Intervento di sostituzione del ginocchio

introduzione

Lo sviluppo della sostituzione del ginocchio è stato più lento della sostituzione dell’anca. Mentre i risultati clinici della sostituzione totale dell’anca sono stati soddisfacenti fin dai primi anni ’60, è giusto dire che la sostituzione totale del ginocchio non ha raggiunto lo stesso livello di successo fino alla fine degli anni ’70 e all’inizio degli anni ’80.

Il ginocchio è un’articolazione complessa da sostituire. I progetti originali erano semplici cerniere, ma c'è uno stress rotatorio sull'articolazione del ginocchio e questo causa l'allentamento delle cerniere. Inoltre, inizialmente, le protesi erano relativamente grandi e per inserirle era necessario rimuovere una quantità significativa di osso. Ciò avrebbe rappresentato una situazione molto difficile se avessero fallito, poiché era rimasta ben poca stabilità nell'articolazione del ginocchio.

I modelli moderni sono in realtà delle sostituzioni di rivestimento, in cui vengono rimosse quantità relativamente piccole di osso che comportano meno problemi in caso di intervento fallito. I risultati della sostituzione del ginocchio sono ora quasi altrettanto buoni di quelli della sostituzione dell'anca e sembrerebbe che l'incidenza della mobilizzazione a lungo termine sia, in effetti, inferiore nel ginocchio che nell'anca. Si prevede, pertanto, che l’attuale generazione di protesi del ginocchio durerà effettivamente più a lungo rispetto alle protesi dell’anca. Secondo il National Joint Registry, ogni anno nel Regno Unito vengono eseguite oltre 100.000 sostituzioni del ginocchio.

Quali sono i motivi principali per sottoporsi ad un intervento di sostituzione del ginocchio?

Il motivo principale per sottoporsi a un intervento di sostituzione del ginocchio è il dolore dovuto all'artrite reumatoide. In genere il dolore limita significativamente le attività, in particolare la deambulazione. Potrebbe esserci dolore durante la notte e dolore a riposo. Possono verificarsi anche deformità, rigidità e gonfiore. L’aumento della deformità può causare problemi e i chirurghi preferiscono eseguire l’intervento prima che la deformità sia grave. Tuttavia, la maggior parte delle gravi deformità del ginocchio può essere corretta con successo utilizzando tecniche e impianti moderni. Se il ginocchio è notevolmente rigido, l'ampiezza del movimento può essere migliorata mediante la sostituzione del ginocchio: un'ampiezza di circa 120 gradi è il massimo che ci si può aspettare con un intervento chirurgico.

Cosa prevede l'operazione?

Essenzialmente l'operazione prevede la rasatura delle estremità delle ossa: il femore (osso della coscia), la tibia (stinco) e la rotula (rotula). La rotula non viene sempre sostituita, l'opinione tra i chirurghi varia. Il femore e la tibia vengono quindi rivestiti con metallo. Tra i due componenti metallici viene inserito un distanziatore in plastica, che viene fissato al componente tibiale. La rotula, se sostituita, viene ricoperta con plastica. Gli impianti sono solitamente ancorati all'osso tramite cemento acrilico, anche se alcuni chirurghi preferiscono altri metodi di fissaggio, come le viti.

Quando si tagliano le estremità dell'osso, è probabile che qualsiasi deformità venga corretta per garantire un allineamento soddisfacente dell'articolazione del ginocchio. I legamenti e gli altri tessuti molli dovranno essere attentamente bilanciati e tesi correttamente. Se sono troppo allentati l’articolazione sarà instabile, mentre se sono troppo stretti il ​​movimento sarà limitato.

La ferita chirurgica viene normalmente riparata in tre strati, la capsula o rivestimento dell'articolazione, lo strato di grasso sottocutaneo e la pelle stessa. Invece delle convenzionali suture interrotte (punti), la chiusura della pelle viene normalmente completata con una sutura che si trova immediatamente sotto la pelle poiché questo metodo lascia una cicatrice più estetica. Alcuni chirurghi, tuttavia, chiudono la pelle con clip metalliche, che devono essere rimosse quando la ferita è guarita.

