Gestione del dolore da artrite reumatoide
Comprendere le cause del dolore associato all'artrite reumatoide può aiutarti notevolmente a trovare i modi migliori per gestirlo.
Il dolore è un'esperienza estremamente personale. Sebbene questa revisione cercherà di spiegare alcuni dei semplici meccanismi del dolore e gli attuali trattamenti per il dolore nei pazienti affetti da artrite reumatoide (AR), tale panoramica rappresenta una visione basata sulla comprensione della letteratura scientifica sulle attuali terapie per l'AR e sull'esperienza di un singolo reumatologo: non può spiegare completamente i problemi di dolore di ogni singolo paziente. Qualsiasi dolore presente per un periodo di tempo ragionevole, indipendentemente dalla causa sottostante, può essere associato a disturbi del sonno e umore depresso. Lo stress associato alla perdita del lavoro o ai problemi relazionali correlati all'AR influisce sul modo in cui affrontiamo il dolore. Il dolore coinvolge non solo i nervi nella sede del dolore, ma anche le vie nervose che conducono al cervello e specifiche vie del dolore all'interno del cervello stesso. In parole povere, il dolore è un fenomeno complesso.
Perché le persone affette da artrite reumatoide provano dolore?
Se state leggendo questo articolo, probabilmente sapete già qualcosa sull'artrite reumatoide (AR) e sul fatto che si tratta di una malattia infiammatoria cronica. L'AR è una malattia autoimmune, il che significa che il sistema immunitario attacca erroneamente i tessuti sani del corpo. Nell'AR, il processo patologico sembra iniziare nel tessuto che riveste le articolazioni (chiamato sinovia). Quando il sistema immunitario attacca questo tessuto, si verifica una forte infiammazione, chiamata sinovite. Si ritiene generalmente che la sinovite, insieme a tutte le sostanze chimiche infiammatorie e all'infiammazione delle fibre nervose locali, sia la causa del dolore nell'AR. È tuttavia fondamentale comprendere che le persone affette da AR spesso avvertono dolore anche per una serie di altri motivi. È quindi utile per una persona capire cosa sta causando il suo dolore specifico.
Nelle fasi iniziali della malattia, gran parte del dolore probabilmente deriva dalla sinovite artritica. La prova più semplice che suggerisce che il trattamento dell'infiammazione allevia il dolore si riscontra nell'esperienza di molti pazienti che hanno ricevuto un'iniezione di corticosteroidi (steroidi) in un'articolazione infiammata, con conseguente rapido sollievo dal dolore. Tuttavia, altri fattori importanti causano dolore in molti pazienti affetti da artrite reumatoide. L'artrite reumatoide colpisce aree al di fuori delle articolazioni, compresi i muscoli. Dopo anche solo pochi mesi di convivenza con l'artrite reumatoide, i pazienti presentano una notevole atrofia muscolare: negli avambracci (ad esempio, difficoltà ad aprire i barattoli) se l'artrite interessa le articolazioni delle mani, o nelle cosce (ad esempio, difficoltà ad alzarsi dalle sedie) se hanno gravi problemi alle ginocchia. Questa debolezza muscolare comporta un eccessivo sforzo non solo sulle articolazioni doloranti colpite, ma anche su quelle adiacenti a causa dell'uso anomalo dell'intero braccio o della gamba.
Anche con le migliori terapie moderne, un'infiammazione prolungata nelle singole articolazioni può portare a danni articolari e a un processo di osteoartrite (chiamata osteoartrite secondaria perché si manifesta come conseguenza dell'artrite reumatoide). L'osteoartrite si riferisce al processo di danno permanente della cartilagine e dell'osso adiacente, solitamente associato all'invecchiamento e a lesioni articolari; i meccanismi del dolore nell'osteoartrite sono probabilmente diversi da quelli del dolore dell'artrite reumatoide.
