Gli effetti dell'AR sui polmoni

Ci sono tre situazioni in cui il polmone può essere influenzato negativamente nelle persone affette da artrite reumatoide: 

1. Un effetto diretto della malattia reumatoide sui polmoni 

2. Un effetto avverso del trattamento somministrato per i reumatoidi sul tessuto polmonare 

3. Infezioni al torace, conseguenti alla malattia reumatoide stessa o alle terapie immunosoppressive somministrate per curarla, che causano un ulteriore deterioramento della funzionalità polmonare 

Questo articolo mira a fornire una panoramica di questi tre modi in cui i polmoni possono essere colpiti. 

1. Gli effetti diretti della malattia reumatoide sul tessuto polmonare e sulla pleura 

Le persone affette da artrite reumatoide possono sviluppare malattie ai polmoni, come conseguenza del loro sistema immunitario che attacca le articolazioni e altri tessuti. Possono verificarsi diversi tipi di malattie polmonari, tra cui la malattia polmonare interstiziale (ILD), le bronchiectasie e la bronchiolite obliterante. In ognuno di questi, possono verificarsi infiammazioni e danni al tessuto polmonare, riducendo la capacità di assorbire l’ossigeno dall’aria che respiriamo nel flusso sanguigno e causando dispnea nelle persone colpite. Spesso questo è accompagnato da una tosse persistente, soprattutto sotto sforzo. Per confermare la diagnosi vengono utilizzati test respiratori (chiamati anche test di funzionalità polmonare o test di funzionalità polmonare) e una TC dei polmoni e vengono descritti modelli precisi di malattia polmonare.  

Malattia polmonare interstiziale (ILD) 

Nella malattia polmonare interstiziale (ILD) le cellule immunitarie si raccolgono nel polmone, accompagnate da ispessimento o fibrosi dei tessuti. Ciò significa che le sacche d'aria (alveoli) sono meno capaci di assorbire l'ossigeno che respiriamo nel flusso sanguigno. Sebbene le scansioni TC mostrino segni di ILD in un'elevata percentuale di pazienti con artrite reumatoide (oltre la metà in alcuni studi), questa non è sufficientemente estesa da causare dispnea o tosse nella maggior parte dei casi, con sintomi stimati che si verificano in solo il 5% dei pazienti con artrite reumatoide. L'aspetto della TC è così caratteristico che i radiologi sono in grado di descrivere quattro modelli di ILD, elencati di seguito in ordine di frequenza:  

• polmonite interstiziale (UIP) – la forma più comune 
• Polmonite interstiziale non specifica (NSIP) 

• polmonite organizzata (OP) e danno alveolare diffuso (DAD) – molto meno frequenti 

I pazienti con artrite reumatoide che hanno maggiori probabilità di sviluppare ILD includono: 

• quelli che hanno fumato 
• hanno noduli reumatoidi 
• sviluppato RA in età relativamente più avanzata 

• hanno il fattore reumatoide e gli anticorpi anti-CCP 
• sono maschi 

Di solito, l’ILD si sviluppa diversi anni dopo la diagnosi di artrite reumatoide, ma fino a un quarto dei pazienti affetti da artrite reumatoide soffre di ILD da quando sviluppano l’artrite reumatoide per la prima volta, o anche prima che le loro articolazioni siano colpite. Storicamente non esisteva alcun trattamento per l’ILD e la sopravvivenza era scarsa, essendo questa la seconda causa più comune di morte prematura (dopo problemi cardiovascolari come infarti e ictus) nelle persone con artrite reumatoide. Tuttavia, ora è disponibile ulteriore aiuto e vi sono prove che alcune terapie, tra cui il micofenolato mofetile, il rituximab e l’abatacept, rallentano o addirittura prevengono la progressione dell’ILD.   

Bronchiectasie 

La bronchiectasia è una condizione in cui i rami delle vie aeree si allargano. Ciò può verificarsi come conseguenza di infezioni ricorrenti o perché vengono separate dalla fibrosi, come accade nell'ILD. La conseguenza è che muco e secrezioni si raccolgono nelle vie aeree, anziché essere espulsi con la tosse. La ritenzione delle secrezioni è un problema perché riduce il flusso d'aria e quindi l'assorbimento di ossigeno, lasciando la persona colpita senza fiato durante lo sforzo. Le secrezioni trattenute incoraggiano inoltre la crescita dei batteri, rendendo più probabili le infezioni polmonari che, nei casi più estesi, diventano un problema ricorrente. Come nell'ILD, le caratteristiche sono più comunemente osservate alla TC rispetto a quelle riportate dai pazienti, con fino al 30% che presenta aree di bronchiectasie ma molti meno sintomi. Esistono alcune teorie sull'uovo e sulla gallina riguardanti le bronchiectasie e l'artrite reumatoide, con l'idea che i batteri presenti nelle bronchiectasie siano la causa degli anticorpi anti-CCP che poi innescano l'insorgenza dell'artrite reumatoide e, in alternativa, che la soppressione immunitaria utilizzata per trattare l'artrite reumatoide porta a infezioni toraciche ricorrenti che alla fine risultano nelle bronchiectasie.  

