Intervento di sostituzione del ginocchio
Nel Regno Unito vengono eseguite ogni anno oltre 100.000 sostituzioni di ginocchio. Essendo un'articolazione portante, il ginocchio è sottoposto a notevoli sollecitazioni e gli effetti di queste sollecitazioni, uniti all'artrite reumatoide, possono rendere necessario un intervento chirurgico di sostituzione del ginocchio.
Introduzione
Lo sviluppo della protesi di ginocchio è stato più lento rispetto a quello della protesi d'anca. Mentre i risultati clinici della protesi totale d'anca sono stati soddisfacenti fin dai primi anni '60, è corretto affermare che la protesi totale di ginocchio non ha raggiunto lo stesso livello di successo fino alla fine degli anni '70 e all'inizio degli anni '80.
Il ginocchio è un'articolazione complessa da sostituire. I progetti originali prevedevano semplici cerniere, ma l'articolazione del ginocchio è sottoposta a uno stress rotazionale che ne causava l'allentamento. Inoltre, inizialmente, le protesi erano relativamente grandi e per il loro inserimento era necessario rimuovere una quantità significativa di osso. Ciò rappresentava una situazione molto difficile in caso di fallimento, poiché la stabilità residua dell'articolazione del ginocchio era minima.
I modelli moderni sono in realtà protesi di rivestimento, in cui vengono rimosse quantità relativamente piccole di osso, il che comporta minori problemi in caso di fallimento dell'operazione. I risultati della sostituzione del ginocchio sono ormai quasi equivalenti a quelli della sostituzione dell'anca e sembrerebbe che l'incidenza di mobilizzazione a lungo termine sia, di fatto, inferiore nel ginocchio rispetto all'anca. Si prevede, pertanto, che l'attuale generazione di protesi di ginocchio sarà in realtà più duratura rispetto alle protesi d'anca. Secondo il National Joint Registry, nel Regno Unito vengono eseguite oltre 100.000 sostituzioni di ginocchio all'anno.
Quali sono le principali ragioni per cui è necessario sottoporsi a un intervento di sostituzione del ginocchio?
Il motivo principale per cui si deve ricorrere all'intervento di sostituzione del ginocchio è il dolore dovuto all'artrite reumatoide. In genere, il dolore limita significativamente le attività, in particolare la deambulazione. Si può avvertire dolore notturno e a riposo. Possono inoltre verificarsi deformità, rigidità e gonfiore. L'aggravarsi della deformità può causare problemi e i chirurghi preferiscono intervenire chirurgicamente prima che la deformità diventi grave. Tuttavia, la maggior parte delle deformità gravi del ginocchio può essere corretta con successo utilizzando tecniche e impianti moderni. Se il ginocchio è notevolmente rigido, l'ampiezza del movimento può essere migliorata con la sostituzione del ginocchio: un'ampiezza di circa 120 gradi è il massimo che ci si può aspettare con l'intervento.
In cosa consiste l'operazione?
In sostanza, l'operazione prevede la rimozione delle estremità delle ossa: il femore (osso della coscia), la tibia (osso della tibia) e la rotula (capsula del ginocchio). La rotula non viene sempre sostituita, le opinioni dei chirurghi variano. Il femore e la tibia vengono quindi rivestiti con metallo. Un distanziatore in plastica viene inserito tra i due componenti metallici e fissato alla componente tibiale. La rotula, se sostituita, viene rivestiti con plastica. Gli impianti sono solitamente ancorati all'osso con cemento acrilico, sebbene alcuni chirurghi preferiscano altri metodi di fissaggio, come le viti.
Quando si tagliano le estremità dell'osso, è probabile che qualsiasi deformità venga corretta per garantire un allineamento soddisfacente dell'articolazione del ginocchio. I legamenti e gli altri tessuti molli dovranno essere attentamente bilanciati e correttamente tensionati. Se sono troppo lassi, l'articolazione sarà instabile, mentre se sono troppo tesi, il movimento sarà limitato.
La ferita chirurgica viene normalmente riparata in tre strati: la capsula o rivestimento dell'articolazione, lo strato di grasso sottocutaneo e la pelle stessa. Invece delle tradizionali suture interrotte (punti di sutura), la chiusura cutanea viene ora normalmente completata con una sutura che si trova immediatamente sotto la pelle, poiché questo metodo produce una cicatrice più estetica. Alcuni chirurghi, tuttavia, chiudono la pelle con clip metalliche, che devono essere rimosse una volta guarita la ferita.