Quindi, in sintesi, dopo un periodo di tempo variabile, ma certamente dopo alcuni anni, la maggior parte dei pazienti con artrite reumatoide avvertirà dolore correlato a uno o più dei seguenti aspetti:
- Infiammazione attiva in un'articolazione (sinovite)
- Dolore articolare correlato all'uso dovuto a debolezza muscolare (probabilmente dovuto a tendini infiammati)
- osteoartrite secondaria
Ecco perché è raro che una sola terapia sia completamente efficace nell'alleviare il dolore di una persona. È anche importante rendersi conto che la causa del dolore può variare da un'articolazione all'altra nello stesso paziente.
Come possiamo stabilire qual è la causa del dolore articolare in un paziente affetto da artrite reumatoide?
Quando un reumatologo visita un paziente affetto da AR e il dolore è il suo disturbo principale, il primo passo è spesso valutare l'attività della sinovite o della componente infiammatoria dovuta all'AR, poiché il trattamento di queste è importante non solo per prevenire il dolore, ma anche per prevenire ulteriori danni articolari. L'infiammazione dell'artrite reumatoide è spesso associata a una rigidità mattutina prolungata di 1-2 ore, mentre un'articolazione osteoartritica sarà dolorante e rigida solo per pochi minuti al risveglio e poi peggiorerà con l'uso durante il giorno. Il reumatologo valuterà anche il grado di infiammazione palpando il numero di articolazioni dolenti e gonfie ed eseguendo esami del sangue che indicano i livelli generali di infiammazione (chiamati velocità di eritrosedimentazione o VES e proteina C-reattiva o PCR).
Nei pazienti con malattia di lunga durata è spesso difficile stabilire se il problema in una determinata articolazione sia dovuto a un'infiammazione persistente dell'artrite reumatoide o a un'osteoartrite, e questo può essere particolarmente difficile nelle articolazioni di grandi dimensioni come il ginocchio. Come affermato in precedenza, spesso sono presenti più problemi.
Cosa si può fare per il dolore causato dall'artrite reumatoide?
È importante sottolineare che un'adeguata soppressione dell'infiammazione è il primo passo nella gestione del dolore causato dall'AR. Tuttavia, poiché il dolore associato all'AR può avere molteplici cause, spesso è necessaria una combinazione di trattamenti. La maggior parte dei pazienti affetti da AR avrà familiarità con molti dei trattamenti elencati di seguito:
A. Terapia non farmacologica per il dolore
Tenere a riposo le articolazioni infiammate è un metodo collaudato per alleviare il dolore, e l'uso di stecche al polso è uno strumento comunemente utilizzato per ridurre il dolore in quella zona. L'uso di un bastone da passeggio aiuta a ridurre il peso sull'articolazione del ginocchio o dell'anca interessata. L'uso di scarpe spesse con suola ammortizzata e supporti per l'arco plantare può alleviare il dolore al piede, o persino l'acquisto di scarpe su misura adatte a un piede danneggiato da reumatismi! Tuttavia, questi dispositivi non ricostruiscono i muscoli che si sono atrofizzati a causa dell'immobilità delle articolazioni.
Alcuni pazienti trovano beneficio anche applicando calore o freddo alle articolazioni doloranti. Bagni o docce calde possono alleviare la rigidità articolare, mentre il dolore delle articolazioni calde e infiammate può talvolta essere alleviato con l'applicazione di un impacco freddo, come un impacco di gel o un sacchetto di piselli surgelati, avvolto in un canovaccio. Ma questi benefici sono spesso di breve durata.
Muscoli forti alleggeriscono il peso sulle articolazioni doloranti. Come fai a sapere se i tuoi muscoli sono deboli? Se non riesci ad aprire un barattolo o ad alzarti facilmente da una sedia/macchina, allora hai i muscoli deboli. Semplici esercizi per l'avambraccio (come stringere a lungo un calzino arrotolato appoggiando il braccio su un cuscino) ridurranno il dolore alla mano, mentre gli esercizi per sollevare la gamba dritta (quadricipite) ridurranno il dolore al ginocchio. Alcuni pazienti con AR avranno, naturalmente, difficoltà a fare esercizio fisico a causa dell'affaticamento, che è un sintomo comune dell'artrite reumatoide. Tuttavia, per molti pazienti, un esercizio leggero sarà benefico; ad esempio, fare qualche vasca in piscina permette di rafforzare i muscoli delle gambe riducendo al contempo il carico su un'articolazione infiammata o danneggiata. Cerca di diventare più forte prima di dedicarti ad attività più aerobiche come la camminata veloce o la cyclette.
