה שקולה לגורמים גנטיים. לאחר מכן, ישנם הזרעים שיש לשתול באדמה. הזרעים שקולים לגורמי סיכון שאינם גנטיים. ככל שהאדמה עשירה יותר (כלומר, ככל שיש לאדם יותר גנים הקשורים לדלקת מפרקים שגרונית), כך כמות הזרעים הדרושה לצמח כדי לגדול קטנה יותר. לכן, בתוך משפחות עם מספר מקרים של דלקת מפרקים שגרונית, סביר להניח שישנם גנים רבים הקשורים לדלקת מפרקים שגרונית, ולכן גורמי סיכון סביבתיים ממלאים תפקיד קטן יותר בהפעלת המחלה מאשר במקרים "ספורדיים" של דלקת מפרקים שגרונית. כמו כן, מכיוון שגורמים גנטיים קיימים מלידה, בעוד שגורמים סביבתיים נתקלים בהם לאורך החיים, אנשים המפתחים דלקת מפרקים שגרונית בשלב מוקדם בחיים נוטים יותר להיות בעלי מספר גבוה של גורמי סיכון גנטיים מאשר אלו המפתחים דלקת מפרקים שגרונית בשלב מאוחר יותר בחיים.
מהלך דלקת מפרקים שגרונית
ישנם מספר שלבים במהלך התפתחות דלקת מפרקים שגרונית (RA). ראשית, ישנם גורמי סיכון גנטיים הנקראים גנים של רגישות. שנית, ישנם גורמי סיכון סביבתיים לRA. רק גורמים אלה יכולים להיחשב כתורמים באמת לסיבת ה-RA. השלב הבא הוא בו עשויות להתרחש חריגות שונות בחלקים שונים של הגוף, כגון הסינוביום, המעיים ובלוטות הלימפה. אנשים רבים המפתחים דלקת מפרקים לאחר, למשל, זיהום ויראלי, מחלימים תוך מספר שבועות. אצל אנשים אחרים, דלקת הפרקים נמשכת ומתפתחת ל-RA. לפני התפתחות דלקת מפרקים שגרונית קלינית, לעיתים קרובות יש תקופה של תסמינים הקשורים לדלקת פרקים דלקתית. לאחר הופעת ה-RA הקלינית, יש שלב כרוני. בשלב זה, גורמים גנטיים או סביבתיים (כולל טיפול) עשויים להשפיע על חומרת המחלה. חשוב מאוד להבחין באיזה שלב כל גן או גורם סביבתי מסוים משחק תפקיד. רק אז נוכל לדעת מה תהיה התוצאה הסבירה של הסרה או שינוי של גורם מסוים זה. לדוגמה, אם אכילת שזיפים הייתה גורם סיכון להתפתחות דלקת מפרקים שגרונית (RA) (למיטב ידיעתנו זה לא כך!) אך לא הייתה לה השפעה על חומרת המחלה לאחר שדלקת מפרקים שגרונית התפתחה, אז לא היה טעם לייעץ לאנשים הסובלים מדלקת מפרקים שגרונית להפסיק לאכול שזיפים. עם זאת, ייתכן שיש יתרון מסוים לייעץ לחבר שאינו מושפע מזוג תאומים זהים להפסיק לאכול שזיפים על מנת לנסות ולמנוע את התפתחותה.
על מנת למצוא גורמי סיכון להתפתחות דלקת מפרקים שגרונית (RA), עלינו לחקור אנשים קרוב ככל האפשר להופעת התסמינים שלהם. אם נמשיך לחקור אנשים אלה ככל שדלקת הפרקים שלהם משתפרת או מתקדמת, נוכל ללמוד על ההשפעות הגנטיות והסביבתיות על מהלך המחלה.
רמזים מההיסטוריה והגיאוגרפיה
מחקר על ההיסטוריה והגיאוגרפיה של דלקת מפרקים שגרונית (RA) מספק כמה רמזים מסקרנים בנוגע לגורם המחלה. באירופה, אין תיאורים חד משמעיים של דלקת מפרקים שגרונית לפני שנת 1800. מפתיע שעיוותים אופייניים בכף היד, אשר מתפתחים לעתים קרובות לאחר שנים רבות של מחלה, במיוחד אם היא לא מטופלת, אינם מופיעים בספרות רפואית או רגילה, בציורים או בשרידי שלד. ממצא זה מצביע על כך שדלקת מפרקים שגרונית עשויה להיות "מחלה מודרנית". לעומת זאת, בצפון אמריקה נמצאו שלדים המתוארכים לאלפי שנים אחורה, אשר מראים עדות לדלקת מפרקים שגרונית. עד היום, השכיחות הגבוהה ביותר של דלקת מפרקים שגרונית נמצאה בקרב עמים ילידים אמריקאים. ממצא זה מצביע על כך שמקורה של דלקת מפרקים שגרונית ב"עולם החדש" והועברה ל"עולם הישן". המועמד הראשון שעולה לראש הוא זיהום. עם זאת, אסור לנו לשכוח שגם פריטים אחרים כמו טבק ותפוחי אדמה הועברו מהעולם החדש לעולם הישן.
