ניתוח כף הרגל והקרסול
כ-15% מהחולים במחלה יחוו כאב ו/או נפיחות בכפות הרגליים כתסמין הראשון, ועבור חלקם, סיבוכים בכף הרגל יובילו להזדקקות לניתוח.
האם מצאת את המאמר הזה מועיל?
דלקת מפרקים שגרונית היא מחלה הפוגעת ב-1-2% מהאוכלוסייה. כ-15% מהחולים במחלה יחוו כאב ו/או נפיחות בכפות הרגליים כסימפטום הראשון שלהם. בניגוד לאמונה הרווחת, שכיח יותר שהמחלה תתבטא לראשונה בצורת בעיות בכף הרגל מאשר בבעיות בידיים.
דלקת מפרקים שגרונית שכיחה הרבה יותר בקרב נשים מאשר גברים, ולמרות שהיא יכולה להתפתח בכל גיל, היא מופיעה לרוב בין הגילאים 40-60. משמעות הדבר היא שחלק מהחולים עם דלקת מפרקים שגרונית סובלים מהמחלה במשך הרבה יותר ממחצית חייהם. במהלך התקדמות המחלה, עד 90% מהחולים יפתחו בעיות בכף הרגל. יש לכך השלכות משמעותיות על ניידות ואפילו על דברים יומיומיים כמו מציאת זוג נעליים נוח לנעילה. הבעיות העיקריות עם דלקת מפרקים שגרונית בכף הרגל הן: כאב, נפיחות ועיוות. לא צריך הרבה כאב, נפיחות או עיוות כדי להפוך את זה לבלתי אפשרי כלל לנעול נעל. למרבה הצער, "כפות רגליים ראומטיות" לרוב אינן נוחות אף יותר מחוץ לנעליים מאשר בנעליים.
בכל פעם שלמטופל יש בעיה בכף הרגל, בין אם היא קשורה לדלקת מפרקים שגרונית ובין אם לאו, ישנן באופן מציאותי רק חמש אפשרויות לטיפול בבעיה.
אלה הם:
- התעלם מזה
- שינוי נעליים
- תרופות (טבליות ו/או זריקות)
- פיזיותרפיה ו
- כִּירוּרגִיָה
לרוב חולי דלקת מפרקים שגרונית יש מספר מפרקים כואבים והם בדרך כלל מאוד סטואיים לגבי מצבם. עיקר הטיפול נותר רפואי. ישנן תרופות רבות שיכולות להשפיע באופן דרמטי על איכות חייהם של החולים. תרופות אלו מכוונות לדכא דלקת ובכך הן טובות בהקלה על כאב. עם זאת, לא ניתן לעצור לחלוטין את התהליך הדלקתי, וכאשר תהליך המחלה אגרסיבי, לעיתים קרובות יתרחש נזק למפרקים. זה מוביל לסוג אחר של כאב, הקשור לנזק למפרקים. זהו מה שנקרא כאב מכני. באופן לא מפתיע, המפרקים הנושאים משקל בגפה התחתונה נוטים במיוחד לכאב מכני, וכאשר הם מושפעים, זה יכול להשפיע רבות על הניידות. נזק למפרקי הגפיים גם הוא מתיש, אך הוא משפיע לעיתים רחוקות על הניידות, אלא אם כן משתמשים בקביים וכו'.
בעוד שניתן להחליף את מפרקי הברך והירך כ"ניתוח שגרתי", לא ניתן להחליף את כל מפרקי כף הרגל. כאשר כף הרגל ו/או הקרסול מושפעים מדלקת מפרקים שגרונית, בדרך כלל שתי כפות הרגליים מעורבות וגם מפרקים מרובים. כולל הקרסול, ישנם 33 מפרקים בכף הרגל, ורק שניים מהם מתאימים להחלפת מפרקים: הקרסול ומפרק הבוהן הגדולה. משמעות הדבר היא שישנם מפרקים רבים שיכולים להוות מקור לכאב ואינם מתאימים להחלפה. בכף הרגל האחורית ובאמצע כף הרגל, עמוד התווך של הטיפול הכירורגי האורתופדי הוא איחוי מפרקים, כלומר חיבור קבוע של שתי העצמות משני צידי המפרק. למרבה הצער, אין דבר כזה דבק עצם ולכן השגת איחוי מוצק כרוכה באחיזה נוקשה של המפרק באמצעות ברגים, פלטות או סיכות. לאחר מכן שתי העצמות צריכות להתחבר יחד, כמו שני חצאי עצם שבורה, מה שלוקח כ-3 חודשים. אצל חולי דלקת מפרקים שגרונית רבים, העצמות רכות יחסית, עקב שילוב של תרופות (כגון סטרואידים) וחוסר שימוש יחסי. כל הגורמים הללו משמעותם שיש לקבוע את כף הרגל בגבס למשך שלושה חודשים, וייתכן שהמטופל יצטרך לא לשאת משקל. אם יש מעורבות משמעותית של הגפה העליונה בדלקת מפרקים שגרונית, הדבר יכול להפוך את השימוש בקביים לכמעט בלתי אפשרי. לעיתים, במשך שלושה חודשים, ייתכן שיידרש כיסא גלגלים, או שימוש בקטנוע ברך, למשל StrideOn . אם ביתו של המטופל אינו נגיש לכיסא גלגלים, ייתכן שיהיה צורך לאשפז אותו למשך תקופת הקיבוע בגבס. לאחר כל ניתוח כף רגל לוקח לפחות שישה חודשים לשקם את התפקוד. אם מנותחים את שתי כפות הרגליים ברצף, לוקח כשנה להתגבר על הניתוח. מהאמור לעיל יש להבהיר כי ניתוח כף רגל אינו קל דעת.