Se il danno articolare è grave, a volte l'unica terapia che aiuterà ad alleviare significativamente il dolore è la sostituzione chirurgica dell'articolazione. La sostituzione articolare è un trattamento efficace per l'artrite grave che coinvolge ginocchio e anca, ma a volte può essere utilizzata anche per la spalla, il gomito e le piccole articolazioni della mano.
A seconda dell'origine del dolore, altri membri del team multidisciplinare del tuo ospedale potrebbero essere in grado di aiutarti: ad esempio, i terapisti occupazionali possono fornire tutori, i podologi possono aiutarti con problemi ai piedi e alle calzature e i fisioterapisti possono aiutarti con il rafforzamento muscolare. Potresti anche avere accesso a una clinica del dolore, ma la disponibilità di tutti questi servizi varia da ospedale a ospedale. Per maggiori informazioni sul team multidisciplinare, clicca qui.
B. Terapia farmacologica per il dolore dell'artrite reumatoide
I farmaci comunemente utilizzati per ridurre l'infiammazione causata dall'artrite reumatoide sono:
- farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) come ibuprofene, diclofenac e naprossene
- farmaci antireumatici modificatori della malattia (DMARD), tra cui metotrexato, idrossiclorochina o sulfasalazina; farmaci biologici tra cui terapie anti-TNF o anti-interleuchina 6, rituximab e abatacept; e inibitori JAK (tofacitinib e baricitinib)
- corticosteroidi (che possono essere usati per via orale come prednisolone o tramite iniezioni articolari o nel muscolo dei glutei).
La maggior parte degli studi sull'artrite reumatoide si concentra sulle terapie antinfiammatorie e, negli studi più ampi, non è sempre possibile stabilire quanta parte del dolore di un individuo sia dovuta al dolore ai tendini e all'osteoartrite.
È raro trovare un farmaco che allevi tutti i dolori artritici in una singola persona. I farmaci comunemente usati per trattare il dolore muscoloscheletrico, incluso quello associato all'artrite reumatoide, sono:
PARACETAMOLO
Viene comunemente utilizzato per i dolori articolari, sebbene sembri avere solo lievi effetti analgesici. È generalmente sicuro in dosi fino a 2 grammi al giorno. Dosi molto elevate o un uso regolare, associato a un elevato consumo di alcol, possono causare danni al fegato.
FANS
Questi agenti possono essere usati per via orale o come preparati topici (ad esempio creme o gel) e agiscono non solo come agenti antinfiammatori, ma anche come analgesici (antidolorifici). In genere hanno un'azione rapida, devono essere assunti almeno una volta al giorno e il loro effetto analgesico dura per diverse ore, a seconda del farmaco utilizzato. I principali effetti collaterali dei FANS includono dispepsia (sensazione di bruciore o gonfiore nella parte superiore dell'addome, spesso descritta come indigestione) e, molto raramente, ulcere e sanguinamento gastrico. Un tipo di FANS, i farmaci selettivi della COX-2 (a volte chiamati coxib), può avere meno effetti collaterali gravi a livello gastrico. Inoltre, il medico può prescrivere un altro farmaco insieme al FANS (chiamato inibitore della pompa protonica o PPI) che può ridurre i problemi di stomaco. Tutti i FANS e i farmaci COX-2 possono causare un peggioramento della pressione sanguigna e gonfiore alle caviglie (causando ritenzione idrica) e, cosa importante, possono aumentare il rischio di angina e ictus, pertanto non devono essere utilizzati in persone con (o ad alto rischio di) problemi cardiaci o ictus.
