Osteoporosi nell'AR
L'osteoporosi è una condizione che indebolisce le ossa, rendendo le persone più soggette a fratture. Le persone con artrite reumatoide sono più suscettibili all'osteoporosi, soprattutto se hanno assunto steroidi per lunghi periodi di tempo.
Osteoporosi nell'artrite reumatoide
Introduzione
L'osteoporosi è una caratteristica comune negli adulti con artrite reumatoide (AR) e può portare a un aumento del rischio di frattura. I pazienti che subiscono fratture sono spesso immobilizzati per un periodo di tempo significativo, e questo può avere un ulteriore effetto negativo sull'osso. In generale, diversi studi hanno dimostrato un aumento doppio dell'osteoporosi nei pazienti con AR rispetto a individui della stessa età e sesso che non soffrono di AR. Diversi fattori possono contribuire all'aumento del rischio, tra cui la difficoltà a fare esercizio fisico e l'uso a lungo termine di corticosteroidi (spesso chiamati "steroidi"). L'osteoporosi può, naturalmente, verificarsi per ragioni diverse dall'AR, quindi in qualsiasi paziente a cui venga diagnosticata l'osteoporosi, è necessario eseguire gli esami appropriati (e abituali) per escludere altre spiegazioni. Questa revisione evidenzia le misure che possono essere adottate per prevenire questa importante complicanza dell'AR.
Cos'è l'osteoporosi?
Osteoporosi significa osso poroso ed è una condizione dello scheletro caratterizzata da una riduzione della quantità e della qualità dell'osso. La massa ossea raggiunge il picco intorno ai trent'anni e diminuisce lentamente in seguito. L'osso subisce un continuo processo di degradazione e formazione, tanto che ogni anno circa il 10% dello scheletro negli adulti viene rimodellato. Uno squilibrio tra il tasso di degradazione e quello di formazione porta alla perdita di tessuto osseo. Ciò si traduce in ossa fragili e in un aumento del rischio di fratture. I siti più comuni di frattura sono l'anca, la colonna vertebrale e il polso. L'osteoporosi è comune; si stima che colpisca oltre 200 milioni di persone in tutto il mondo. Una donna su tre e un uomo su cinque, di età superiore ai 50 anni, potrebbero in futuro subire fratture osteoporotiche.
Perché le persone affette da AR sono a maggior rischio?
Nell'AR, l'osso può essere interessato da danni strutturali articolari (erosioni) e osteoporosi. Le cause di osteoporosi associate all'AR sono numerose e includono gli effetti dell'infiammazione cronica, gli effetti dei farmaci e i fattori legati allo stile di vita.
L'osteoporosi nell'AR può presentarsi in due modi: perdita ossea generalizzata o osteoporosi periarticolare (intorno allo spazio articolare). Quest'ultima è probabilmente dovuta al rilascio locale di agenti infiammatori. L'infiammazione porta a una perdita ossea più grave nella mano rispetto all'anca o alla colonna vertebrale e ha dimostrato di essere ridotta nei pazienti la cui malattia infiammatoria viene trattata in modo più aggressivo. Il resto di questo articolo si concentra sull'osteoporosi generalizzata.
Nell'AR, i fattori di rischio per l'osteoporosi generalizzata e le fratture possono essere suddivisi in due gruppi: 1) fattori di rischio correlati alla malattia e 2) fattori di rischio tradizionali. I fattori di rischio correlati all'AR più frequentemente segnalati sono in particolare l'infiammazione, la durata della malattia, ma anche l'immobilità, la disabilità e l'uso di corticosteroidi ad alte dosi. Oltre ai fattori sopra descritti, esistono diversi fattori di rischio tradizionali che non sono specifici dell'AR. Tra questi rientrano l'essere di sesso femminile, l'avanzare dell'età, lo stato di postmenopausa, la storia familiare di osteoporosi, il sottopeso, un'attività fisica inadeguata, il fumo di sigaretta, un elevato consumo di alcol e un aumento del rischio di cadute.
Come viene diagnosticata l'osteoporosi?