מסיבות שאינן ניתנות להסבר בקלות, ניתוחי כף רגל הוזנחו מבחינה היסטורית על ידי מנתחים אורתופדיים, במיוחד בבריטניה. ניתוחי כף רגל וקרסול, לעומת זאת, התפתחו באופן עצום ב-40 השנים האחרונות, כאשר ההתפתחויות העיקריות הגיעו מאמריקה ומצרפת. אז מה ניתן לעשות כיום בניתוח עבור כף הרגל והקרסול הפגועים? התשובה היא למעשה לא מעט, אך יש לשקול זאת בקפידה ולבצע זאת בקפידה. אם מפרק מאוחה במקום שגוי, הדבר עלול להיות בעל השפעה הרסנית על כף הרגל.
ניתן לחלק את כף הרגל לשלושה חלקים עיקריים: כף הרגל הקדמית, כף הרגל האמצעית וכף הרגל האחורית, כלומר החלק הקדמי, החלק האמצעי והחלק האחורי. עדיף להתייחס לחלקים אלה של כף הרגל בנפרד.
קדמת כף הרגל
אם דלקת מפרקים שגרונית משפיעה על קדמת כף הרגל, הבעיה הנפוצה היא סטייה של הבוהן הגדולה הקשורה לתזוזה של האצבעות הקטנות, כך שהמשקל מוטל על פרקי האצבעות. משמעות הדבר היא שקדמת כף הרגל רחבה ונשיאת משקל יכולה להיות כואבת ביותר. אם נעילת נעלי ספורט, נעליים מרופדות רכות או נעליים בהתאמה אישית עדיין כואבת מאוד; אז יש לשקול ברצינות תיקון כירורגי.
באופן קונבנציונלי, הסרת ראשי המטטרסל (הבליטות הגרמיות בכרית כף הרגל) ואיחוי הבוהן הגדולה יכולים לשנות את איכות חייו של מטופל. מיותר לציין שניתוח זה חייב להתבצע בקפידה אם יש לו סיכוי להצלחה. למרות שהוא משאיר את הבוהן הגדולה נוקשה ואת האצבעות האחרות רפויות, ההקלה בכאב יכולה להיות מדהימה. למרות שניתוח מסוג זה אינו מרפא את המצב, הוא יכול להקל על הכאב במשך שנים רבות ולאפשר את נעילת נעליים "מוכנות לשימוש". עם זאת, ישנן כפות רגליים שאינן זקוקות לניתוח הרסני שכזה. אם התהליך הראומטי לא הרס את מפרקי האצבעות, ניתן לשמר את המפרקים ולשמור על תפקוד תקין. ניתוח זה חולל מהפכה על ידי לואי ברוק בבורדו, צרפת, ולוול סקוט וייל מאמריקה. אצל חלק מהמטופלים, עדיין כדאי לשקול לשמר את מפרק הבוהן הגדולה במקום לאחוי אותו, מתוך הכרה שאם הוא ייכשל, ייתכן שיידרש ניתוח נוסף לאיחוי המפרק. ניתוח כזה יכול להיות מאתגר מבחינה טכנית ובמקרים חמורים מסוימים בלתי אפשרי, אך יש לזכור כי שחזור האנטומיה הוא הדרך הטובה ביותר לשמר תפקוד בטווח הארוך. מובן מאליו שמנתח כף הרגל "מזדמן" נוטה יותר לא להיות בקיא בטכניקות אלו וסביר יותר שיעשה טעות שיפוט או טעות טכנית מאשר מנתח כף רגל וקרסול ייעודי.
