Chirurgia del gomito
La sostituzione totale del gomito è una procedura che viene eseguita principalmente su pazienti affetti da AR di lunga data. Quando necessario, una protesi articolare in metallo e plastica può migliorare significativamente la qualità della vita del paziente.
Il primo tipo di intervento chirurgico per l'artrite del gomito veniva eseguito asportando completamente o parzialmente le estremità delle ossa a livello dell'articolazione e ricoprendo poi le estremità ossee rimanenti con i tessuti molli del paziente stesso. Questi metodi sono ancora utilizzati oggi, ma sono per lo più riservati alle situazioni in cui le protesi metalliche e plastiche inizialmente inserite dovevano essere rimosse, il più delle volte a causa di infezioni persistenti.
I rischi e i benefici della sostituzione del gomito
I tipi di protesi articolari attualmente in uso risalgono agli anni '70 circa. L'articolazione del gomito è una cerniera tra la parte superiore del braccio (omero) e l'avambraccio (ulna), tenuta insieme dai legamenti, come si vede nella figura 1.A causa della quantità relativamente minore di osso presente nell'articolazione del gomito (rispetto all'anca e al ginocchio) e del danno ai legamenti che può verificarsi a causa di una grave malattia degenerativa come l'artrite reumatoide, le protesi articolari del gomito non durano quanto le protesi articolari dell'anca, del ginocchio o della spalla.
Nella mia esperienza, tuttavia, la maggior parte dei pazienti che si rivolgono a me desidera prendere in considerazione una sostituzione articolare perché l'ampiezza di movimento dell'articolazione del gomito si è gradualmente ridotta drasticamente, al punto che non riescono più a portare la mano alla bocca, oppure l'articolazione del gomito è diventata così dolorosa da rendere impossibile una funzionalità utile. Nell'ultimo decennio, grazie al miglioramento delle cure mediche, le articolazioni gravemente dolorose e distrutte sono diventate meno comuni e, nella mia esperienza, la sostituzione totale del gomito viene eseguita meno frequentemente rispetto al passato. L'intervento di sostituzione articolare del gomito, se riuscito, è molto efficace in termini di riduzione del dolore entro la prima settimana, ma è anche efficace nel migliorare la capacità di piegare il gomito oltre quanto fosse possibile in precedenza. Un'articolazione artificiale del gomito non garantisce un migliore raddrizzamento del gomito, tuttavia, per la maggior parte dei pazienti questo è spesso un problema di minore importanza.
In linea di principio, esistono tre tipi di protesi artificiali per il gomito, a seconda del grado di sicurezza con cui i due componenti si uniscono: vincolate, semi-vincolate e non vincolate. Quanto migliore è la funzionalità dei legamenti, tanto minore è la stabilità richiesta alla protesi e tanto minore è la probabilità che si allenti a causa della torsione dell'impianto inserito nell'osso. Tuttavia, se la patologia ha danneggiato i legamenti o se sono stati eseguiti precedenti interventi chirurgici, potrebbe essere necessario utilizzare un tipo di impianto in cui i due componenti si uniscono saldamente per evitare la lussazione dell'articolazione. Generalmente, per un primo intervento di protesi totale del gomito, si utilizza un impianto semi-vincolato o non vincolato (vedere figure 2 e 3). In genere, se i legamenti intorno al gomito sono forti e funzionanti, la protesi durerà più a lungo prima di allentarsi. L'esito della protesi di gomito varia notevolmente e, in alcuni casi con determinate protesi, è stato segnalato un allentamento fino al 50% entro pochi anni, mentre in altri casi, con altre protesi, il successo si protrae per oltre 15 anni per molti pazienti affetti da osteoartrite o artrite reumatoide.
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L'intervento chirurgico
Se il paziente e il chirurgo concordano sul fatto che una sostituzione totale dell'articolazione del gomito sarebbe vantaggiosa per il paziente nonostante i rischi intrinseci, allora queste procedure vengono eseguite il più delle volte in regime di ricovero in anestesia generale. La procedura dura circa due ore, durante le quali l'afflusso di sangue al braccio viene interrotto. Il rischio più significativo è una lesione nervosa del nervo ulnare (che controlla alcuni tendini e muscoli della mano) e una frattura delle ossa attorno al gomito. Entrambi questi rischi sono inferiori all'1%. Dopo l'intervento chirurgico, esiste il rischio di sviluppare un'infezione in circa l'1% dei casi, che può richiedere un trattamento antibiotico e, in rari casi, la rimozione della protesi articolare impiantata.
