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Chirurgia del piede

Per la maggior parte, plantari, farmaci e buone calzature possono essere sufficienti per gestire la salute del piede nell'artrite reumatoide, ma in alcuni casi può essere necessario un intervento chirurgico, che si tratti della rimozione di borsiti dolorosi o di un intervento chirurgico correttivo articolare più esteso.

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In questo articolo

Il seguente articolo contiene alcune immagini di fotografie pre e post-operatorie, che alcuni lettori potrebbero trovare sconvolgenti, ma che abbiamo incluso per dimostrare le enormi differenze che la chirurgia può apportare.

Introduzione:

A volte trattamenti più conservativi come le ortesi del piede (solette specializzate) e le iniezioni di corticosteroidi non sono sufficienti per ridurre il dolore e migliorare la mobilità e, in alcuni casi, le persone possono trarre beneficio dal chiedere il parere di un chirurgo del piede.

È possibile realizzare o adattare calzature specializzate per accogliere le deformità, ma questo a volte limita i pazienti a indossare una o due paia di scarpe diverse e offre una scelta di stile inferiore rispetto alle calzature acquistate in negozio. Potrebbe darsi che i farmaci che prendi per l'artrite reumatoide prevengano ulteriori danni alle articolazioni, ma continui a provare dolore associato a precedenti episodi di infiammazione e danno articolare. In questi casi, l’intervento chirurgico a volte può aiutare a ridurre il dolore causato dalle articolazioni danneggiate. Naturalmente, l’intervento chirurgico non è sempre adatto a tutti, ma prendersi il tempo per parlare con un operatore sanitario con formazione specifica ed esperienza nella chirurgia del piede può comunque essere un’esperienza preziosa. Potrebbe darsi che ritengano di poter aiutare la condizione del tuo piede offrendoti un trattamento chirurgico o potrebbero ritenere che potresti trarre maggiori benefici da ulteriori cure conservative e che l'intervento chirurgico non è indicato. Qualunque specialista del piede incontrerai avrà la propria opinione su ciò che può offrirti in base alla formazione, all'esperienza e alla ricerca. La consultazione è un'opportunità sia per il chirurgo che per il paziente di esprimere le proprie aspettative riguardo al trattamento previsto e di giungere a un piano concordato di comune accordo su come raggiungerlo. La chirurgia spesso aiuta con la funzione dei piedi, la riduzione del dolore e la capacità di indossare calzature più appropriate. Un rinvio a un chirurgo podologo può essere effettuato dal medico di famiglia o dal reumatologo consulente. Inizialmente, il rinvio sarebbe quello di discutere le opzioni e i potenziali risultati dell’intervento.

Quando dovresti chiedere un parere chirurgico?

È importante ricordare che affinché qualsiasi tipo di intervento chirurgico possa ottenere i migliori risultati; è meglio chiedere una consulenza tempestiva anche solo per un parere chirurgico. Lasciare che i sintomi peggiorino a volte può significare che un chirurgo non ha le stesse opportunità di aiutarti a ottenere un buon risultato.

Hai bisogno di un intervento chirurgico?

Ogni piede e ogni persona sono diversi.

Non tutti i piedi trarranno beneficio dall'intervento chirurgico, ma questo dovrebbe essere qualcosa che decidi insieme al chirurgo podologo che discuterà con te le tue opzioni prima di fare qualsiasi piano definitivo. Molti pazienti non avranno bisogno di un intervento chirurgico. I pazienti che lamentano dolore a una singola articolazione o dolore proveniente dai tessuti molli (come dolore muscolare) possono solitamente essere trattati con successo con iniezioni di cortisone. Queste iniezioni possono avere solo un effetto benefico temporaneo, ma comportano meno rischi per te e il tuo piede rispetto a un intervento chirurgico. Se combinate con l’ortesi del piede destro (solette specializzate solitamente realizzate da un podologo) e il giusto tipo di scarpa, alcune iniezioni possono avere molto successo nel ridurre il dolore causato dalle articolazioni artritiche dolorose o dai tessuti molli.

Se è necessario un intervento chirurgico, cosa potrebbe comportare?

