Chirurgia stopy i kostki
U około 15% pacjentów cierpiących na tę chorobę pierwszym objawem jest ból i/lub obrzęk stóp, a u niektórych pacjentów powikłania stóp będą wymagały zabiegu chirurgicznego.
W tym artykule
Reumatoidalne zapalenie stawów to choroba dotykająca 1-2% populacji. U około 15% pacjentów z tą chorobą pierwszym objawem jest ból i/lub obrzęk stóp. Wbrew powszechnemu przekonaniu, częściej pierwsze objawy choroby pojawiają się w postaci problemów ze stopami niż z rękami.
Reumatoidalne zapalenie stawów występuje znacznie częściej u kobiet niż u mężczyzn i chociaż może rozwinąć się w każdym wieku, najczęściej pojawia się między 40. a 60. rokiem życia. Oznacza to, że niektórzy pacjenci z reumatoidalnym zapaleniem stawów chorują na tę chorobę przez ponad połowę swojego życia. W miarę postępu choroby, nawet u 90% pacjentów pojawiają się problemy ze stopami. Ma to poważne konsekwencje dla mobilności, a nawet dla tak prozaicznych rzeczy, jak znalezienie wygodnej pary butów. Główne problemy związane z reumatoidalnym zapaleniem stawów stóp to: ból, obrzęk i deformacja. Nie potrzeba dużego bólu, obrzęku lub deformacji, aby w ogóle uniemożliwić noszenie butów. Niestety, „stopy reumatoidalne” są często jeszcze bardziej niewygodne bez butów niż w butach.
Kiedy pacjent ma problem ze stopami, niezależnie od tego, czy jest on związany z reumatoidalnym zapaleniem stawów, czy nie, realnie rzecz biorąc istnieje tylko pięć opcji leczenia tego problemu.
Są to:
- Zignoruj to
- Modyfikuj obuwie
- Leki (tabletki i/lub zastrzyki)
- Fizjoterapia i
- Chirurgia
Większość pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów ma kilka stawów, które bolą i zazwyczaj podchodzi do swojego stanu ze stoickim spokojem. Podstawą leczenia pozostaje leczenie farmakologiczne. Istnieje wiele leków, które mogą mieć ogromny wpływ na jakość życia pacjentów. Leki te mają na celu tłumienie stanu zapalnego i tym samym skutecznie łagodzą ból. Procesu zapalnego nie można jednak całkowicie zatrzymać, a gdy choroba postępuje agresywnie, często dochodzi do uszkodzenia stawów. Prowadzi to do innego rodzaju bólu, związanego z uszkodzeniem stawów. Jest to tzw. ból mechaniczny. Nic dziwnego, że stawy kończyn dolnych, które noszą ciężar ciała, są szczególnie podatne na ból mechaniczny, a jego uszkodzenie może mieć istotny wpływ na mobilność. Uszkodzenia stawów kończyn są również wyniszczające, ale rzadko wpływają na mobilność, chyba że oczywiście używa się kul itp.
Chociaż stawy kolanowe i biodrowe można wymienić w ramach „rutynowej operacji”, nie jest możliwa wymiana wszystkich stawów stopy. Kiedy stopa i/lub kostka są dotknięte reumatoidalnym zapaleniem stawów, zwykle zajęte są obie stopy, a także wiele stawów. Wliczając staw skokowy, w stopie znajdują się 33 stawy, a tylko dwa z nich nadają się do wymiany: staw skokowy i palucha. Oznacza to, że istnieje wiele stawów, które mogą być źródłem bólu i nie nadają się do wymiany. W przypadku tylnej i śródstopia podstawą leczenia operacyjnego ortopedycznego jest zespolenie stawów, czyli trwałe połączenie dwóch kości po obu stronach stawu. Niestety, nie istnieje coś takiego jak klej kostny, dlatego uzyskanie solidnego zespolenia wymaga sztywnego unieruchomienia stawu za pomocą śrub, płytek lub zszywek. Następnie obie kości muszą się połączyć, jak dwie połówki złamanej kości, co zajmuje około 3 miesięcy. U wielu pacjentów z RZS kości są stosunkowo miękkie z powodu połączenia leków (takich jak sterydy) i względnego braku ruchu. Wszystkie te czynniki oznaczają, że stopa musi być unieruchomiona w gipsie przez trzy miesiące, a pacjent może nie być obciążany. Jeśli w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów występuje znaczne zajęcie kończyny górnej, używanie kul może być praktycznie niemożliwe. Czasami przez trzy miesiące może być wymagany wózek inwalidzki lub korzystanie ze skutera kolanowego, np. StrideOn. Jeśli dom pacjenta nie zapewnia dostępu do wózka inwalidzkiego, może on/ona wymagać hospitalizacji na czas unieruchomienia gipsowego. Po każdej operacji stopy powrót do sprawności zajmuje co najmniej sześć miesięcy. Jeśli obie stopy są operowane kolejno, powrót do zdrowia zajmuje około roku. Z powyższego jasno wynika, że decyzji o operacji stopy nie należy podejmować pochopnie.