Bronchiolite obliterante 

La bronchiolite obliterante è un'altra condizione infiammatoria, in cui le vie aeree più piccole (bronchioli) vengono bloccate o ostruite. Ciò significa che c'è meno flusso d'aria verso le sacche d'aria e quindi un minore assorbimento di ossigeno. La persona colpita si sente senza fiato e può avere tosse e respiro sibilante. Questa condizione è più comunemente osservata come risultato dell'inalazione di sostanze chimiche, come il diacetile utilizzato come aromatizzante nei popcorn al microonde e nelle sigarette elettroniche, ma raramente può verificarsi anche nelle persone con artrite reumatoide. A differenza dell’ILD, i sintomi possono manifestarsi in un breve periodo di tempo, peggiorare rapidamente e, in assenza di un trattamento reversibile, i casi più gravi possono richiedere il trapianto di polmone.  

La pleura è un involucro a doppio strato che circonda i polmoni. In alcune persone affette da artrite reumatoide, gli strati pleurici possono essere colpiti da un’infiammazione, che porta ad un ispessimento del tessuto pleurico e alla raccolta di liquidi nello spazio pleurico. Ciò è più probabile che si verifichi negli uomini e nelle persone con noduli reumatoidi. L'ispessimento pleurico e il liquido possono verificarsi attorno a uno o entrambi i polmoni e, sebbene vi siano segni di ciò in oltre la metà di tutti i pazienti affetti da artrite reumatoide sottoposti a TAC, nella maggior parte l'entità è lieve e molto meno del 10% presenta dolore o mancanza di respiro a causa della pleura. malattia. Spesso è necessario effettuare indagini per confermare la diagnosi, richiedendo il prelievo di campioni di liquido e l'esecuzione di una biopsia pleurica per distinguere il liquido pleurico reumatoide da un'infezione (batteri o tubercolosi) o dal cancro. I trattamenti standard per l’artrite reumatoide sono generalmente efficaci per la malattia pleurica e solo molto raramente è necessario un intervento chirurgico per prevenire la raccolta di liquidi.  

I noduli sono una caratteristica dell'artrite reumatoide e possono verificarsi all'interno del polmone o sulla pleura. Sono raccolte di cellule immunitarie, spesso presenti nella parte posteriore del gomito e, sebbene siano un segno che il sistema immunitario è iperattivo (parte del processo patologico dell'artrite reumatoide), i noduli stessi raramente causano sintomi e generalmente non causano danni. Quando sono presenti nel polmone, possono essere solitari o multipli e hanno dimensioni variabili da pochi millimetri a diversi centimetri quando possono essere visibili su una radiografia del torace. Sebbene presentino alcune caratteristiche caratteristiche nelle scansioni TC e PET, a volte è necessario eseguire una biopsia (piccolo campione di tessuto) per confermare la diagnosi, poiché possono sembrare simili al cancro. Il trattamento con metotrexato può rendere i noduli reumatoidi più grandi e numerosi, mentre altre terapie, inclusi rituximab e gli inibitori JAK, sono efficaci nel ridurli.  

2. Gli effetti del trattamento con RA sul tessuto polmonare o sulla pleura 

In linea di principio, qualsiasi farmaco che sopprima efficacemente i processi infiammatori guidati dal sistema immunitario che causano l’artrite reumatoide dovrebbe essere efficace anche per tutte le manifestazioni della malattia, in tutti gli organi. Questo è generalmente vero, in molti casi in cui i primi segni di malattia polmonare o pleurica alla TAC non progrediscono mai al punto che la persona colpita rimane senza fiato o sviluppa tosse, a causa dell'efficacia dei farmaci che sta assumendo. Tuttavia, quando si scopre che la malattia polmonare RA peggiora, può essere difficile decidere se ciò è dovuto al fatto che la terapia esistente non è completamente efficace nel sopprimere il processo infiammatorio dell'artrite reumatoide o in alternativa perché la terapia stessa sta avendo un effetto tossico diretto sul polmone. o un effetto indiretto come conseguenza di infezioni al torace.  