Ciò dipenderà dal tipo di problema che hai al piede. I chirurghi podologi cercano di affrontare i problemi specifici causati dalla malattia con l’intervento chirurgico appropriato. Se hai un problema isolato dei tessuti molli, come una borsa infiammata (sacca piena di liquido) o un nodulo prominente (gonfiore duro appena sotto la pelle), potresti aver bisogno solo di un intervento chirurgico ai tessuti molli relativamente semplice. Per gravi problemi alle ossa e alle articolazioni, può essere necessario un intervento chirurgico alle ossa come le osteotomie (dove le ossa vengono tagliate e riallineate) o le fusioni (dove le articolazioni vengono tagliate e "incollate" insieme impedendo il movimento, noto anche come artrodesi).

Quali tipi di problemi possono trarre beneficio dalla chirurgia?

Le deformità più comuni dell'avampiede sono l'alluce valgo (alluce valgo) e le deformità delle piccole dita (minori). Anche se questi stanno diventando meno comuni man mano che si sviluppano farmaci usati per trattare l'artrite e solette specializzate vengono prescritte nelle fasi iniziali della malattia, molte persone continuano a presentarsi per un intervento chirurgico al piede con problemi all'avampiede.

Deformità minori delle dita dei piedi:

I nomi comuni usati per descrivere i problemi con la forma delle dita dei piedi includono dita spazzate dal vento, martellate e artigliate. Questi sono spesso trattati con osteotomie (rottura delle ossa e reimpostazione in una posizione correttiva per correggere la deformità), artroplastiche (rimozione di parte delle piccole ossa nelle articolazioni delle dita dei piedi) e fusioni delle piccole articolazioni delle dita minori. La posizione delle ossa del piede è ovviamente importante per aiutarti a indossare scarpe con cui ti senti a tuo agio.

Borsiti (alluce valgo):

La correzione delle borsiti tramite procedure come "Scarf & Akin", in cui le ossa vengono tagliate e riallineate (osteotomie) è molto comune nel Regno Unito.

Questa procedura è molto versatile in quanto consente al chirurgo di correggere la deformità e accorciare o allungare il primo metatarso (l'osso appena dietro l'alluce), nonché di abbassare o aumentare la pressione sotto la pianta del piede a seconda dei sintomi presentati. . L'immagine a destra mostra un piede con un alluce valgo prima e immediatamente dopo l'intervento chirurgico (il piede post-operatorio appare giallo a causa del lavaggio antisettico utilizzato durante l'intervento). L'articolazione dell'alluce viene riposizionata per rimuovere l'alluce prominente e preservare il movimento dell'alluce per aiutarti a camminare. La cicatrice corre lungo il lato del piede, il che la rende meno visibile. Le deformità delle altre dita dei piedi possono essere corrette raddrizzando le dita dei piedi tramite fusione delle articolazioni delle dita coinvolte (questa procedura è chiamata artrodesi dell'articolazione interfalangea prossimale e distale) e osteotomie metatarsali minori (come le osteotomie di Weil) per la riduzione della pressione dell'avampiede. Sono disponibili molti tipi di procedure chirurgiche e queste verranno discusse durante la consultazione con il chirurgo.

Complicazioni dei tessuti molli:

Le complicazioni dei tessuti molli come le borse (sacche piene di liquido) o i noduli reumatoidi (gonfiore duro appena sotto la pelle) possono essere rimosse, ma esiste il rischio di recidiva.

Piede piatto (pronazione eccessiva)

La pronazione eccessiva o "piede piatto" è un problema comune riscontrato nell'artrite reumatoide. Questo è caratterizzato dall'abbassamento del lungo arco del piede ed è talvolta associato a danni ad alcuni tendini e legamenti sul lato della caviglia. Se ortesi, scarpe e tutori non bastano a risolvere il dolore e la patologia associata a questi problemi, a volte può essere d'aiuto l'intervento chirurgico. Come la chirurgia ossea e articolare dell’avampiede, la chirurgia del medio e del retropiede può generalmente essere suddivisa in due categorie: osteotomie o fusioni. Ancora una volta, le osteotomie preservano le articolazioni e consentono il movimento, mentre le fusioni fermano il movimento doloroso delle articolazioni danneggiate. L'immagine a sinistra mostra un piede prima e dopo l'intervento chirurgico per una dolorosa deformità del "piede piatto". Notare la mancanza di un arco nella foto a sinistra. Il paziente è stato sottoposto a osteotomie al tallone e contemporaneamente è stata corretta una grave alluce valgo. È comune che le deformità dell'avampiede e del retropiede si accompagnino a vicenda, ed è comune sottoporsi a un intervento chirurgico per entrambe. Nella foto a destra, l'alluce è tornato in una posizione più "normale" e il lungo arco del piede è visibile insieme al tallone.