Z niełatwych do wyjaśnienia powodów, chirurgia stopy była historycznie zaniedbywana przez chirurgów ortopedycznych, szczególnie w Wielkiej Brytanii. Chirurgia stopy i kostki rozwinęła się jednak ogromnie w ciągu ostatnich 40 lat, a główne osiągnięcia pochodzą z Ameryki i Francji. Co zatem można teraz zrobić chirurgicznie w przypadku dotkniętej stopy i kostki? Odpowiedź brzmi: całkiem sporo, ale należy to dokładnie przemyśleć i wykonać. Nieprawidłowe ułożenie stawu może mieć katastrofalny wpływ na stopę.
Stopę można podzielić na trzy główne części: przednią, środkową i tylną, czyli przednią, środkową i tylną. Najlepiej rozpatrywać te części stopy osobno.
Przód stopy
Jeśli reumatoidalne zapalenie stawów dotyka przodostopia, częstym problemem jest skrzywienie palucha związane ze zwichnięciem palców u stóp, co powoduje obciążenie stawów. Oznacza to, że przodostopie jest szerokie, a obciążanie stopy może być niezwykle bolesne. Jeśli noszenie butów sportowych, butów z miękką amortyzacją lub butów szytych na miarę nadal jest bardzo bolesne, należy poważnie rozważyć korekcję chirurgiczną.
Tradycyjnie usunięcie główek kości śródstopia (kostnych wyniosłości w przedniej części stopy) i zespolenie palucha może odmienić jakość życia pacjenta. Nie trzeba dodawać, że operacja ta musi być przeprowadzona z najwyższą starannością, aby miała szansę na powodzenie. Chociaż pozostawia ona usztywniony paluch, a pozostałe palce wiotkie, ulga w bólu może być spektakularna. Chociaż tego rodzaju operacja nie leczy schorzenia, może uśmierzyć ból na wiele lat i umożliwić noszenie „gotowych” butów. Istnieją jednak stopy, które nie wymagają tak destrukcyjnej operacji. Jeśli proces reumatoidalny nie zniszczył stawów palców, możliwe jest ich zachowanie i utrzymanie prawidłowej funkcji. Operacja ta została zrewolucjonizowana przez Louisa Barouka z Bordeaux we Francji i Lowella Scotta Weila z Ameryki. U niektórych pacjentów nadal warto rozważyć zachowanie stawu palucha zamiast jego zespolenia, akceptując fakt, że w przypadku niepowodzenia może być konieczna dalsza operacja w celu zespolenia stawu. Taka operacja może być trudna technicznie, a w niektórych ciężkich przypadkach wręcz niemożliwa, ale należy pamiętać, że przywrócenie anatomii to najlepszy sposób na zachowanie funkcji w perspektywie długoterminowej. Nie trzeba dodawać, że „okazjonalny” chirurg stopy jest bardziej narażony na brak znajomości tych technik i na większe prawdopodobieństwo popełnienia błędu w ocenie sytuacji lub błędu technicznego niż chirurg specjalizujący się w chirurgii stopy i stawu skokowego.
Wymiana stawu palucha to kontrowersyjny obszar chirurgii stopy i stawu skokowego, ponieważ niektórzy chirurdzy wykonują tę procedurę często, a inni rzadko. Zazwyczaj paluch w reumatoidalnym zapaleniu stawów jest znacznie skrzywiony i sama wymiana końców kości nie koryguje deformacji. Jeśli operacja zostanie przeprowadzona i z jakiegoś powodu się nie powiedzie, trudno jest uratować sytuację. Dzieje się tak, ponieważ na początku usunięto zbyt dużo kości, aby umożliwić zespolenie. Z tego powodu polecam zespolenie, a nie wymianę stawu palucha.