Recupero

A volte è possibile posizionare un tubo di drenaggio all'interno del ginocchio per le prime 24 ore in modo che, in caso di sanguinamento, il sangue venga risucchiato fuori dal ginocchio e non causi dolore e gonfiore. Tuttavia, molti chirurghi non utilizzano più il drenaggio. Nell’era moderna è insolito aver bisogno di una trasfusione di sangue dopo un intervento chirurgico.

Esistono numerosi metodi per alleviare efficacemente il dolore. Forti farmaci antidolorifici vengono somministrati regolarmente tramite compresse o iniezioni. La maggior parte degli interventi di sostituzione del ginocchio vengono ora eseguiti utilizzando l'anestesia spinale, che prevede l'iniezione da parte dell'anestesista di un ago spinale nella zona inferiore della schiena e di una sostanza che intorpidisce le gambe dalla vita in giù. Molti pazienti rimangono svegli durante l'intervento, ma alcuni sono sedati e altri hanno un'anestesia generale, nel qual caso dormiranno.

Una criocuffia o una camicia di ghiaccio può essere posizionata intorno al ginocchio per ridurre il dolore e il gonfiore, mentre i farmaci antinfiammatori possono essere utili nel periodo postoperatorio e i pazienti vengono spesso mobilizzati il ​​giorno dell'intervento. Il livello di emoglobina viene normalmente controllato dopo 24-72 ore. La durata della degenza è progressivamente diminuita nel corso degli anni e la dimissione dall'ospedale è prevista dopo 2-4 giorni.

Di solito viene eseguita una radiografia dopo l'intervento chirurgico. È difficile stabilire regole riguardo alla mobilizzazione, poiché ogni paziente è diverso, ma la maggior parte dei pazienti sarà sufficientemente in forma per essere dimessa a casa 2-4 giorni dopo l'operazione, momento in cui cammineranno con supporto e saranno in grado di negoziare scale. Dopo circa 6 settimane la maggior parte dei pazienti tornerà alle normali attività quotidiane, inclusa la guida (meno per la guida se si tratta del ginocchio sinistro e di un'auto con cambio automatico), anche se possono essere necessari fino a 12 mesi per un recupero completo. Il ginocchio può essere dolorante, dolente, caldo e irritabile per diversi mesi. La cicatrice impiega molto tempo per stabilizzarsi poiché la parte anteriore del ginocchio è alquanto vulnerabile. Inginocchiarsi è inizialmente piuttosto doloroso, può diventare più semplice, ma la capacità di inginocchiarsi varia a seguito di una sostituzione del ginocchio.

Comprendere i rischi dell’intervento di sostituzione del ginocchio

I pazienti ora devono essere in grado di fornire un consenso informato per l’intervento chirurgico e ciò significa comprendere i problemi che potrebbero verificarsi. Nel complesso, i rischi legati alla sostituzione dell'articolazione si sono ridotti negli ultimi 20 anni, ma esistono ancora e possono influenzare negativamente l'esito dell'intervento chirurgico per un individuo.

Un ginocchio in metallo e plastica non sarà mai bello come l’originale e raramente sarà del tutto indolore. Un'indagine del National Joint Registry, su 10.000 pazienti a più di un anno dall'intervento chirurgico, ha dimostrato che l'81,2% dei pazienti era soddisfatto, ma il resto (quasi uno su cinque) era in qualche modo deluso, principalmente a causa del dolore. In uno studio multinazionale, ad un anno dall'intervento è stato chiesto ai pazienti se si sarebbero sottoposti nuovamente ad un intervento chirurgico. In Australia il 25% ha dichiarato di no, nel Regno Unito il 17% e negli Stati Uniti il ​​12%. In una piccola percentuale di pazienti, il dolore persistente è un problema senza una ragione evidente e può essere difficile da tenere sotto controllo. Questi problemi evidenziano l’importanza di discutere e gestire le proprie aspettative prima dell’intervento.

In qualsiasi intervento chirurgico importante agli arti inferiori esiste sempre il rischio di tromboembolia venosa. Ciò si verifica quando si forma un coagulo nella gamba, che a volte può viaggiare, staccandosi dalla vena della gamba e finendo nel torace, bloccando parte della circolazione verso un polmone. Si possono adottare varie misure per ridurre il rischio di trombosi e attualmente si discute ancora molto su quale sia il metodo più efficace. Le linee guida NICE raccomandano misure sia chimiche (ad esempio un farmaco) che meccaniche (ad esempio una calza o una pompa a pedale). Sono essenziali anche una mobilizzazione precoce e un’adeguata idratazione.