Il metotrexato (MTX) è uno dei più importanti farmaci antireumatici modificanti la malattia (DMARD) utilizzati per il trattamento dell’artrite reumatoide. Molto raramente è associata a una reazione allergica polmonare, chiamata polmonite da ipersensibilità (in meno dell'1% delle persone). Ciò si verifica spesso precocemente, ben entro il primo anno di trattamento, ma può essere ritardato fino a 3 anni dopo l’inizio del trattamento. I pazienti si ammalano nel giro di pochi giorni, con dispnea, febbre e malessere. Interrompere il MTX e somministrare steroidi ad alte dosi per un breve periodo è sufficiente per il recupero della maggior parte dei casi. Tuttavia, poiché la polmonite da ipersensibilità può essere grave e persino pericolosa per la vita, i soggetti con malattie polmonari preesistenti (come la BPCO) non iniziano il trattamento con MTX se si ritiene che potrebbero non sopravvivere alla polmonite da MTX qualora si verificasse. A parte questa reazione e la possibilità di aumentare i noduli reumatoidi, non ci sono prove che MTX renda più probabile il verificarsi di qualsiasi altra complicanza polmonare associata all'artrite reumatoide, come l'ILD, e al contrario possa essere protettivo trattando in modo così efficace il processo patologico sottostante dell’artrite reumatoide.

La sulfasalazina è stata associata a una sindrome simile al lupus in cui si osserva malattia pleurica e anche a una polmonite "eosinofila" da ipersensibilità. Questi non sono eventi comuni e sono solitamente reversibili dopo l’interruzione del trattamento.

La leflunomide è stata associata molto raramente allo sviluppo di ILD, in particolare nelle popolazioni asiatiche.

I primi rapporti sugli inibitori del TNF (TNFi) suggerivano un collegamento con ILD progressiva e morte. Tuttavia, è stato difficile determinare se questo collegamento fosse causato dai farmaci, poiché i TNFi venivano inizialmente somministrati a persone con ILD grave avanzata con un alto rischio di infezioni toraciche e una scarsa probabilità di sopravvivenza. Non è stato riscontrato che questa classe di agenti biologici causi ILD in persone con altre malattie immuno-guidate, non di per sé associate a malattie polmonari (ad esempio psoriasi, colite), ma è comunque importante prestare attenzione quando si inizia un paziente con una malattia polmonare grave e ad alto rischio di un'infezione al torace in terapia biologica.

Attualmente, rituximab , abatacept e micofenolato mofetile sono opzioni preferite rispetto al TNFi, in parte a causa di un rischio leggermente inferiore di infezioni toraciche.

 4. Infezioni al torace 

Le persone con artrite reumatoide e malattie polmonari hanno diversi motivi per correre un rischio maggiore di infezioni toraciche (bronchite e polmonite). In primo luogo, poiché il polmone è danneggiato, le difese naturali contro le infezioni vengono ridotte. La situazione peggiora nei soggetti che fumano o sono esposti a fumi o ad altre tossine polmonari e deve essere compiuto ogni sforzo per smettere di fumare. Ciò va oltre il fatto che il fumo riduce l’efficacia dei DMARD e dei TNFi. In secondo luogo, i trattamenti per l’artrite reumatoide (tutti i DMARD e i farmaci biologici) agiscono sopprimendo il sistema immunitario. In questo modo riducono le difese dell'organismo contro le infezioni e quindi aumentano il rischio di infezioni. Inoltre, può svilupparsi un ciclo indesiderato in cui il DMARD e le terapie biologiche devono essere interrotti per consentire il recupero dalle infezioni toraciche, che a loro volta provocano una riacutizzazione dell’artrite reumatoide e della sua malattia polmonare, portando a maggiori danni polmonari e una ancora maggiore suscettibilità alle infezioni. .  

È necessario trovare un equilibrio tra il rischio di infezione e il trattamento del processo reumatoide sottostante. Le misure utili includono evitare il contatto con fonti di infezione come spazi affollati, mantenersi aggiornati sui vaccini (influenza annuale, vaccino pneumococcico polisaccaridico PPV una volta) ed esercizi respiratori per favorire i modi naturali di eliminare le secrezioni polmonari. Smettere di fumare è molto importante. 

Sebbene tutti i DMARD e le terapie biologiche comportino un aumento del rischio di infezione, sta diventando sempre più chiaro che gli steroidi (prednisolone) conferiscono il rischio maggiore di tutti e dovrebbe essere fatto ogni sforzo per interrompere il trattamento con steroidi orali (prednisolone) nelle persone con malattia polmonare reumatoide. .  

Aggiornato: 29/10/2019

Prossima revisione: 29/07/2022