Śródstopie
W środkowej części stopy reumatoidalne zapalenie stawów może prowadzić do zapadnięcia się łuku stopy. Odpowiednie obuwie i wkładki mogą być dość skuteczne w „podparciu” łuku stopy, ale gdy deformacja jest sztywna, takie urządzenia mogą być bardzo niewygodne i dlatego, jeśli mają być stosowane, muszą być wykonane z miękkiego, amortyzującego materiału. Jeśli takie urządzenia nie przynoszą ulgi w bólu, podstawową metodą interwencji chirurgicznej jest zespolenie dotkniętych stawów. Ważne jest zespolenie stawów odpowiedzialnych za ból, a czasami trudno jest dokładnie ustalić, które stawy są źródłem bólu. Jeśli objawowy staw pozostanie niezespolony, operacja nie przyniesie żadnych korzyści. Może to oznaczać, że pacjent przejdzie operację, spędzi 3 miesiące w gipsie, a następnie będzie odczuwał ten sam ból, który występował przed operacją. Aby pomóc w ustaleniu, które stawy są bolesne, bardzo pomocne mogą być zastrzyki diagnostyczne. Polegają one na wstrzyknięciu środka znieczulającego miejscowo do dotkniętych stawów i ustaleniu, które stawy są odpowiedzialne za ból. Ból ustąpi dopiero po skutecznym zespoleniu wszystkich bolesnych stawów. Niestety, nie wszystkie stawy stopy można zespolić za jednym razem, a gdyby tak się stało, stopa byłaby nieakceptowalnie sztywna. Dlatego niezwykle ważne jest przeprowadzenie dokładnej oceny przedoperacyjnej, a następnie skrupulatne przeprowadzenie operacji. Należy jednak pamiętać, że zespolenie stawów śródstopia może być bardzo skuteczne w łagodzeniu bólu. Ponieważ wiele stawów śródstopia w normalnej stopie nie porusza się zbyt mocno, zespolenie tych stawów jest dobrze tolerowane i generalnie nie powoduje zauważalnej sztywności. Sam zabieg polega na usunięciu resztek chrząstki w stawach i ściśnięciu powierzchni kości śrubami.
Tylna stopa
W tylnej części stopy znajdują się trzy stawy, które, choć oddzielne, działają wspólnie. Oznacza to, że jeśli jeden z nich zostanie dotknięty chorobą, pozostałe będą do pewnego stopnia sztywne, nawet jeśli nie zostaną dotknięte procesem chorobowym. Reumatoidalne zapalenie stawów ma tendencję do atakowania tych trzech stawów w późnym stadium choroby, ale kiedy już wystąpi, może prowadzić do kalectwa i poważnych deformacji. Podstawą chirurgii tych stawów jest usztywnienie. W przeszłości konwencjonalnie stosowano usztywnienie wszystkich trzech stawów (podskokowego, skokowo-łódkowego i piętowo-sześciennego). Jest to tzw. potrójna artrodeza i pozostaje ona wysoce skuteczną metodą leczenia bólu w tych stawach. Niestety, prowadzi ona do znacznej sztywności stopy. Dopiero niedawno chirurdzy stopy i stawu skokowego zaczęli zalecać usztywnienie tylko dotkniętego stawu/stawów. W szczególności izolowane usztywnienie stawu skokowo-łódkowego i podskokowego stanowi bardzo dobrą alternatywę dla potrójnej artrodezy w odpowiednich przypadkach. Chociaż zespolenie stawu skokowo-łódkowego prowadzi do znacznej sztywności pozostałych dwóch stawów, operacja jest krótsza, a zdrowe stawy nie są niepotrzebnie narażone. Jeśli jednak operowane są wszystkie trzy stawy, a jeden z nich nie zrośnie się, operacja zakończy się niepowodzeniem. Gdyby staw, który nie zrośnie się, nie wymagał operacji, doszłoby do znacznego uszkodzenia.