Recupero
A volte, per le prime 24 ore, può essere inserito un tubo di drenaggio all'interno del ginocchio, in modo che, in caso di emorragia, il sangue venga aspirato dal ginocchio senza causare dolore e gonfiore. Tuttavia, molti chirurghi non utilizzano più un drenaggio. Al giorno d'oggi, è raro dover ricorrere a una trasfusione di sangue dopo un intervento chirurgico.
Esistono diversi metodi per alleviare efficacemente il dolore. Farmaci antidolorifici potenti vengono somministrati regolarmente tramite compresse o iniezioni. La maggior parte degli interventi di sostituzione del ginocchio viene ora eseguita in anestesia spinale, che prevede che l'anestesista inietti un ago spinale nella zona lombare e inietti una sostanza che intorpidisce le gambe dalla vita in giù. Molti pazienti rimangono svegli durante l'intervento, ma alcuni sono sedati e altri ancora vengono sottoposti ad anestesia generale, nel qual caso saranno addormentati.
Un manicotto criogenico o una giacca di ghiaccio possono essere posizionati attorno al ginocchio per ridurre dolore e gonfiore, e i farmaci antinfiammatori possono essere utili nel periodo postoperatorio, e i pazienti vengono spesso mobilizzati il giorno stesso dell'intervento. Il livello di emoglobina viene normalmente controllato dopo 24-72 ore. La durata della degenza ospedaliera si è gradualmente ridotta nel corso degli anni e la dimissione dall'ospedale è prevista dopo 2-4 giorni.
Di solito, dopo l'intervento viene eseguita una radiografia. È difficile stabilire regole per quanto riguarda la mobilizzazione, poiché ogni paziente è diverso, ma la maggior parte dei pazienti sarà sufficientemente in forma per essere dimessa 2-4 giorni dopo l'operazione, momento in cui sarà in grado di camminare con supporto e di salire le scale. Dopo circa 6 settimane, la maggior parte dei pazienti tornerà alle normali attività quotidiane, inclusa la guida (meno se si tratta del ginocchio sinistro e di un'auto con cambio automatico), sebbene possano essere necessari fino a 12 mesi per una completa guarigione. Il ginocchio potrebbe essere dolorante, sensibile, caldo e irritabile per diversi mesi. La cicatrice impiega molto tempo ad assestarsi poiché la parte anteriore del ginocchio è piuttosto vulnerabile. Inginocchiarsi è inizialmente piuttosto doloroso, ma potrebbe diventare più facile, ma la capacità di inginocchiarsi varia dopo una sostituzione del ginocchio.
Comprendere i rischi dell'intervento di sostituzione del ginocchio
Ora i pazienti devono essere in grado di fornire un consenso informato all'intervento chirurgico, e questo significa essere consapevoli dei possibili problemi che potrebbero verificarsi. Nel complesso, i rischi derivanti dalla sostituzione articolare si sono ridotti negli ultimi 20 anni, ma persistono e possono influire negativamente sull'esito dell'intervento.
Un ginocchio in metallo e plastica non sarà mai buono come l'originale e raramente sarà completamente indolore. Un sondaggio del National Joint Registry, condotto su 10.000 pazienti a più di un anno dall'intervento, ha dimostrato che l'81,2% dei pazienti era soddisfatto, ma il resto (quasi uno su cinque) era in qualche modo deluso, principalmente a causa del dolore. In uno studio multinazionale, ai pazienti è stato chiesto a un anno dall'intervento se si sarebbero sottoposti a un altro intervento chirurgico. In Australia, il 25% ha risposto di no, nel Regno Unito la percentuale era del 17% e negli Stati Uniti del 12%. In una piccola percentuale di pazienti, il dolore persistente è un problema senza una ragione apparente e può essere difficile da tenere sotto controllo. Questi problemi evidenziano l'importanza di discutere e gestire le proprie aspettative prima dell'intervento.
In qualsiasi intervento chirurgico importante agli arti inferiori, esiste sempre il rischio di tromboembolia venosa. Questa si verifica quando un coagulo si forma nella gamba, che a volte può spostarsi, staccarsi dalla vena della gamba e finire nel torace, bloccando parte della circolazione verso un polmone. Diverse misure possono essere adottate per ridurre il rischio di trombosi e, al momento, è ancora in corso un acceso dibattito sul metodo più efficace. Le linee guida NICE raccomandano sia misure chimiche (ad esempio un farmaco) che meccaniche (ad esempio una calza o una pompa a pedale). Anche la mobilizzazione precoce e un'adeguata idratazione sono essenziali.
