Chirurgia del piede
Nella maggior parte dei casi, plantari, farmaci e buone calzature possono essere sufficienti per gestire la salute del piede affetto da artrite reumatoide, ma in alcuni casi potrebbe essere necessario un intervento chirurgico, che si tratti della rimozione di dolorosi alluci valghi o di un intervento chirurgico correttivo articolare più esteso.
In questo articolo
- ↓ Introduzione
- ↓ Quando è opportuno richiedere un parere chirurgico?
- ↓ Hai bisogno di un intervento chirurgico?
- ↓ Se fosse necessario un intervento chirurgico, cosa potrebbe comportare?
- ↓ Quali tipi di problemi possono trarre beneficio dall'intervento chirurgico?
- ↓ Tipi di intervento chirurgico
- ↓ Conclusion
- ↓ Glossario
Il seguente articolo contiene alcune immagini di fotografie pre e post operatorie, che alcuni lettori potrebbero trovare sconcertanti, ma che abbiamo incluso per dimostrare le enormi differenze che la chirurgia può apportare.
Introduzione:
A volte trattamenti più conservativi come ortesi plantari (solette specifiche) e iniezioni di corticosteroidi non sono sufficienti a ridurre il dolore e migliorare la mobilità e, in alcuni casi, può essere utile consultare un chirurgo del piede. Calzature specifiche possono essere realizzate o adattate per adattarsi alle deformità, ma questo a volte costringe i pazienti a indossare uno o due paia di scarpe diverse e offre una scelta di stile inferiore rispetto alle calzature acquistate in negozio. Potrebbe essere il caso che i farmaci assunti per l'artrite reumatoide prevengano ulteriori danni alle articolazioni, ma si continui ad avvertire dolore associato a precedenti episodi di infiammazione e danni articolari. In questi casi, l'intervento chirurgico può talvolta aiutare a ridurre il dolore causato dalle articolazioni danneggiate.
Naturalmente, l'intervento chirurgico non è sempre appropriato per tutti, ma prendersi del tempo per parlare con un professionista sanitario con formazione specifica ed esperienza in chirurgia del piede può comunque essere un'esperienza preziosa. Potrebbe essere il caso che ritenga di poter migliorare la condizione del piede offrendo un trattamento chirurgico o che ritenga che si possa trarre maggiore beneficio da ulteriori cure conservative e che l'intervento chirurgico non sia indicato. Qualunque podologo a cui vi rivolgerete avrà una propria opinione su ciò che può offrirvi, basata su formazione, esperienza e ricerca. La visita è un'opportunità sia per il chirurgo che per il paziente di esprimere le proprie aspettative su qualsiasi trattamento previsto e di concordare un piano su come raggiungerle. La chirurgia spesso migliora la funzionalità dei piedi, riduce il dolore e consente di indossare calzature più appropriate. Il vostro medico di base o un reumatologo specialista possono indirizzarvi a un chirurgo podologo. Inizialmente, la visita servirà a discutere le opzioni e i potenziali esiti dell'intervento.
Quando è opportuno richiedere un parere chirurgico?
È importante ricordare che, affinché qualsiasi tipo di intervento chirurgico abbia i migliori risultati, è meglio richiedere una consulenza specialistica il prima possibile, anche solo per un parere chirurgico. Lasciare che i sintomi peggiorino può talvolta significare che un chirurgo non avrà le stesse opportunità di aiutarti a ottenere un buon risultato.
Hai bisogno di un intervento chirurgico?
Ogni piede e ogni persona sono diversi. Non tutti i piedi trarranno beneficio dall'intervento chirurgico, ma questa è una decisione che dovreste prendere insieme al chirurgo podologo, che discuterà con voi le opzioni prima di prendere qualsiasi decisione definitiva.
Molti pazienti non necessitano di intervento chirurgico. I pazienti che lamentano dolore a una singola articolazione o dolore proveniente dai tessuti molli (come il dolore muscolare) possono solitamente essere trattati con successo con iniezioni di cortisone. Queste iniezioni possono avere solo un effetto benefico temporaneo, ma comportano meno rischi per voi e il vostro piede rispetto all'intervento chirurgico. Se abbinate alla giusta ortesi plantare (solette specifiche solitamente realizzate da un podologo) e al giusto tipo di scarpa, alcune iniezioni possono essere molto efficaci nel ridurre il dolore causato da articolazioni o tessuti molli artritici.