Chociaż okres noszenia gipsu po zespoleniu tylnej części stopy wynosi zazwyczaj trzy miesiące, efekty końcowe mogą być szczególnie satysfakcjonujące, nie tylko pod względem uśmierzenia bólu, ale także korekcji deformacji. Ten rodzaj operacji jest bardzo złożony, dlatego zaleca się szczegółowe omówienie procedury z chirurgiem i zapytanie o jego doświadczenie w wykonywaniu tego typu zabiegów.
Kostka
Podobnie jak wszystkie inne stawy stopy, staw skokowy może być źródłem ogromnego bólu i cierpienia dla pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów. Kostka jest mniej podatna na deformację niż stawy tylnej części stopy w przypadku reumatoidalnego zapalenia stawów, ale jeśli już wystąpi, deformacja może być poważna. Wkładki odgrywają ograniczoną rolę w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów skokowych i realistycznie rzecz biorąc, każde urządzenie mechaniczne, które może pomóc, musi być umieszczone powyżej kostki. Takie urządzenia rzadko mieszczą się w butach i dlatego zazwyczaj mają formę dość nieporęcznej ortezy. W ostatnich latach poczyniono znaczne postępy w projektowaniu tych ortez i stosowanych materiałów, a dla niektórych pacjentów orteza jest bardzo satysfakcjonująca.
Czasami stan zapalny stawu skokowego można złagodzić za pomocą artroskopii (przez nacięcie dziąsła). Polega ona na przepłukaniu stawu i usunięciu jego zapalnej wyściółki. Niestety, większości kostek dotkniętych reumatoidalnym zapaleniem stawów ten rodzaj operacji nie jest w stanie pomóc. Należy rozważyć zespolenie lub wymianę stawu.
Skuteczna artrodeza stawu skokowego może przynieść znaczną ulgę w bólu, ale powoduje również znaczną sztywność. Jeśli zaangażowane są inne stawy, sztywność może być dość wyraźna. Mimo to artrodeza stawu skokowego pozostaje niezawodną opcją w większości przypadków ciężkiego zapalenia stawów. Wymiana stawu skokowego staje się obecnie uznaną alternatywą, ale nie ma wątpliwości, że nie jest ona tak skuteczna ani trwała jak wymiana stawu biodrowego czy kolanowego. Wczesne doświadczenia z endoprotezoplastyką stawu skokowego były bardzo rozczarowujące, ale nastąpił znaczny postęp w konstrukcji i obecnie dostępnych jest kilka modeli w sprzedaży. Niektórzy chirurdzy deklarują doskonałe rezultaty i nie ma wątpliwości, że gdy udana endoproteza stawu skokowego zachowuje prawidłową ruchomość, pacjenci są bardzo zadowoleni z operacji. Problem z endoprotezoplastyką stawu skokowego, podobnie jak z endoprotezoplastyką stawu palucha, polega na tym, że jeśli się nie powiedzie i konieczne będzie usunięcie stawu, jego ratowanie może być bardzo trudne.
Streszczenie
Chirurgia ma wiele do zaoferowania pacjentom z reumatoidalnym zapaleniem stawów, cierpiącym na problemy ze stopami i kostkami. W ciągu ostatnich 25 lat nastąpił gwałtowny wzrost zainteresowania chirurgią stóp i kostek, a obecnie w Wielkiej Brytanii działa wielu chirurgów ortopedycznych specjalizujących się w chirurgii stóp i kostek. Nowsze techniki są zatem bardziej powszechne i stosowane przez większą liczbę chirurgów stóp i kostek, zapewniając większą dostępność i szerszy wachlarz opcji leczenia dla pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów.
Zaktualizowano: 28.06.2022
Przeczytaj więcej
-
RA Zdrowie stóp →
RZS najczęściej atakuje mniejsze stawy rąk i stóp, a około 90% osób z RZS odczuwa ból i problemy ze stopami, mimo że pacjenci i pracownicy służby zdrowia zbyt często nie zwracają uwagi na stopy.
-
Chirurgia stopy →
W większości przypadków do dbania o zdrowie stóp chorych na reumatoidalne zapalenie stawów wystarczą wkładki ortopedyczne, leki i dobre obuwie, jednak w niektórych przypadkach konieczna może być operacja, polegająca na usunięciu bolesnych haluksów lub na poważniejszej korekcyjnej operacji stawu.