Proprio come le otturazioni dentali si allentano, l'impianto e il cemento possono allentarsi nell'osso con il tempo. Non esiste un dispositivo meccanico affidabile al 100%, ma come affermato in precedenza, questo sembra essere un problema minore nella protesi di ginocchio rispetto alla protesi d'anca. Ben oltre il 90% delle protesi di ginocchio rimane saldamente ancorato all'osso per almeno 10-15 anni.
Le articolazioni artificiali sono vulnerabili alle infezioni perché non dispongono di mezzi biologici per combattere i batteri. L'infezione può causare l'allentamento dell'articolazione artificiale danneggiando il legame tra impianto, cemento e osso. Di solito non è possibile controllare l'infezione semplicemente con antibiotici e potrebbe essere necessario rimuovere l'articolazione artificiale. Una nuova articolazione può essere inserita in un secondo momento, ma i risultati sono meno affidabili rispetto alla procedura primaria e in queste circostanze è frequente che l'infezione persista. L'infezione superficiale della ferita stessa è più comune e normalmente risponde alle misure locali. Un breve ciclo di antibiotici può essere necessario a discrezione dello specialista, ma di solito non dovrebbe essere raccomandato dal medico di base. La maggior parte delle ferite rosse e infiammate si risolve con una "vigile attesa".
Prevenire è meglio che curare. I pazienti vengono sottoposti a screening per l'MRSA prima del ricovero, l'intervento viene eseguito in una sala operatoria a flusso laminare (aria pulita), vengono somministrati antibiotici al momento dell'intervento e il cemento che ancora l'impianto all'osso contiene antibiotici. Tutte queste misure dovrebbero ridurre al minimo l'infezione profonda.
La rotula è una parte molto importante dell'articolazione del ginocchio. Se l'allineamento del ginocchio non è corretto, la rotula potrebbe essere instabile e questo può causare problemi. L'intorpidimento lungo la cicatrice è normale, poiché i nervi cutanei vengono inevitabilmente danneggiati dall'incisione. Occasionalmente, il nervo principale sul lato esterno del ginocchio (il nervo popliteo laterale) può essere stirato durante l'intervento chirurgico. Questo tende a verificarsi in caso di deformità grave e con la parte inferiore della gamba rivolta verso l'esterno (deformità valga) e può portare a intorpidimento e debolezza temporanei o permanenti del piede con piede cadente. Il piede non può essere sollevato da terra e questo rende difficile camminare. Raramente il vaso sanguigno principale della gamba (l'arteria poplitea) può essere danneggiato, e questo è particolarmente probabile che si verifichi in presenza di una patologia preesistente nell'arteria. Può verificarsi un'ostruzione che potrebbe interrompere la circolazione alla gamba. Per porre rimedio a questo problema, è necessario un intervento chirurgico d'urgenza.
Altri rischi generali dell'intervento chirurgico e dell'anestesia includono infarto, ictus e complicazioni toraciche. Esistono altri rischi associati all'anestesia, che l'anestesista vi spiegherà.
Punti importanti
- Nel Regno Unito vengono eseguite ogni anno oltre 100.000 sostituzioni del ginocchio.
- L'indicazione principale all'intervento chirurgico è il dolore dovuto all'artrite.
- La maggior parte dei pazienti rimane in ospedale per 2-4 giorni.
- Il ritorno alle normali attività quotidiane, compresa la guida, richiede circa sei settimane.
- La completa guarigione può richiedere fino a 12 mesi.
- Un ginocchio in metallo e plastica non sarà mai all'altezza dell'originale. Fino a un paziente su cinque potrebbe rimanere deluso da qualche aspetto.
- I rischi principali sono dolore residuo, rigidità, coaguli di sangue, allentamento, infezioni, problemi alla rotula e danni a nervi e vasi sanguigni. Questi devono essere bilanciati con i benefici.
Ulteriori letture:
Informazioni sul sito web NHS Choices relative alla chirurgia di sostituzione del ginocchio.
Articolo NRAS: Sostituzione del ginocchio: la prospettiva del paziente.
Aggiornato: 14/07/2019