Se fosse necessario un intervento chirurgico, cosa potrebbe comportare?
Dipenderà dal tipo di problema al piede. I chirurghi podiatrici cercano di trattare i problemi specifici causati dalla patologia con l'intervento chirurgico appropriato. Se si ha un problema isolato ai tessuti molli, come una borsa infiammata (sacca piena di liquido) o un nodulo prominente (gonfiore solido appena sotto la pelle), potrebbe essere necessario solo un intervento chirurgico relativamente semplice ai tessuti molli. Per gravi problemi ossei e articolari, potrebbe essere necessario un intervento chirurgico alle ossa come osteotomie (in cui le ossa vengono tagliate e riallineate) o fusioni (in cui le articolazioni vengono tagliate e "incollate" insieme impedendone il movimento, noto anche come artrodesi).
Quali tipi di problemi possono trarre beneficio dall'intervento chirurgico?
Le deformità più comuni dell'avampiede sono l'alluce valgo e le deformità delle dita piccole (minori). Sebbene queste stiano diventando meno comuni con lo sviluppo di farmaci per il trattamento dell'artrite e la prescrizione di plantari specialistici in fase precoce della malattia, molte persone si sottopongono ancora a un intervento chirurgico al piede per problemi all'avampiede.
Deformità minori delle dita dei piedi:
I termini più comuni usati per descrivere i problemi di forma delle dita dei piedi includono dita a vento, a martello e ad artiglio. Questi problemi vengono spesso trattati con osteotomie (fratture delle ossa e loro riposizionamento in una posizione corretta per correggere la deformità), artroplastiche (rimozione di parte delle piccole ossa nelle articolazioni delle dita dei piedi) e fusioni delle piccole articolazioni delle dita minori. La posizione delle ossa del piede è ovviamente importante per aiutarti a indossare scarpe comode.
Alluce valgo:
La correzione dell'alluce valgo tramite procedure come la "Scarf & Akin", in cui le ossa vengono tagliate e riallineate (osteotomie), è molto comune nel Regno Unito. Questa procedura è molto versatile in quanto consente al chirurgo di correggere la deformità e accorciare o allungare il primo metatarso (l'osso appena dietro l'alluce), nonché di ridurre o aumentare la pressione sotto la pianta del piede a seconda dei sintomi presenti. L'immagine a destra mostra un piede con alluce valgo prima e immediatamente dopo l'intervento chirurgico (il piede post-operatorio appare giallastro a causa di parte del lavaggio antisettico utilizzato durante l'intervento). L'articolazione dell'alluce viene riposizionata per eliminare l'alluce valgo prominente e preservare la mobilità dell'alluce per facilitare la deambulazione. La cicatrice corre lungo il lato del piede, rendendola meno visibile.
Le deformità delle altre dita dei piedi possono essere corrette raddrizzando le dita tramite fusione dell'articolazione o delle articolazioni interessate (questa procedura è chiamata artrodesi dell'articolazione interfalangea prossimale e distale) e osteotomie dei metatarsi minori (come le osteotomie di Weil) per ridurre la pressione sull'avampiede. Sono disponibili molti tipi di interventi chirurgici, che verranno discussi durante la visita con il chirurgo.
Complicanze dei tessuti molli:
Le complicazioni dei tessuti molli, come le borse (sacche piene di liquido) o i noduli reumatoidi (gonfiori duri appena sotto la pelle), possono essere rimosse, ma esiste il rischio di recidiva.
Piede piatto (pronazione eccessiva)
L'eccessiva pronazione o "piede piatto" è un problema comune associato all'artrite reumatoide. È caratterizzato dall'abbassamento dell'arco plantare e talvolta è associato a danni ad alcuni tendini e legamenti ai lati della caviglia. Se ortesi, scarpe e tutori non sono sufficienti a risolvere il dolore e la patologia associati a questi problemi, la chirurgia può talvolta essere d'aiuto. Come la chirurgia ossea e articolare dell'avampiede, la chirurgia del mesopiede e del retropiede può generalmente essere suddivisa in due categorie: osteotomie o fusioni. Anche in questo caso, le osteotomie preservano le articolazioni e consentono il movimento, mentre le fusioni interrompono il movimento doloroso delle articolazioni danneggiate. L'immagine a sinistra mostra un piede prima e dopo l'intervento chirurgico per una dolorosa deformità del "piede piatto". Si noti la mancanza dell'arco plantare nell'immagine a sinistra. Il paziente ha subito osteotomie al tallone e contemporaneamente è stato corretto un grave alluce valgo. È comune che le deformità dell'avampiede e del retropiede si accompagnino, ed è comune sottoporsi a intervento chirurgico per entrambe. Nella foto a destra, l'alluce è tornato in una posizione più "normale" ed è visibile il lungo arco del piede insieme al tallone.