שכיחות דלקת מפרקים שגרונית אינה זהה בכל רחבי העולם. דלקת מפרקים שגרונית נדירה באזורים כפריים ופחות מפותחים של העולם. מחקר גדול אחד בניגריה לא הצליח למצוא אפילו מקרה אחד. דלקת מפרקים שגרונית נדירה גם בסין ובאינדונזיה הכפרית. זוג מחקרים מסקרנים מדרום אפריקה מצא שכיחות נמוכה של דלקת מפרקים שגרונית בקרב בני קבוצה שבטית אפריקאית באזור כפרי ושיעורים דומים לאלה שנמצאו אצל אירופאים בקרב בני אותה קבוצה שבטית שעברו לגור בעיר. ממצא זה הוביל לתיאוריה לפיה דלקת מפרקים שגרונית עשויה להיות קשורה לאורח חיים מתועש. עם זאת, אותו דפוס לא נמצא בקרב הסינים. שכיחות נמוכה של דלקת מפרקים שגרונית נמצאה בהונג קונג, שהיא חברה מתועשת מאוד. ייתכן שהעם האפריקני שינה את תזונתו כשעברו לעיר, בעוד שהעם הסיני לא עשו זאת.
גורמי סיכון סביבתיים להתפתחות דלקת מפרקים שגרונית
1. גורמים הורמונליים
ברחבי העולם, דלקת מפרקים שגרונית (RA) שכיחה יותר בקרב נשים מאשר אצל גברים. ממצא זה מצביע על כך שגורמים הורמונליים עשויים למלא תפקיד בהתפתחות המחלה. למרות שמחקרים אחרונים לא הראו כי הריון ומספר הילדים החיים שאישה ילדה) מגנים על נשים מפני התפתחות דלקת מפרקים שגרונית, נשים עם שני ילדים או יותר היו בסיכון גבוה פי 2.8 לפתח דלקת מפרקים שגרונית בהשוואה לנשים ללא ילדים. לאחר הופעת המחלה, דלקת מפרקים שגרונית בדרך כלל עוברת להפוגה במהלך ההריון, וגם מאוד נדיר שהמחלה תתחיל במהלך ההריון. התקדמות פעילות המחלה אצל נשים עם דלקת מפרקים שגרונית שנכנסות להריון לאחר הופעת המחלה פחותה מאשר אצל נשים שאינן בהריון, אך זה קורה בעיקר אצל נשים שהן שליליות לנוגדנים עצמיים (כלומר שליליות בבדיקות דם לנוגדנים עצמיים הקשורים לדלקת מפרקים שגרונית).
לגלולות למניעת הריון היה ככל הנראה תפקיד מרכזי בהפחתת שכיחות דלקת מפרקים שגרונית (RA) בקרב נשים צעירות יותר בעולם המפותח בחמישים השנים האחרונות. שכיחות דלקת מפרקים שגרונית בקרב נשים שאי פעם נטלו גלולות היא כמחצית מזו של נשים שמעולם לא נטלו גלולות. לא ברור אם הגנה זו תהיה לכל החיים. ייתכן שהופעת דלקת מפרקים שגרונית פשוט נדחתה עד לאחר גיל המעבר. לנשים לאחר גיל המעבר יש סיכון כפול לפתח דלקת מפרקים שגרונית שלילית לנוגדנים עצמיים, אך לא דלקת מפרקים שגרונית חיובית לנוגדנים עצמיים, בהשוואה לנשים לפני גיל המעבר. עדיין אין ראיות לכך שלטיפול הורמונלי חלופי יש השפעה כלשהי על התפתחות דלקת מפרקים שגרונית או שלגלולה יש השפעה כלשהי על מהלך המחלה בנשים שכבר פיתחו את המחלה.
2. מצבים רפואיים אחרים
תמיד קיימת אמונה רווחת כי דלקת מפרקים שגרונית (RA) נגרמת ככל הנראה מזיהום. חוקרים רבים הקדישו את חייהם לניסיון לזהות את הגורם הזה, ללא הצלחה. כיום נראה ברור שאף חיידק בודד אינו גורם לכל מקרי ה-RA. עם זאת, בחלק ניכר מהמקרים, דלקת מפרקים שגרונית מתחילה תוך מספר שבועות מזיהום כלשהו. לא שהזיהום נמשך, אלא שהתגובה החיסונית לזיהום אינה "כבתה" כראוי. דלקת מפרקים שגרונית היא תוצאה של תגובה חיסונית זו. במקרים נדירים, חיסון (המחקה, באופן מבוקר, את התפתחות הזיהום) יכול לשמש כטריגר לדלקת מפרקים שגרונית אצל אנשים מסוימים. עם זאת, סביר להניח שאנשים אלה היו מפתחים דלקת מפרקים שגרונית אם היו נדבקים בזיהום הטבעי שממנו החיסון הגן עליהם. ביחס למצבים רפואיים אחרים, ישנן עדויות לכך שסוכרת עשויה להיות קשורה לדלקת מפרקים שגרונית. אדיפוקינים, שהם ציטוקינים, נחשבים כבעלי תפקיד הן בסוכרת והן בדלקת מפרקים שגרונית.
