Gestione del dolore da artrite reumatoide

Il dolore è un’esperienza estremamente personale. Sebbene questa revisione cercherà di spiegare alcuni dei semplici meccanismi del dolore e gli attuali trattamenti per il dolore nei pazienti affetti da artrite reumatoide (AR), tale panoramica rappresenta una visione basata sulla comprensione della letteratura basata sull’evidenza sulle attuali terapie per l’artrite reumatoide e su un approccio esperienza del singolo reumatologo – non può spiegare completamente i problemi di dolore di ogni singolo paziente. Tutto il dolore presente per un periodo di tempo ragionevole, indipendentemente dalla causa sottostante, può essere associato a disturbi del sonno e umore depresso. Lo stress associato alla perdita del lavoro correlata all’artrite reumatoide o ai problemi relazionali ha tutti un impatto sul modo in cui affrontiamo il dolore. Il dolore coinvolge non solo i nervi nella sede del dolore, ma anche le vie nervose che portano al cervello e speciali vie del dolore all'interno del cervello stesso. Molto semplicemente, il dolore è un fenomeno complesso.

Perché le persone con artrite reumatoide provano dolore? 

Se stai leggendo questo articolo, probabilmente già sai qualcosa sull'artrite reumatoide e sul fatto che si tratta di una malattia infiammatoria cronica. L'artrite reumatoide è una malattia autoimmune, il che significa che il sistema immunitario attacca in modo errato i tessuti sani del corpo. Nell’artrite reumatoide, il processo patologico sembra iniziare nel tessuto di rivestimento articolare (chiamato sinovia). Quando il tuo sistema immunitario attacca questo tessuto, si infiamma molto: si parla di sinovite. È opinione diffusa che la sinovite, insieme a tutte le sostanze chimiche infiammatorie e all’infiammazione delle fibre nervose locali, sia la causa del dolore nell’artrite reumatoide. È molto importante però rendersi conto che le persone con artrite reumatoide avranno spesso dolore per una serie di altri motivi. È quindi utile per un individuo imparare qualcosa su ciò che sta causando il suo dolore individuale.
 
All'inizio del processo patologico, gran parte del dolore deriva probabilmente dalla sinovite RA. La prova più semplice che suggerisce che il trattamento dell’infiammazione allevia il dolore si osserva nell’esperienza di molti pazienti che hanno ricevuto un’iniezione di corticosteroidi (steroidi) in un’articolazione infiammata, con conseguente rapido sollievo del dolore. Tuttavia, alcuni altri fattori importanti causano dolore in molti pazienti con artrite reumatoide. L’artrite reumatoide colpisce le aree esterne alle articolazioni, compresi i muscoli. Dopo aver avuto l'artrite reumatoide anche per pochi mesi, i pazienti presenteranno un notevole atrofia muscolare: negli avambracci (ad esempio difficoltà ad aprire i barattoli) se hanno artrite alle articolazioni delle mani, o nelle cosce (ad esempio difficoltà ad alzarsi dalla sedia) se hanno ho molti problemi al ginocchio. Questi muscoli deboli fanno sì che lo sforzo eccessivo venga esercitato non solo sulle articolazioni dolorose colpite ma anche sulle articolazioni adiacenti a causa dell'uso anomalo dell'intero braccio o gamba.
 
Anche con la migliore delle terapie moderne, un’infiammazione prolungata nelle singole articolazioni può portare a danni articolari e a un processo di osteoartrite (chiamato osteoartrite secondaria perché è il risultato dell’artrite reumatoide). L'osteoartrite si riferisce al processo di danno permanente alla cartilagine e alle ossa adiacenti, solitamente associato all'invecchiamento e alle lesioni delle articolazioni; i meccanismi del dolore nell’osteoartrosi sono probabilmente diversi da quelli del dolore causato dall’artrite reumatoide.
 