Come affermato in precedenza, i tendini intorno alla caviglia possono danneggiarsi e potrebbe essere necessario ripararli. Questo intervento è spesso associato a osteotomie delle ossa del mesopiede e/o del retropiede. L'immagine sottostante mostra una vista laterale di un calcagno sottoposto a osteotomia per riposizionarlo. L'oggetto bianco è una piastra che mantiene le ossa nella nuova posizione mentre guariscono insieme nella posizione corretta. Come in precedenza, questa piastra dovrebbe rimanere nel piede per sempre, a meno che non provochi irritazione, nel qual caso può essere rimossa senza perdere la correzione.
Tipi di intervento chirurgico:
Fusione (artrodesi):
A volte, le articolazioni sono danneggiate dall'artrite reumatoide (o dall'osteoartrite) e possono trarre beneficio da una fusione. La fusione viene generalmente eseguita per ridurre il dolore. Prima dell'intervento, l'articolazione può essere rigida e dolorante. Dopo l'intervento, l'articolazione è ancora rigida, ma il piccolo movimento che causava dolore all'articolazione artritica è scomparso, e quindi il dolore dovrebbe essere significativamente ridotto. L'immagine sopra mostra il risultato dell'intervento chirurgico di fusione dell'articolazione artritica nel mesopiede. Le viti e le placche bianche sono visibili sulla radiografia. Questo particolare tipo di placca è un metodo molto stabile per tenere insieme le ossa mentre guariscono insieme per sostituire l'articolazione artritica con l'osso. Dopo l'intervento, non c'è più dolore articolare poiché le ossa fuse diventano effettivamente un tutt'uno. Dopo un periodo di gesso, il paziente può iniziare gradualmente a tornare alla normalità e a caricare il peso sul piede come consigliato dal chirurgo podiatra durante le visite di controllo postoperatorie.
Le viti vengono utilizzate anche negli interventi di fusione. Il tipo di fissazione interna utilizzata dipende spesso dal tipo di intervento chirurgico e dall'esperienza del chirurgo nell'uso di tale tecnica. Occasionalmente, per gli interventi di stabilizzazione si ricorre alla fissazione esterna. Questa è simile a un'impalcatura con perni che perforano la pelle e mantengono le ossa ferme durante la guarigione. Ogni metodo di stabilizzazione del sito chirurgico presenta vantaggi e svantaggi, che verranno discussi con il chirurgo podologo prima di procedere con l'intervento. L'immagine sopra mostra un intervento di fusione dell'articolazione talonavicolare (evidenziata in giallo nella radiografia preoperatoria). Si noti che la linea articolare non è presente nella radiografia postoperatoria, poiché le due ossa sono ora unite in un'unica struttura. Questo paziente è stato anche operato per artrosi dolorosa all'articolazione dell'alluce.
Talvolta è necessario eseguire interventi chirurgici più estesi al retropiede. Questi possono comportare la fusione di diverse articolazioni malate (Mäenpää et al. 2001). Nella maggior parte dei casi, questo intervento può essere efficace nel ridurre il dolore e la deformità, ma potrebbe essere necessario un altro intervento chirurgico all'avampiede contemporaneamente, oppure l'utilizzo di solette e scarpe dopo l'intervento. A volte, con il passare del tempo, le articolazioni circostanti possono andare incontro ad artrosi. Questo comporta vantaggi e svantaggi, che è importante valutare attentamente prima di optare per un intervento chirurgico.
Interventi chirurgici come l'artrodesi dell'articolazione dell'alluce possono richiedere l'uso di fissazione interna. Spesso si tratta di viti che vengono inserite in profondità nelle ossa e che rimangono nel piede per sempre. L'immagine sottostante mostra un'artrodesi dell'articolazione dell'alluce durante un intervento chirurgico. Il chirurgo podologo utilizza spesso un apparecchio radiografico speciale durante l'operazione per garantire la massima precisione. Si possono notare le due viti incrociate utilizzate per tenere unite le ossa e impedire movimenti dolorosi.