La densità ossea viene misurata tramite un tipo di scansione chiamata "assorbimetria a raggi X a doppia energia" (DEXA). La DEXA è il metodo standard utilizzato per stabilire o confermare una diagnosi di osteoporosi. Questa tecnica utilizza basse dosi di radiazioni, è rapida e non richiede di spogliarsi. È adatta a persone che soffrono di claustrofobia, poiché il paziente non è intrappolato durante la scansione. I risultati della scansione possono essere integrati in uno strumento online chiamato FRAX per calcolare il rischio di frattura di un osso nei successivi 10 anni. I pazienti che ritengono di essere a rischio di osteoporosi possono parlarne con il proprio medico di base o con lo specialista ospedaliero, che può fornire ulteriori consigli. In alcuni casi, i pazienti possono iniziare il trattamento senza dover sottoporsi a una scansione DEXA se il rischio di frattura osteoporotica è elevato. In generale, sebbene una scansione iniziale sia spesso utile e comunemente eseguita, le scansioni di follow-up sono oggi meno utilizzate. Nei casi in cui sono indicate, queste vengono in genere eseguite ogni 3-5 anni. Il vostro specialista ospedaliero può consigliarvi sulla necessità di queste visite.
Quali sono le opzioni di trattamento?
Una parte importante della gestione dell'osteoporosi è l'educazione, poiché i cambiamenti nello stile di vita possono ridurre il rischio di sviluppare l'osteoporosi. Una dieta sana (ricca di calcio e vitamina D), l'esercizio fisico con carico e una moderata esposizione alla luce solare (la principale fonte di vitamina D) possono contribuire a mantenere la massa ossea. Il fumo e l'eccessivo consumo di alcol hanno un effetto dannoso e pertanto dovrebbero essere evitati. Gli integratori di calcio e vitamina D possono essere prescritti se l'apporto alimentare e l'esposizione alla luce solare sono insufficienti.
Sono inoltre disponibili diversi farmaci per ridurre il rischio di fratture, che agiscono riducendo la degradazione ossea o stimolando la formazione ossea. La terapia di prima linea solitamente prevede l'utilizzo di un gruppo di farmaci chiamati bifosfonati, che includono alendronato e risedronato, e che agiscono riducendo la degradazione ossea. Questi farmaci possono essere somministrati per via orale o endovenosa, quindi se le compresse non sono adatte (ad esempio in caso di problemi gastrici) un'infusione (come quella di zoledronato) può essere più indicata. Un altro gruppo di farmaci che potrebbe essere utilizzato agisce sui percorsi cellulari importanti per il controllo delle cellule responsabili della degradazione ossea. Questo può essere importante per lo sviluppo sia dell'osteoporosi regionale che generalizzata e per la prevenzione della formazione di erosioni. Un farmaco di questo tipo, il denosumab (somministrato tramite iniezione sottocutanea), ha dimostrato di ridurre il turnover osseo e aumentare la densità minerale ossea nelle donne in postmenopausa con bassa densità minerale ossea, di ridurre il rischio di fratture nelle donne con osteoporosi postmenopausale e di ridurre il danno strutturale nei pazienti con artrite reumatoide se aggiunto al trattamento in corso con metotrexato. Tuttavia, potrebbe non essere adatto a tutti i pazienti. Per alcuni pazienti ad altissimo rischio di frattura e nei quali altre terapie potrebbero aver fallito, può essere utilizzato il teriparatide (somministrato tramite iniezioni giornaliere per periodi di tempo limitati). Si tratta di un trattamento a base di ormone paratiroideo che agisce aumentando l'attività delle cellule che formano l'osso. Nuove terapie, come gli anticorpi monoclonali contro la sclerostina, sono in fase di sviluppo e si prospettano promettenti per un utilizzo futuro.
In tutti i casi, si raccomanda che un medico rivalutasse la necessità del trattamento dopo tre anni di bifosfonati per via endovenosa/denosumab sottocutaneo e cinque anni di bifosfonati per via orale. Per i pazienti ad alto rischio, la continuazione del trattamento è solitamente giustificata, ma in assenza di nuove fratture e con un miglioramento della densità ossea, può essere raccomandato un periodo di sospensione del trattamento. È importante sottolineare che il denosumab non deve essere interrotto senza considerare un'iniezione endovenosa di bifosfonati o un altro trattamento, poiché l'interruzione è stata associata a fratture vertebrali. Inutile dire che le misure di stile di vita considerate nella sezione precedente sono fattori molto importanti da considerare insieme alla terapia farmacologica e che il buon controllo dell'infiammazione articolare è fondamentale.
Conclusione
Le fratture osteoporotiche sono comuni e i pazienti con AR possono essere a maggior rischio. Tuttavia, disponiamo di metodi eccellenti per la diagnosi e la terapia, e le misure di stile di vita rappresentano una parte importante della prevenzione e del trattamento di questa condizione.
Link utili
Società reale per l'osteoporosi
Aggiornato: 18/06/2019