Chirurgia del gomito

Il primo tipo di intervento chirurgico per l'artrite del gomito veniva eseguito asportando le estremità delle ossa dell'articolazione, completamente o parzialmente, e quindi coprendo le estremità ossee rimanenti con i tessuti molli del paziente. Questi metodi sono utilizzati ancora oggi, ma sono per lo più riservati a situazioni in cui è stato necessario rimuovere i sostituti in metallo e plastica inizialmente inseriti, il più delle volte a causa di un'infezione persistente.

I rischi e i benefici della sostituzione del gomito

I tipi di sostituzione articolare attualmente in uso risalgono agli anni '70 circa. L'articolazione del gomito è una cerniera tra la parte superiore del braccio (omero) e l'avambraccio (ulna), che è tenuta insieme dai legamenti, come si vede nella fig 1 . A causa della quantità relativamente piccola di osso presente nell'articolazione del gomito (rispetto all'anca e del ginocchio) e al danno ai legamenti che può verificarsi a causa della grave malattia degenerativa dell'artrite reumatoide, le articolazioni sostitutive del gomito non durano quanto l'articolazione dell'anca, del ginocchio o della spalla. sostituzioni.

Secondo la mia esperienza, tuttavia, la maggior parte dei pazienti che vengono a trovarmi vogliono prendere in considerazione una sostituzione dell'articolazione perché l'ampiezza di movimento dell'articolazione del gomito è stata gradualmente ridotta in modo grave, tanto che non riescono più a portare la mano alla bocca o all'articolazione del gomito ora sono così dolorosi che la funzione utile è impossibile. Negli ultimi dieci anni, grazie al miglioramento delle cure mediche, le articolazioni gravemente dolorose e distrutte sono diventate meno comuni e, secondo la mia esperienza, la sostituzione totale del gomito viene eseguita meno spesso rispetto al passato. L’intervento di sostituzione dell’articolazione del gomito, in caso di successo, è molto efficace in termini di riduzione del dolore entro la prima settimana, ma è anche utile per migliorare la capacità di piegare il gomito oltre quanto precedentemente possibile. Un'articolazione artificiale del gomito non garantisce un migliore raddrizzamento del gomito, tuttavia per la maggior parte dei pazienti questo è spesso un problema meno importante.

In linea di principio, sono disponibili tre tipi di protesi artificiali dell'articolazione del gomito, a seconda della sicurezza con cui i due componenti sono bloccati insieme, chiamati vincolati, semi-vincolati e non vincolati. Migliore è il funzionamento dei legamenti, minore è la stabilità necessaria per la sostituzione dell'articolazione ed è meno probabile che si allenti a causa della torsione dell'impianto inserito nell'osso. Tuttavia, se la malattia ha distrutto i legamenti o ci sono stati precedenti interventi chirurgici, potrebbe essere necessario utilizzare un tipo di impianto in cui i due componenti sono bloccati saldamente insieme per evitare la lussazione dell'articolazione. Generalmente, per la prima sostituzione totale del gomito, viene utilizzato un impianto semi o non vincolato (vedere figure 2 e 3) . Generalmente, se ci sono legamenti forti e funzionanti attorno al gomito, la protesi articolare funzionerà più a lungo prima che si allenti. Il risultato dopo la sostituzione del gomito varia notevolmente ed è stato riportato che in alcuni casi con alcuni impianti si ha un allentamento fino al 50% in pochi anni e in altri casi con altri impianti si ha successo per oltre 15 anni per molti pazienti con osteoartrite o artrite reumatoide.

La chirurgia

Se il paziente e il chirurgo concordano sul fatto che una sostituzione totale dell'articolazione del gomito sarebbe vantaggiosa per il paziente nonostante i rischi intrinseci, nella maggior parte dei casi queste procedure vengono eseguite come procedura ospedaliera in anestesia generale. La procedura dura circa due ore, durante le quali viene interrotto l'afflusso di sangue al braccio. Il rischio più significativo è una lesione del nervo ulnare (che governa alcuni tendini e muscoli della mano) e una frattura delle ossa attorno al gomito. Entrambi questi rischi sono inferiori all’1%. Dopo l'intervento chirurgico, esiste il rischio di sviluppare un'infezione in circa l'1% dei casi, che può richiedere un trattamento antibiotico e in rari casi la rimozione della protesi articolare impiantata.