Quindi, riassumendo, dopo un periodo di tempo variabile ma certamente dopo alcuni anni, la maggior parte dei pazienti con artrite reumatoide avrà dolore relativo a uno o tutti i seguenti fattori:

• Infiammazione attiva in un'articolazione (sinovite) 
• Dolore articolare correlato all'uso dovuto a debolezza muscolare (probabilmente dovuto a tendini infiammati) 
• Artrosi secondaria 

Questo è il motivo per cui è raro scoprire che una sola terapia sia completamente efficace nell'alleviare il dolore di una persona. È anche importante rendersi conto che la causa del dolore può differire tra le articolazioni di un singolo paziente.

Come facciamo a sapere qual è la causa del dolore articolare in un paziente con artrite reumatoide? 

Quando un reumatologo visita un paziente con artrite reumatoide e il dolore è il suo disturbo principale, il primo passo è spesso valutare quanto sia attiva la sinovite o la componente infiammatoria dovuta all'artrite reumatoide poiché il trattamento di questa è importante non solo per prevenire il dolore ma anche per prevenire ulteriori lesioni articolari. danno. L'infiammazione dell'artrite reumatoide è spesso associata a rigidità mattutina prolungata di 1-2 ore, mentre un'articolazione osteoartritica sarà dolorosa e rigida solo per pochi minuti al risveglio e poi peggiorerà con l'uso nel corso della giornata. Il reumatologo valuterà inoltre il grado di infiammazione palpando il numero di articolazioni dolenti e gonfie ed eseguendo esami del sangue che indicano i livelli generali di infiammazione (chiamati velocità di eritrosedimentazione o VES e proteina C-reattiva o CRP).  

Nei pazienti con malattia di lunga durata è spesso difficile determinare se il problema è un'infiammazione persistente dell'artrite reumatoide o l'osteoartrosi in una qualsiasi articolazione, e ciò può essere particolarmente difficile nelle articolazioni di grandi dimensioni come il ginocchio. Come già detto, spesso è presente più di un problema .

Cosa si può fare per il dolore causato dall’artrite reumatoide? 

Va sottolineato che un’adeguata soppressione dell’infiammazione è il primo passo nella gestione del dolore causato dall’artrite reumatoide. Tuttavia, poiché il dolore nell’artrite reumatoide può avere molteplici cause, spesso è necessaria una combinazione di trattamenti. La maggior parte dei pazienti affetti da artrite reumatoide avrà familiarità con molti dei trattamenti elencati di seguito:

A. Terapia non farmacologica per il dolore 

Il riposo delle articolazioni infiammate è un metodo ben collaudato per alleviare il dolore e l'uso di stecche sul polso è uno strumento comunemente usato per ridurre il dolore in quella sede.
 
L’uso di un bastone da passeggio aiuta a togliere peso dall’articolazione del ginocchio o dell’anca colpita. L'uso di scarpe spesse con suola imbottita e supporti per l'arco plantare può alleviare il dolore ai piedi o persino ottenere scarpe su misura adatte a un piede danneggiato dai reumatoidi! Tuttavia, questi dispositivi non ricostruiscono i muscoli che si sono deteriorati a causa dell'immobilità delle articolazioni. Alcuni pazienti trovano beneficio anche dall’applicazione di calore o freddo alle articolazioni doloranti.
 
Bagni o docce caldi possono alleviare la rigidità articolare, mentre il dolore delle articolazioni calde e infiammate può talvolta essere alleviato con l'applicazione di un impacco freddo, come un impacco di gel o un sacchetto di piselli surgelati, avvolto in un canovaccio. Ma questi benefici sono spesso di breve durata. I muscoli forti alleviano il peso delle articolazioni doloranti.
 