Proprio come le otturazioni si allentano nei denti, l’impianto e il cemento possono allentarsi nell’osso col tempo. Non esiste un dispositivo meccanico affidabile al 100%, ma come affermato in precedenza questo sembra essere un problema minore nella sostituzione del ginocchio rispetto alla sostituzione dell'anca. Ben oltre il 90% delle protesi di ginocchio rimangono saldamente fissate nell'osso per almeno 10-15 anni.

Le articolazioni artificiali sono vulnerabili alle infezioni perché non hanno mezzi biologici per combattere i batteri. L’infezione può causare l’allentamento dell’articolazione artificiale danneggiando il legame tra l’impianto, il cemento e l’osso. Di solito non è possibile controllare l’infezione semplicemente con gli antibiotici e potrebbe essere necessario rimuovere l’articolazione artificiale. Una nuova articolazione può essere inserita in un secondo momento, ma i risultati sono meno affidabili rispetto alla procedura primaria e in queste circostanze vi è un'incidenza di infezione continua. L’infezione superficiale nella ferita stessa è più comune e normalmente risponde alle misure locali. A discrezione dello specialista può essere necessario un breve ciclo di antibiotici, ma di solito non dovrebbe essere raccomandato dal medico di famiglia. La maggior parte delle ferite rosse e infiammate si risolvono con “vigile attesa”.

Prevenire è meglio che curare. I pazienti vengono sottoposti a screening per l'MRSA prima del ricovero, l'operazione viene eseguita in una sala operatoria a flusso laminare (aria pulita), gli antibiotici vengono somministrati al momento dell'intervento e il cemento che ancora l'impianto all'osso contiene antibiotici. Tutte queste misure dovrebbero ridurre l’infezione profonda a un livello molto basso.

La rotula è una parte molto importante dell'articolazione del ginocchio. Se l’allineamento del ginocchio non è corretto, la rotula potrebbe essere instabile e ciò può causare problemi. L'intorpidimento accanto alla cicatrice è normale poiché i nervi della pelle sono inevitabilmente danneggiati dall'incisione. Occasionalmente il nervo principale sul lato esterno del ginocchio (il nervo popliteo laterale) può essere allungato durante l’intervento. Ciò tende a verificarsi quando si è verificata una grave deformità e la parte inferiore della gamba è rivolta verso l'esterno (una deformità in valgo) e può portare a intorpidimento e debolezza temporanei o permanenti del piede con caduta del piede. Il piede non può essere sollevato da terra e questo rende difficile camminare. Raramente il vaso sanguigno principale della gamba (l’arteria poplitea) può essere danneggiato, e ciò è particolarmente probabile se è presente una malattia preesistente nell’arteria. Potrebbe verificarsi un blocco che potrebbe interrompere la circolazione alla gamba. Per rimediare a questo è necessario un intervento chirurgico urgente.

Altri rischi generali legati alla chirurgia e all’anestesia comprendono infarto, ictus e complicazioni al torace. Esistono altri rischi associati all'anestetico, che il tuo anestesista ti spiegherà.

Punti importanti

• Ogni anno nel Regno Unito vengono effettuate oltre 100.000 sostituzioni del ginocchio.
• L’indicazione primaria all’intervento chirurgico è il dolore dovuto all’artrite.
• La maggior parte dei pazienti resta in ospedale per 2-4 giorni.
• Il ritorno alle normali attività quotidiane, inclusa la guida, richiede circa sei settimane.
• Il recupero completo può richiedere fino a 12 mesi.
• Un ginocchio in metallo e plastica non sarà mai bello come l'originale. Fino a un paziente su cinque potrebbe essere deluso sotto qualche aspetto.
• I rischi principali sono dolore residuo, rigidità, coaguli di sangue, allentamento, infezioni, problemi alla rotula e danni ai nervi e ai vasi sanguigni. Questi devono essere bilanciati rispetto ai benefici.

Ulteriori letture:

Informazioni web di NHS Choices sulla chirurgia sostitutiva del ginocchio
Articolo NRAS: Sostituzione del ginocchio: la prospettiva del paziente

Aggiornato: 14/07/2019

Prossima revisione: 14/04/2022