דלקת מפרקים שגרונית שכיחה יותר בקרב אנשים שכבר חולים במחלה אוטואימונית אחרת, כנראה בגלל הרקע הגנטי המשותף.
3. גורמי סיכון אישיים להתפתחות דלקת מפרקים שגרונית
מספר גורמי אורח חיים נחקרו כדי להבין טוב יותר אילו גורמים עשויים להיות קשורים להתפתחות דלקת מפרקים שגרונית (RA). נכון להיום, רוב התוצאות אינן חד משמעיות, וחלק מגורמי אורח החיים קשורים להתפתחות דלקת מפרקים שגרונית אצל גברים, אך לא אצל נשים ולהיפך. עישון הוא גורם הסיכון המבוסס ביותר לדלקת מפרקים שגרונית. הסיכון לפתח דלקת מפרקים שגרונית גבוה משמעותית אצל מעשנים, ועישון קשור לנוכחות נוגדנים עצמיים. קיימת גם מגמה במספר שנות החפיסה (מספר חפיסות הסיגריות המעושנות מדי יום כפול מספר שנות העישון) ובסיכון לפתח דלקת מפרקים שגרונית עם עלייה של 26% בסיכון עבור כל 10 שנות חפיסה שמעושנות אצל גברים. עם זאת, מגמה זו פחות ברורה אצל נשים.
ישנן גם עדויות לכך שעישון משפיע על מהלך מחלת דלקת מפרקים שגרונית (RA). נראה כי לעישון השפעות מיטיבות על כמות הכאב ורגישות המפרקים שחווים אנשים עם RA, וייתכן שזו הסיבה שאנשים עם RA מתקשים להפסיק לעשן. עם זאת, אנשים עם RA שממשיכים לעשן נוטים יותר לפתח מה שמכונה מחלה חוץ-מפרקית (כלומר, היא מתרחשת מחוץ למפרקים), כגון גושים, מעורבות הריאה או דלקת בכלי הדם. ישנן עדויות לכך שצריכת אלכוהול עשויה לסייע במניעת התפתחות RA, אך התוצאות פחות חד משמעיות מאלה של עישון. מכיוון שלאנשים הסובלים מהשמנת יתר יש רמות של הורמונים מסוימים כמו לפטין, אשר גם מגביר ציטוקינים דלקתיים ספציפיים, מקובל לחשוב שהשמנת יתר קשורה להתפתחות RA. מחקרים מסוימים אכן מצאו קשר חיובי בין מדד מסת גוף (BMI) גבוה יותר לבין הסיכון ל-RA, אך אחרים מצאו קשר זה רק אצל אלו שמפתחים RA סרו-נגטיבי.
כאשר בוחנים את המעמד הסוציו-אקונומי, הכולל גורמים כגון הכנסה, השכלה ומקצוע, ישנן עדויות לכך שאנשים מרקע סוציו-אקונומי נמוך נוטים יותר לפתח דלקת מפרקים שגרונית (RA). עם זאת, מעמד סוציו-אקונומי הוא מושג רחב, וגורמים אחרים עשויים להסביר חלקית קשר זה (למשל, BMI, עישון).
ישנן עדויות לכך שמרכיבים מסוימים בתזונה עשויים להגביר את הסיכון לדלקת מפרקים שגרונית (RA) אצל אנשים רגישים. נראה כי תזונה עשירה בבשר אדום ודלה בוויטמין C ובמרכיבים אחרים של פירות וירקות בצבעים בהירים נושאת סיכון מוגבר לדלקת מפרקים שגרונית. לעומת זאת, נראה כי התזונה הים תיכונית מגנה יחסית.
מַסְקָנָה
אצל אנשים עם רבים מגורמי הסיכון הגנטיים לדלקת מפרקים שגרונית, חשיפה לגורם סיכון סביבתי יחיד עלולה לעורר דלקת מפרקים שגרונית. עם זאת, אצל רוב האנשים, גורמים אלה (ואחרים שטרם זוהו) פועלים ככל הנראה יחד, ומורידים באיטיות את הסף להתפתחות דלקת מפרקים שגרונית.
עודכן: 28/04/2019