Come affermato in precedenza, i tendini attorno alla caviglia possono danneggiarsi e potrebbe essere necessario ripararli. Questo è spesso combinato con osteotomie delle ossa del mesopiede e/o della parte posteriore del piede. L'immagine sotto mostra una vista laterale di un calcagno che ha subito un'osteotomia per riposizionarlo. L'oggetto bianco è una placca che mantiene le ossa nella nuova posizione mentre guariscono insieme nella posizione corretta. Come prima, questo dovrebbe rimanere nel piede per sempre, a meno che non irriti, nel qual caso può essere rimosso senza perdere alcuna correzione.

Tipi di intervento chirurgico:

Fusione (artrodesi):

A volte, le articolazioni sono danneggiate dall’artrite reumatoide (o dall’osteoartrosi) e possono trarre beneficio da una fusione. Una fusione viene generalmente eseguita per ridurre il dolore. Prima dell’intervento chirurgico, l’articolazione può essere rigida e dolorosa. Dopo l’intervento chirurgico, l’articolazione è ancora rigida, ma la piccola quantità di movimento che causava dolore all’articolazione artritica è scomparsa e quindi il dolore dovrebbe essere significativamente ridotto. L'immagine sopra mostra il risultato dell'intervento chirurgico per fondere l'articolazione artritica nel mesopiede. Le viti e le placche bianche sono visibili sulla radiografia. Questo particolare tipo di placca è un metodo molto stabile per tenere insieme le ossa mentre guariscono insieme per sostituire l'articolazione artritica con l'osso. Dopo l'intervento chirurgico, non vi è più alcuna articolazione dolorosa poiché le ossa fuse diventano effettivamente una cosa sola. Dopo un periodo ingessato, il paziente può iniziare a tornare gradualmente alla normalità e iniziare a caricare il piede sul piede come consigliato dal chirurgo podologo durante le visite di controllo postoperatorie.

Le viti vengono utilizzate anche nelle operazioni di fusione.

Il tipo di fissazione interna utilizzata dipenderà spesso dal tipo di intervento chirurgico e dall'esperienza del chirurgo nell'uso della fissazione interna. Occasionalmente, per stabilizzare le operazioni viene utilizzata la fissazione esterna. È come un'impalcatura dotata di perni che perforano la pelle e tengono ferme le ossa mentre guariscono. Ogni metodo per stabilizzare il sito chirurgico ha i suoi punti positivi e negativi, e questi saranno discussi con il tuo chirurgo podologo prima di prendere la decisione di procedere con qualsiasi intervento chirurgico. L'immagine sopra mostra un'operazione di fusione dell'articolazione astragalo-scafoidea (evidenziata in giallo sulla radiografia preoperatoria). Si noti che la linea articolare non è presente nella radiografia postoperatoria poiché le due ossa sono ora unite come una sola. Questo paziente è stato anche sottoposto a un intervento chirurgico per l'artrite dolorosa all'articolazione dell'alluce. A volte è necessario eseguire un intervento chirurgico più esteso alla parte posteriore del piede.

Ciò può comportare la fusione di diverse articolazioni malate (Mäenpää et al. 2001). Nella maggior parte dei casi, questo può avere successo nel ridurre il dolore e la deformità, ma potrebbe essere necessario un altro intervento chirurgico all'avampiede contemporaneamente o anche solette e scarpe dopo l'intervento. A volte le articolazioni circostanti possono diventare artritiche col passare del tempo. Questo ha pro e contro e dovresti considerarli attentamente prima di decidere di sottoporti a un intervento chirurgico. Un intervento chirurgico come la fusione dell'articolazione dell'alluce può richiedere l'uso della fissazione interna. Spesso si tratta di viti sepolte in profondità nelle ossa che di solito rimangono nel piede per sempre. L'immagine seguente mostra l'immagine di un'articolazione dell'alluce che viene fusa durante un'operazione. Il chirurgo podologo utilizza spesso una speciale macchina a raggi X durante l'intervento per assicurarsi che l'intervento sia il più preciso possibile. Puoi vedere le due viti incrociate utilizzate per tenere insieme le ossa per fermare i movimenti dolorosi.