Come fai a sapere se i tuoi muscoli sono deboli? Se non riesci ad aprire un barattolo o ad alzarti facilmente da una sedia o da un'auto, allora hai i muscoli deboli. Semplici esercizi per l'avambraccio (come stringere in modo prolungato un calzino arrotolato mentre si appoggia il braccio su un cuscino) ridurranno il dolore alla mano, mentre esercizi di sollevamento della gamba tesa (quadricipite) ridurranno il dolore al ginocchio. Alcuni pazienti affetti da artrite reumatoide, ovviamente, troveranno difficile fare esercizio a causa dell'affaticamento, che è un sintomo comune dell'artrite reumatoide. Tuttavia, per molti pazienti, un esercizio delicato sarà vantaggioso; ad esempio, camminare in piscina consente di rafforzare i muscoli delle gambe riducendo il carico a causa di un'articolazione infiammata o danneggiata. Cerca di diventare forte prima di intraprendere attività più aerobiche come la camminata veloce o la cyclette. Se il danno articolare è grave, a volte l’unica terapia che aiuta ad alleviare il dolore in modo significativo è la sostituzione chirurgica dell’articolazione.
 
La sostituzione articolare è un trattamento efficace per l'artrite grave che coinvolge il ginocchio e l'anca, ma a volte può essere utilizzata anche nella spalla, nel gomito e nelle piccole articolazioni della mano. A seconda della fonte del dolore, altri membri del team multidisciplinare del vostro ospedale potrebbero essere in grado di aiutarvi, ad esempio, i terapisti occupazionali possono fornire stecche, i podologi possono aiutarvi con problemi ai piedi e alle calzature e i fisioterapisti possono aiutarvi con rafforzamento muscolare. Potresti anche avere accesso a una clinica del dolore, ma la disponibilità di tutti questi servizi varierà da un ospedale all'altro. Per ulteriori informazioni sul team multidisciplinare, fare clic qui .

B. Terapia farmacologica per il dolore causato dall'artrite reumatoide 

I soliti farmaci utilizzati per ridurre l’infiammazione causata dall’artrite reumatoide sono: 

• farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) come ibuprofene, diclofenac e naprossene
• farmaci antireumatici modificanti la malattia (DMARD), tra cui metotrexato, idrossiclorochina o sulfasalazina; i farmaci biologici tra cui terapie anti-TNF o anti-interleuchina 6, rituximab e abatacept; e inibitori della JAK (tofacitinib e baricitinib)  

• corticosteroidi (che possono essere usati per via orale come prednisolone o tramite iniezioni articolari o iniezioni nel muscolo dei glutei). 

La maggior parte degli studi sull'artrite reumatoide si concentrano sulle terapie antinfiammatorie e, in studi di grandi dimensioni, non è sempre pratico capire quanta parte del dolore di un individuo sia dovuta al dolore ai tendini e all'osteoartrosi. 

È raro trovare un farmaco che allevia tutti i dolori causati dall'artrite per una persona. I farmaci comunemente usati per trattare il dolore muscoloscheletrico, compreso quello associato all’artrite reumatoide, sono:

PARACETAMOLO 

Questo è comunemente usato per i dolori articolari, anche se sembra avere solo lievi effetti antidolorifici. È generalmente sicuro in dosi fino a 2 grammi al giorno. Dosi molto elevate o un uso elevato e regolare insieme ad un consumo eccessivo di alcol possono causare danni al fegato.

FANS 

Questi agenti possono essere usati per via orale o come preparati topici (cioè creme o gel) e agiscono non solo come agenti antinfiammatori ma anche come analgesici (antidolorifici). Solitamente hanno una rapida insorgenza d'azione, devono essere assunti almeno una volta al giorno e il loro effetto analgesico dura per un certo numero di ore, a seconda del particolare farmaco utilizzato. I principali effetti collaterali dei FANS comprendono dispepsia (sensazione di bruciore o gonfiore nella parte superiore dell'addome, spesso descritta come indigestione) e, molto raramente, ulcere e sanguinamento dello stomaco. Un tipo di FANS chiamati farmaci selettivi della COX-2 (a volte indicati come coxib) può avere meno effetti collaterali gravi sullo stomaco. Inoltre, il medico può prescrivere un altro farmaco insieme al FANS (chiamato inibitore della pompa protonica o PPI) che può ridurre i problemi di stomaco. Tutti i FANS e i farmaci COX-2 possono causare un peggioramento della pressione sanguigna e gonfiore alle caviglie (causando ritenzione di liquidi) e, soprattutto, possono aumentare il rischio di angina e ictus, quindi non dovrebbero essere usati in persone con (o ad alto rischio di) malattie cardiache. problemi o ictus.