Rimozione delle teste metatarsali e riallineamento (osteotomia)
Nel corso degli anni, l'approccio standard per la grave deformità reumatoide dell'avampiede ha comportato sia la rimozione delle teste metatarsali (estremità delle ossa lunghe del piede che formano un'articolazione con le dita) per alleviare la pressione sotto l'avampiede, sia il riallineamento delle deformità delle dita minori, con o senza artrodesi (fusione) della prima articolazione metatarsofalangea (alluce).
L'immagine sopra è una radiografia dei piedi di una persona con deformità avanzate associate all'artrite reumatoide. Le linee gialle indicano l'area che il chirurgo podologo incide per rimuovere le estremità delle ossa (teste metatarsali) durante la ricostruzione dell'avampiede.
L'immagine sopra mostra il tipo di deformità dell'avampiede che a volte possono verificarsi nelle fasi avanzate della malattia, sebbene fortunatamente questo livello di deformità sia molto più raro al giorno d'oggi, grazie ai notevoli miglioramenti nei trattamenti per l'artrite. L'immagine illustra il risultato immediato di questo tipo di intervento sull'avampiede. I perni inseriti nelle dita vengono utilizzati per stabilizzare la posizione del piede durante il processo di guarigione. Vengono rimossi dopo alcune settimane dall'intervento. È importante notare che, per le persone a cui è stata diagnosticata la malattia dopo l'avvento dei farmaci biologici e di un regime terapeutico più aggressivo, questo tipo di deformità del piede/delle dita sono meno probabili nell'artrite reumatoide, poiché vi è una minore probabilità di danni articolari.
Queste "ricostruzioni dell'avampiede" sono state considerate una procedura affidabile per la correzione di gravi deformità, particolarmente associate a una malattia erosiva estesa dell'articolazione metatarso-falangea e alla distruzione ossea. I risultati a lungo termine possono essere meno soddisfacenti dal punto di vista estetico, poiché le dita minori spesso non riescono a rimanere perfettamente dritte sotto lo sforzo delle attività quotidiane. Talvolta è necessario un ulteriore intervento chirurgico per raddrizzare le dita se si verificano nuovamente deviazioni significative.
Conclusione
Ogni intervento chirurgico al piede e alla caviglia comporta rischi generali e specifici, e la chirurgia non sempre ha successo. Questi aspetti verranno discussi con il chirurgo podologo prima che si decida di procedere con l'intervento. Quando appropriato, l'intervento chirurgico ha buone probabilità di migliorare significativamente il dolore al piede affetto da artrite, ma deve essere valutato attentamente ed eseguito da un professionista con conoscenze, formazione ed esperienza specifiche in chirurgia del piede e della caviglia.
Il trattamento precoce dell'artrite reumatoide prevede l'utilizzo di farmaci antireumatici modificanti la malattia (DMARD) e terapie biologiche. L'approccio tradizionale di operare i pazienti affetti da artrite reumatoide quando la malattia articolare è diventata aggressiva e la terapia non chirurgica non è riuscita ad alleviare il dolore dovrebbe diventare meno comune. Pertanto, è probabile che in futuro i pazienti vengano indirizzati più spesso alla chirurgia "correttiva" piuttosto che a interventi di salvataggio in situazioni critiche, preservando così le articolazioni.
Glossario
Osteotomia: taglio e riallineamento delle ossa
Artrodesi (fusione): taglio delle ossa e loro "incollaggio" insieme, impedendone il movimento
Artroplastica: rimozione e rimodellamento di parti ossee, spesso danneggiate, di un'articolazione
Distale: lontano dalla caviglia
Prossimale: più vicino alla caviglia
Alluce valgo: alluce
valgo Ortesi: solette specializzate solitamente realizzate da un podologo
Aggiornato: 06/01/2020
Per saperne di più
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Artrite reumatoide e chirurgia →
La decisione di sottoporsi a un intervento chirurgico è comprensibilmente molto difficile. Tutti i tipi di intervento chirurgico comportano rischi per il paziente e richiedono un periodo di recupero. Tuttavia, l'intervento può anche apportare numerosi benefici, come la riduzione del dolore e il miglioramento della mobilità.