החלפת מפרק הבוהן הגדולה היא תחום שנוי במחלוקת בניתוחי כף הרגל והקרסול, כאשר חלק מהמנתחים מבצעים את ההליך לעתים קרובות ואחרים כמעט ולא מבצעים אותו. בדרך כלל, הבוהן הגדולה בדלקת מפרקים שגרונית סוטה באופן משמעותי, והחלפת קצוות העצמות בלבד אינה מתקנת את העיוות. אם הניתוח מבוצע, ומסיבה כלשהי, הניתוח נכשל, קשה להציל את המצב. הסיבה לכך היא שכמות גדולה מדי של עצם הוסרה מלכתחילה כדי לאפשר את האיחוי. מסיבה זו אני ממליץ על איחוי על פני החלפת מפרק הבוהן הגדולה.
כף הרגל האמצעית
בחלק האמצעי של כף הרגל, דלקת מפרקים שגרונית עלולה להוביל לקריסת הקשת. נעליים תומכות וסוליות פנימיות יכולות להיות יעילות למדי ב"תמיכה" בקשת, אך כאשר העיוות נוקשה, מכשירים כאלה יכולים להיות מאוד לא נוחים ולכן אם רוצים להשתמש בהם, יש צורך שהם יהיו עשויים מחומר רך ומרופד. אם מכשירים כאלה אינם מצליחים להקל על הכאב, עיקר ההתערבות הכירורגית כוללת איחוי המפרקים הפגועים. חשוב לאחות את המפרקים האחראים לכאב, ולפעמים קשה לקבוע בדיוק אילו מפרקים הם מקור הכאב. אם מפרק סימפטומטי נותר ללא איחוי, לא תועיל הניתוח. משמעות הדבר היא שהמטופל יעבור ניתוח, יבלה 3 חודשים עם גבס רק כדי להישאר עם אותו כאב שהיה קיים לפני הניתוח. כדי לסייע בקביעת אילו מפרקים כואבים, זריקות אבחנתיות יכולות להיות מועילות מאוד. זה כרוך בהזרקת הרדמה מקומית למפרקים הפגועים וגילוי אילו מפרקים אחראים לכאב. רק כאשר כל המפרקים הכואבים איחוי בהצלחה, הכאב יוקל. למרבה הצער, לא ניתן לאחז את כל מפרקי כף הרגל בבת אחת, ואם כל המפרקים היו מאוחים, כף הרגל הייתה נוקשה באופן בלתי מתקבל על הדעת. לכן, חיוני לבצע הערכה טרום ניתוחית מדוקדקת ולאחריה ניתוח קפדני. עם זאת, איחוי זה של מפרקי אמצע כף הרגל יכול להיות יעיל מאוד בהקלה על כאב. מכיוון שרבים ממפרקי אמצע כף הרגל אינם זזים הרבה בכף רגל רגילה, איחוי מפרקים אלה נסבל היטב וככלל, אינו מוביל לנוקשות מורגשת. הניתוח עצמו כרוך בהסרת מה שנותר מהסחוס במפרקים ודחיסת משטחי העצם באמצעות ברגים.
כף הרגל האחורית
ישנם שלושה מפרקים בכף הרגל האחורית אשר למרות שהם נפרדים, כולם פועלים יחד. משמעות הדבר היא שאם אחד המפרקים הללו מושפע, האחרים יהיו, במידה מסוימת, נוקשים גם אם אינם מושפעים מתהליך המחלה. דלקת מפרקים שגרונית נוטה להשפיע על שלושת המפרקים הללו בשלב מאוחר של התקדמות המחלה, אך כאשר היא מתרחשת, היא עלולה להיות משביתה ולהוביל לעיוותים חמורים. ניתוח מפרקים זה הוא איחוי. בעבר, באופן קונבנציונלי, נהוג איחוי של שלושת המפרקים (סובטלרי, טלונוביקולרי וקאלקניאוקובואידי). זהו מה שנקרא ארתרוזיס משולש, והוא נותר דרך יעילה ביותר להתמודדות עם כאבים ממפרקים אלה. למרבה הצער, הוא מוביל לנוקשות עמוקה של כף הרגל. רק לאחרונה מנתחים מתקדמים של כף הרגל והקרסול דגלו באיחוי רק של המפרק/ים המושפעים. בפרט, איחוי מפרקים טלונוביקולריים וסובטלריים מבודדים הם חלופות טובות מאוד לאיחוי משולש במקרים מתאימים. למרות שאיחוי מפרק הטלונווקולרי מוביל לנוקשות רבה בשני המפרקים האחרים, הניתוח קצר יותר ומפרקים תקינים אינם מוקרבים שלא לצורך. עם זאת, אם מנותחים את שלושת המפרקים, ואחד מהם לא מתאחה, הניתוח ייכשל. אם המפרק שלא מתאחה לא היה צריך לעבור ניתוח מלכתחילה, נגרם נזק רב.