CORTICOSTEROIDI 

I corticosteroidi, noti anche come "steroidi", sono potenti agenti antinfiammatori e antidolorifici. Tuttavia, il loro utilizzo a lungo termine è associato a un rischio maggiore di osteoporosi, diabete, ipertensione e infezioni. Pertanto, i corticosteroidi vengono spesso somministrati quando il medico ritiene che l’infiammazione abbia un ruolo importante nel dolore. Spesso vengono somministrati tramite iniezione articolare per limitarne gli effetti collaterali (per una o due articolazioni dolorose), oppure tramite iniezione intramuscolare o per via orale a breve termine se più articolazioni sono dolorose.

ANALGESICI OPPOIDI 

I farmaci più comuni utilizzati in questa categoria includono combinazioni paracetamolo/codeina, diidrocodeina e tramadolo. Di solito sono disponibili in compresse, ma alcuni oppioidi sono contenuti in cerotti transdermici (cutanei topici) per una somministrazione del farmaco più prolungata. A differenza del paracetamolo e dei FANS che agiscono sulle articolazioni stesse, i farmaci derivati ​​dagli oppiacei agiscono nel sistema nervoso centrale. Il termine “oppiacei” è spesso associato alla paura della dipendenza. Tuttavia, molti pazienti utilizzano basse dosi di tali farmaci per il dolore cronico senza sviluppare dipendenza. Le dosi di questi farmaci vengono solitamente aumentate in modo graduale per ottenere un equilibrio tra riduzione del dolore ed effetti collaterali indesiderati. Gli effetti collaterali più comuni di questa classe di farmaci sono costipazione, nausea, sonnolenza e cadute. Una dieta ricca di fibre e lassativi possono essere utili se i farmaci alleviano il dolore ma causano stitichezza. La sonnolenza può essere utile se i farmaci vengono assunti di notte in persone con disturbi del sonno dovuti al dolore, ma è necessario prestare attenzione durante le attività diurne come la guida (se si assumono analgesici più forti si dovrebbe consultare il medico per vedere se il farmaco è efficace). patente per chi vuole guidare).

ALTRE OPZIONI DI FARMACI 

Le combinazioni dei farmaci di cui sopra possono essere utili in alcuni pazienti poiché i farmaci agiscono in modi diversi, ad esempio combinando un FANS e un analgesico oppioide. Sorprendentemente ci sono pochi studi sulle terapie farmacologiche combinate. Alcuni antidepressivi possono alleviare il dolore, anche se i benefici sembrano piccoli e possono agire attraverso effetti benefici sul sonno e sull’umore.

Qual è il momento migliore della giornata per prendere gli antidolorifici? 

Vale la pena pensare a quale tipo di analgesico stai usando e per quanto tempo funziona. Il paracetamolo e molti degli altri analgesici sopra elencati hanno effetti che durano alcune ore e quindi richiedono più somministrazioni giornaliere se soffri di dolore tutto il giorno. Se i sintomi peggiori dell'artrite reumatoide si manifestano al mattino, potrebbe valere la pena provare farmaci che durano molte ore (preparati a rilascio lento o a rilascio modificato) e assumerli prima di andare a letto (ma tieni presente che se sono FANS, non devono essere assunti a stomaco vuoto). Questo può essere discusso con il medico.

Riepilogo 

Il dolore è complesso e le cause del dolore nell’artrite reumatoide possono essere dovute a infiammazione e/o fattori meccanici correlati, in particolare quelli associati all’indebolimento. Si spera che questo articolo abbia fornito alcune informazioni sulla causa del dolore articolare dell’artrite reumatoide e la comprensione che il controllo dell’infiammazione, gli analgesici e le terapie non farmacologiche (in particolare il rafforzamento muscolare) sono tutti importanti per aiutare a ridurre il peso del dolore.

Aggiornato: 20/12/2019

Prossima revisione: 20/09/2022