In circostanze normali, al paziente sarebbe consentito iniziare a muovere l'articolazione del gomito il giorno successivo all'intervento e rimarrà in ospedale per meno di una settimana, la cui durata dipenderà dall'intensità del dolore postoperatorio e dai progressi della riabilitazione. Normalmente, entro la prima settimana, il paziente dovrebbe essere in grado di raggiungere la bocca con la mano operata. A causa dell'intervento chirurgico ai legamenti e ai tendini, vi è una limitazione nella quantità di forza che è consentito esercitare in estensione (raddrizzamento del gomito) per le prime sei settimane, ma in seguito è solitamente possibile riprendere le normali attività. Per i pazienti che utilizzano un bastone da passeggio o una stampella nel braccio operato, ciò pone potenziali problemi futuri, poiché è stato osservato che le articolazioni del gomito sostituite si allentano più rapidamente se vengono costrette a sostenere l'intero peso corporeo sulle stampelle. Questo rischio deve essere considerato prima dell'intervento chirurgico e, se necessario, è quindi preferibile eseguire un intervento chirurgico agli arti inferiori, all'anca e/o al ginocchio prima dell'intervento al gomito.
Conclusione
Nella mia esperienza, per i pazienti che soffrono di dolore significativo e disabilità funzionali, in particolare se entrambi i gomiti sono interessati, una protesi articolare in metallo e plastica al gomito può migliorare significativamente la qualità della vita del paziente. Tuttavia, ogni potenziale paziente per questo tipo di intervento chirurgico dovrebbe essere consapevole che esiste un rischio maggiore di allentamento dell'impianto nel gomito rispetto alla chirurgia dell'anca, del ginocchio o della spalla, in particolare se il paziente utilizza un bastone da passeggio o una stampella nel braccio interessato. Pertanto, è consigliabile un approccio un po' più cauto rispetto a quello adottato per la chirurgia di sostituzione dell'anca. Tuttavia, nel complesso, la chirurgia di sostituzione dell'articolazione del gomito può essere un intervento eccellente in un gruppo di pazienti accuratamente selezionato e la maggior parte delle complicanze può essere trattata con successo anche se la prima protesi articolare si allenta e deve essere revisionata, come testimonia il caso di studio riportato di seguito. Data la sua minore frequenza, questo intervento è probabilmente meglio eseguito da chirurghi specializzati in chirurgia degli arti superiori.
Caso di studio
Di seguito riportiamo il racconto di una delle mie precedenti pazienti, raccontato da lei stessa. Ci ha gentilmente concesso di riprodurre le radiografie di controllo a 9 anni dall'ultimo intervento.
Jean scrive:
“Mi hanno sostituito il gomito destro (nel 1992) perché era troppo doloroso da muovere. Sono stato in ospedale per alcuni giorni, seguiti da diverse settimane di intensi esercizi di fisioterapia. Sono riuscito a usare il braccio, a vari livelli, pochi giorni dopo l'operazione e nel giro di pochi mesi lo usavo normalmente e senza pensarci troppo. A causa del tipo di protesi utilizzata all'epoca e probabilmente facilitata da un incidente alla fine del 1995, quando il mio gomito ha subito un forte colpo, l'articolazione si è alla fine allentata e si è mossa, causando dolore. È stata sostituita di nuovo all'inizio del 2000 e ha avuto pieno successo. In entrambi i casi, le mie uniche limitazioni nell'uso del braccio sono quelle imposte dall'artrite reumatoide che colpisce mani, polsi e spalle. Il mio gomito è libero da dolore, forte e stabile, con solo una sottile cicatrice che nessuno ha mai notato. La protesi non permetterà al mio braccio di bloccarsi in una linea completamente dritta, ma non ho mai avuto bisogno che il mio braccio fosse in quella posizione. Posso ancora portare una valigetta o borsa e piego il braccio fino a toccare le spalle, la nuca e il collo. Il mio consiglio a chiunque abbia bisogno di una sostituzione del gomito è:
- scegliere uno specialista invece di un chirurgo ortopedico generico
- perseverare con gli esercizi di fisioterapia per far muovere il gomito in tutta la sua escursione
- chiedi al chirurgo durante l'ultima visita ambulatoriale se c'è qualcosa che non dovresti fare
- non aver paura di usarlo
In alto: radiografie del 2006 (a sinistra la vista frontale e a destra quella laterale del gomito)
In alto: radiografie del 2007 (a sinistra la vista frontale e a destra quella laterale del gomito)
Sopra: radiografie del 2009 (a sinistra vista laterale e frontale, a destra vista laterale del gomito).
Queste radiografie mostrano l'articolazione del gomito destro vista frontalmente (AP) e lateralmente (lat) dopo la sostituzione dell'impianto originale nel 2000, a seguito del suo allentamento. Come mostrato dalle radiografie dei successivi 9 anni, non si è verificato alcun allentamento, ma il paziente continuerà a sottoporsi a controlli annuali.
Bibliografia disponibile su richiesta.
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