למרות שתקופת הגבס לאחר ניתוח איחוי כף רגל אחורית היא בדרך כלל שלושה חודשים, התוצאות הסופיות יכולות להיות משמחות במיוחד, לא רק מבחינת הקלה בכאב אלא גם תיקון עיוות. ניתוח מסוג זה מורכב מאוד, לכן מומלץ לדון בהליך בפירוט עם המנתח ולשאול אותו לגבי רמת ניסיונו בביצוע ניתוח זה.
הקרסול
כמו כל שאר המפרקים בכף הרגל, מפרק הקרסול יכול להיות מקור לכאב וסבל רב לחולה שגרוני. הקרסול נוטה פחות להתעוות מאשר מפרקי כף הרגל האחורית כאשר הוא מושפע מדלקת מפרקים שגרונית, אך כאשר מתרחשת עיוות, היא יכולה להיות חמורה. לרפידות פנימיות יש תפקיד מוגבל בטיפול בקרסול שגרוני, ובאופן מציאותי כל מכשיר מכני שעשוי לעזור צריך להיות מותקן מעל הקרסול. מכשירים כאלה כמעט ולא נכנסים בתוך נעליים ולכן בדרך כלל לובשים צורה של סד מסורבל למדי. בשנים האחרונות חלה התקדמות רבה בתכנון של סדים אלה ובחומרים המשמשים, ועבור חלק מהמטופלים, הסדינים מספקים מאוד.
לעיתים ניתן לטפל במפרק קרסול מודלק באמצעות ניתוח ארתרוסקופיה (ניתוח חור המנעול). ניתוח זה כרוך בשטיפת המפרק והסרת הציפוי המודלק של המפרק. למרבה הצער, רוב הקרסוליים שנפגעו מדלקת מפרקים שגרונית אינם ניתנים לטיפול באמצעות ניתוח מסוג זה. יש לשקול איחוי או החלפת מפרקים.
איחוי קרסול מוצלח יכול להוביל להקלה מצוינת בכאב, אך הוא גם מוביל לנוקשות ניכרת. אם מפרקים אחרים מעורבים, הנוקשות יכולה להיות בולטת למדי. למרות זאת, איחוי קרסול נותר אופציה אמינה ברוב המקרים של דלקת פרקים קשה של הקרסול. החלפת מפרק הקרסול הופכת כיום למומשת כחלופה, אך אין ספק שהיא אינה מוצלחת או ממושכת כמו החלפת מפרק ירך או ברך. הניסיון המוקדם של החלפת קרסול היה מאכזב מאוד, אך חלו שיפורים גדולים בתכנון, וכיום ישנם מספר דגמים זמינים מסחרית. חלק מהמנתחים טוענים לתוצאות מצוינות, ואין ספק שכאשר החלפת קרסול מוצלחת שומרת על תנועה טובה, המטופלים מרוצים מאוד מהניתוח. הבעיה עם החלפת קרסול, כמו עם החלפת מפרק הבוהן הגדולה, היא שאם היא נכשלת ויש צורך להסירה, הצלה יכולה להיות קשה מאוד.
תַקצִיר
לניתוחים יש הרבה מה להציע לחולה שגרוני הסובל מבעיות בכף הרגל והקרסול. ב-25 השנים האחרונות חלה התפרצות עניין בניתוחי כף הרגל והקרסול, וכיום ישנם מנתחים אורתופדיים רבים בבריטניה המתמחים בניתוחי כף הרגל והקרסול. לכן, טכניקות חדשות יותר נפוצות יותר ומיושמות על ידי מספר רב יותר של מנתחי כף הרגל והקרסול, מה שמספק זמינות רבה יותר ומגוון רחב יותר של אפשרויות טיפול לחולה שגרוני.
עודכן: 28/06/2022
קרא עוד
-
בריאות כף הרגל של דלקת מפרקים שגרונית →
דלקת מפרקים שגרונית (RA) משפיעה לרוב על המפרקים הקטנים יותר בידיים וברגליים, וכ-90% מהאנשים עם דלקת מפרקים שגרונית חווים כאבים ובעיות בכפות הרגליים, אך לעתים קרובות מדי כפות הרגליים עלולות להתעלם על ידי מטופלים ואנשי מקצוע בתחום הבריאות.
-
ניתוח כף רגל →
עבור רוב האנשים, מדרסים לכף הרגל, תרופות ונעליים טובות יכולים להספיק כדי לנהל את בריאות כף הרגל במחלת RA, אך במקרים מסוימים ייתכן שיידרש ניתוח, בין אם מדובר בהסרת יבלות כואבות או בניתוח מתקן נרחב יותר למפרקים.