CORTICOSTEROIDI
I corticosteroidi, noti anche come "steroidi", sono potenti agenti antinfiammatori e antidolorifici. Tuttavia, il loro uso a lungo termine è associato a un maggiore rischio di osteoporosi, diabete, ipertensione e infezioni. Pertanto, i corticosteroidi vengono spesso somministrati quando il medico ritiene che l'infiammazione giochi un ruolo importante nel dolore. Vengono spesso somministrati tramite iniezioni articolari per limitarne gli effetti collaterali (per una o due articolazioni dolorose), oppure tramite iniezione intramuscolare o ciclo orale a breve termine se il dolore interessa più articolazioni.
ANALGESICI OPPIOIDI
I farmaci più comuni utilizzati in questa categoria includono le combinazioni di paracetamolo/codeina, diidrocodeina e tramadolo. Di solito sono disponibili in compresse, ma alcuni oppioidi sono disponibili in cerotti transdermici (applicati sulla pelle) per un rilascio più prolungato. A differenza del paracetamolo e dei FANS che agiscono direttamente sulle articolazioni, i farmaci derivati dagli oppiacei agiscono sul sistema nervoso centrale. Il termine "oppiacei" è spesso associato al timore di dipendenza. Tuttavia, molti pazienti usano basse dosi di questi farmaci per il dolore cronico senza sviluppare dipendenza. Le dosi di questi farmaci vengono solitamente aumentate gradualmente per trovare un equilibrio tra riduzione del dolore ed effetti collaterali indesiderati. Gli effetti collaterali comuni di questa classe di farmaci sono stitichezza, nausea, sonnolenza e cadute. Una dieta ricca di fibre e lassativi possono essere utili se i farmaci alleviano il dolore ma causano stitichezza. La sonnolenza può essere utile se i farmaci vengono assunti di notte in persone con disturbi del sonno dovuti al dolore, ma bisogna fare attenzione durante le attività diurne come la guida (se si assumono analgesici più forti, è opportuno consultare il medico per verificare se il farmaco è autorizzato per le persone che desiderano guidare).
ALTRE OPZIONI MEDICHE
Le combinazioni dei farmaci sopra menzionati possono essere utili in alcuni pazienti poiché agiscono in modi diversi, ad esempio combinando un FANS e un analgesico oppioide. Sorprendentemente, ci sono pochi studi sulle terapie farmacologiche combinate. Alcuni antidepressivi possono aiutare a controllare il dolore, sebbene i benefici sembrino limitati e possano agire attraverso effetti benefici sul sonno e sull'umore.
Qual è il momento migliore della giornata per assumere gli antidolorifici?
Vale la pena riflettere sul tipo di analgesico che si sta utilizzando e sulla sua durata d'azione. Il paracetamolo e molti altri analgesici sopra elencati hanno effetti che durano alcune ore e quindi richiedono più dosi giornaliere se il dolore persiste per tutto il giorno. Se i sintomi più gravi dell'artrite reumatoide si manifestano al mattino, potrebbe essere utile provare farmaci che durano per molte ore (preparati a rilascio prolungato o a rilascio modificato) e assumerli prima di coricarsi (ma si prega di notare che se si tratta di FANS, non devono essere assunti a stomaco vuoto). Questo può essere discusso con il medico.
Riepilogo
Il dolore è complesso e le cause del dolore nell'AR possono essere dovute all'infiammazione e/o a fattori meccanici correlati, in particolare quelli associati all'indebolimento. Ci auguriamo che questo articolo abbia fornito alcune informazioni sulla causa del dolore articolare nell'AR e abbia fatto comprendere che il controllo dell'infiammazione, gli analgesici e le terapie non farmacologiche (in particolare il rafforzamento muscolare) sono tutti importanti per contribuire a ridurre il peso del dolore.
Aggiornato: 20/12/2019
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L'artrite reumatoide è una patologia molto variabile, per cui i medici non prescrivono a tutti i pazienti lo stesso farmaco esattamente nello stesso modo.