In circostanze normali, al paziente sarebbe consentito iniziare a muovere l'articolazione del gomito il giorno successivo all'intervento chirurgico e rimarrà in ospedale per meno di una settimana, la cui durata dipenderà da quanto dolore si avverte dopo l'intervento chirurgico e dai progressi. è con la riabilitazione. Normalmente entro la prima settimana il paziente dovrebbe essere in grado di raggiungere la bocca con la mano operata. A causa dell'intervento chirurgico ai legamenti e ai tendini, vi è una limitazione nella quantità di forza che possono esercitare in estensione (raddrizzamento del gomito) per le prime sei settimane, ma dopo tale periodo di solito è possibile riprendere la normale attività. Per i pazienti che utilizzano un bastone da passeggio o una stampella nel braccio operato, ciò pone potenziali problemi futuri, poiché è stato osservato che le articolazioni del gomito sostituite si allentano più rapidamente se le articolazioni del gomito vengono fatte sostenere l'intero peso corporeo sulle stampelle. Questo rischio deve essere considerato prima dell'intervento chirurgico e, se è necessario un intervento chirurgico agli arti inferiori, è quindi meglio eseguire un intervento chirurgico all'anca e/o al ginocchio prima di eseguire un intervento chirurgico al gomito.

Conclusione

Nella mia esperienza, per i pazienti che soffrono di dolore significativo e disabilità funzionali, in particolare se sono colpiti entrambi i gomiti, un'articolazione sostitutiva in metallo e plastica al gomito può migliorare notevolmente la qualità della vita del paziente. Tuttavia, ogni potenziale paziente sottoposto a questo tipo di intervento chirurgico dovrebbe comprendere che esiste un rischio più elevato di allentamento dell'impianto nel gomito rispetto a quanto osservato negli interventi chirurgici dell'anca, del ginocchio o della spalla, in particolare se il paziente utilizza un bastone o una stampella nella zona del gomito. braccio colpito. Pertanto è consigliabile un approccio un po’ più cauto rispetto a quello adottato per l’intervento di sostituzione dell’anca. Nel complesso, tuttavia, l'intervento di sostituzione dell'articolazione del gomito può essere un'operazione eccellente in un gruppo di pazienti accuratamente selezionati e la maggior parte delle complicanze possono essere trattate con successo anche se la prima sostituzione dell'articolazione si allenta e deve essere revisionata, come testimonia il caso di studio riportato di seguito. A causa del suo utilizzo meno frequente, questa operazione è probabilmente meglio eseguita da chirurghi specializzati nella chirurgia degli arti superiori.

Argomento di studio

Di seguito è riportato il resoconto di uno dei miei precedenti pazienti con le sue stesse parole. Ci ha gentilmente concesso di riprodurre le radiografie di follow-up a 9 anni dall'ultimo intervento.

Jean scrive:

“Mi hanno sostituito il gomito destro (nel 1992) perché era troppo doloroso muoversi. Sono stato in ospedale per alcuni giorni, seguiti da diverse settimane di esercizi intensivi di fisioterapia. Sono stato in grado di usare il mio braccio, a vari livelli, pochi giorni dopo l'operazione e nel giro di pochi mesi lo usavo normalmente e senza pensarci troppo. A causa del tipo di sostituzione utilizzata a quel tempo e probabilmente aiutato da un incidente alla fine del 1995, quando il mio gomito subì un forte colpo, l'articolazione alla fine si allentava e si muoveva, causando dolore. È stato sostituito nuovamente all'inizio del 2000 e ha avuto pieno successo. In entrambi i casi, le mie uniche limitazioni nell’uso del braccio sono quelle imposte dall’artrite reumatoide alle mani, ai polsi e alle spalle. L'articolazione del gomito è libera dal dolore, forte e stabile, con solo una sottile cicatrice che nessuno ha mai notato. La sostituzione non consentirà al mio braccio di bloccarsi in una linea completamente dritta, ma non ho mai avuto bisogno che il mio braccio fosse in quella posizione. Posso ancora portare una valigetta o una borsa e piegare il braccio per toccarmi le spalle, la parte posteriore della testa e il collo. Il mio consiglio a chiunque abbia bisogno di una sostituzione del gomito è di:

• scegliere uno specialista invece di un chirurgo ortopedico generale
• perseverare con gli esercizi di fisioterapia per far muovere il gomito in tutta la sua estensione
• chiedi al chirurgo durante la visita ambulatoriale finale se c'è qualcosa che non dovresti fare
• non aver paura di usarlo

Sopra: radiografie del 2006 (a sinistra la vista frontale e a destra la vista laterale del gomito)

Sopra: radiografie del 2007 (a sinistra la vista frontale e a destra la vista laterale del gomito)

Sopra: radiografie del 2009 (a sinistra la vista laterale e frontale e a destra la vista laterale del gomito)

Queste radiografie mostrano l'articolazione del gomito destro dalla parte anteriore (AP) e laterale (lat) dopo la sostituzione dell'impianto originale in 2000 dopo che si è staccato.

Come dimostrato dalle radiografie effettuate nei successivi 9 anni, non si è verificata alcuna mobilizzazione, ma il paziente continuerà ad avere controlli annuali. _{referenze disponibili su richiesta}

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