Rimozione delle teste metatarsali e riallineamento (osteotomia)

Per molti anni l'approccio standard per la deformità reumatoide grave dell'avampiede ha comportato sia la rimozione delle teste metatarsali (estremità delle ossa lunghe del piede che formano un'articolazione con le dita dei piedi) per alleviare la pressione sotto l'avampiede sia anche il riallineamento del mignolo. deformità, con o senza artrodesi (fusione) della prima articolazione metatarso-falangea (alluce).

L'immagine sopra è una radiografia dei piedi di una persona che presenta deformità avanzate del piede associate all'artrite reumatoide. Le linee gialle indicano l'area che il chirurgo podologo taglia per rimuovere le estremità delle ossa (teste metatarsali) durante la ricostruzione dell'avampiede.

L'immagine sopra mostra il tipo di deformità dell'avampiede che a volte può verificarsi nella malattia avanzata, anche se per fortuna questo livello di deformità è molto più raro oggigiorno poiché i trattamenti per l'artrite sono notevolmente migliorati.

L'immagine illustra il risultato immediato di questo tipo di intervento sull'avampiede. I perni nelle dita dei piedi vengono utilizzati per stabilizzare la posizione mentre il piede guarisce. Vengono rimossi dopo alcune settimane dall'intervento. È importante notare che per le persone a cui è stata diagnosticata l'artrite reumatoide dopo l'avvento dei farmaci biologici e di un regime di trattamento più aggressivo, questi tipi di deformità del piede/punta hanno meno probabilità di essere osservati nell'artrite reumatoide poiché vi sono meno possibilità di danni articolari. Queste "ricostruzioni dell'avampiede" sono state viste come una procedura affidabile per la correzione di gravi deformità, che sono particolarmente associate a un'estesa malattia erosiva dell'articolazione metatarso-falangea e alla distruzione dell'osso. I risultati a lungo termine possono essere esteticamente meno soddisfacenti poiché le dita minori spesso non riescono a rimanere assolutamente dritte sotto lo sforzo delle attività quotidiane. A volte è necessario un ulteriore intervento chirurgico per raddrizzare le dita dei piedi se deviano nuovamente in modo significativo.

Conclusione

Esistono rischi generali e specifici associati a tutti gli interventi chirurgici al piede e alla caviglia e l’intervento chirurgico non sempre funziona.

Questi saranno discussi con il chirurgo podologo prima di prendere la decisione di procedere con l'intervento chirurgico. Quando appropriato, l’intervento chirurgico ha una forte possibilità di migliorare notevolmente il piede doloroso e artritico, ma questo dovrebbe essere considerato attentamente ed eseguito da qualcuno che abbia conoscenza, formazione ed esperienza specifiche nella chirurgia del piede e della caviglia. Il trattamento precoce dell’artrite reumatoide prevede farmaci antireumatici modificanti la malattia e terapie biologiche. L’approccio tradizionale di operare i pazienti reumatoidi una volta che la malattia articolare è diventata aggressiva e la terapia non chirurgica non è riuscita ad alleviare il dolore dovrebbe diventare meno comune. È quindi probabile che i pazienti vengano indirizzati più a un intervento chirurgico "correttivo" piuttosto che al salvataggio di una situazione critica, preservando così le articolazioni.

Glossario

Osteotomia: taglio e riallineamento delle ossa
Artrodesi (fusione): tagliare le ossa e "incollarle" insieme, impedendo il movimento
Artroplastica: rimozione e rimodellamento di parti ossee spesso danneggiate da un'articolazione
Distale: lontano dalla caviglia
Prossimale: più vicino alla caviglia
Alluce valgo: borsiti
Ortesi: plantari specializzati solitamente realizzati da un podologo

Aggiornato: 01/06/2020

Per saperne di più

  • Chirurgia

    La decisione di sottoporsi ad un intervento chirurgico è comprensibilmente molto difficile da prendere. Tutti i tipi di intervento chirurgico comportano rischi per l'individuo e richiedono un tempo di recupero. Tuttavia, ci possono essere anche molti vantaggi con la chirurgia, come la riduzione del dolore e il miglioramento della mobilità.