Gli effetti dell'AR sui polmoni
I polmoni possono essere colpiti dall'AR a causa dell'AR stessa o come effetto del trattamento somministrato per l'AR.
Esistono tre situazioni in cui i polmoni possono essere colpiti negativamente nelle persone affette da artrite reumatoide:
- Un effetto diretto della malattia reumatoide sui polmoni
- Un effetto avverso del trattamento somministrato per l'artrite reumatoide sul tessuto polmonare
- Infezioni toraciche, come conseguenza della malattia reumatoide stessa o delle terapie immunosoppressive somministrate per curarla, che causano un ulteriore deterioramento della funzionalità polmonare
Questo articolo si propone di fornire una panoramica di questi tre modi in cui i polmoni possono essere colpiti.
1. Gli effetti diretti della malattia reumatoide sul tessuto polmonare e sulla pleura
Le persone affette da AR possono sviluppare patologie polmonari, a causa dell'attacco del sistema immunitario alle articolazioni e ad altri tessuti. Possono manifestarsi diversi tipi di malattie polmonari, tra cui la malattia polmonare interstiziale (ILD), la bronchiectasia e la bronchiolite obliterante. In ognuna di queste, possono verificarsi infiammazione e danni al tessuto polmonare, riducendo la capacità di assorbire l'ossigeno dall'aria che respiriamo nel flusso sanguigno e causando dispnea nelle persone colpite. Spesso questa è accompagnata da tosse persistente, soprattutto sotto sforzo. I test respiratori (chiamati anche test di funzionalità polmonare) e una TAC dei polmoni vengono utilizzati per confermare la diagnosi, e vengono descritti i quadri precisi della malattia polmonare.
Malattia polmonare interstiziale (ILD)
Nella malattia polmonare interstiziale (ILD), le cellule immunitarie si accumulano nei polmoni, accompagnate da ispessimento o fibrosi dei tessuti. Ciò significa che gli alveoli sono meno in grado di assorbire l'ossigeno che respiriamo nel flusso sanguigno. Sebbene le scansioni TC mostrino segni di ILD in un'alta percentuale di pazienti con AR (oltre la metà in alcuni studi), questa non è sufficientemente estesa da causare dispnea o tosse nella maggior parte dei pazienti, con sintomi che si stima si verifichino in appena il 5% dei pazienti con AR. L'aspetto TC è così caratteristico che i radiologi sono in grado di descrivere quattro quadri di ILD, elencati di seguito in ordine di frequenza:
- polmonite interstiziale (UIP) – la forma più comune
- polmonite interstiziale aspecifica (NSIP)
- polmonite organizzativa (OP) e danno alveolare diffuso (DAD) – molto meno frequenti
I pazienti affetti da AR che hanno maggiori probabilità di sviluppare ILD sono:
- quelli che hanno fumato
- hanno noduli reumatoidi
- ha sviluppato l'AR in età relativamente avanzata
- hanno fattore reumatoide e anticorpi anti-CCP
- sono maschi
Di solito, la malattia interstiziale polmonare si sviluppa diversi anni dopo la diagnosi di AR, ma fino a un quarto dei pazienti affetti da AR sviluppa la malattia interstiziale polmonare fin dal momento in cui si manifesta per la prima volta, o addirittura prima che le articolazioni siano colpite. Storicamente non esisteva alcun trattamento per la malattia interstiziale polmonare e la sopravvivenza era scarsa, rappresentando questa la seconda causa più comune di morte prematura (dopo problemi cardiovascolari come infarto e ictus) nelle persone con AR. Tuttavia, ora sono disponibili maggiori strumenti e ci sono prove che alcune terapie, tra cui micofenolato mofetile, rituximab e abatacept, rallentano o addirittura prevengono la progressione della malattia interstiziale polmonare.
Bronchiectasia
La bronchiectasia è una condizione in cui i rami delle vie aeree si dilatano. Ciò può verificarsi a seguito di infezioni ricorrenti o perché vengono separati dalla fibrosi, come accade nella malattia interstiziale polmonare. La conseguenza è che muco e secrezioni si accumulano all'interno delle vie aeree, anziché essere espulsi con la tosse. La ritenzione delle secrezioni è un problema perché riduce il flusso d'aria e quindi l'assorbimento di ossigeno, rendendo la persona colpita senza fiato durante lo sforzo. Le secrezioni trattenute favoriscono anche la proliferazione batterica, aumentando la probabilità di infezioni toraciche che, nei casi più estesi, diventano un problema ricorrente. Come nella malattia interstiziale polmonare, le caratteristiche sono più comunemente osservate alla TC rispetto a quanto riportato dai pazienti, con fino al 30% di casi che presentano aree di bronchiectasie, ma una percentuale molto inferiore presenta sintomi. Esistono alcune teorie del "prima l'uovo e la gallina" riguardanti la bronchiectasia e l'artrite reumatoide, secondo cui i batteri presenti nella bronchiectasia sono una causa di anticorpi CCP che poi innescano l'insorgenza dell'artrite reumatoide, e in alternativa, secondo cui la soppressione immunitaria utilizzata per trattare l'artrite reumatoide porta a infezioni toraciche ricorrenti che alla fine sfociano nella bronchiectasia.
Bronchiolite obliterante
La bronchiolite obliterante è un'altra condizione infiammatoria, in cui le vie aeree più piccole (bronchioli) si bloccano o si ostruiscono. Ciò significa che il flusso d'aria verso gli alveoli polmonari è ridotto e quindi l'assorbimento di ossigeno è ridotto. La persona colpita si sente senza fiato e può avere tosse e respiro sibilante. Questa condizione è più comunemente osservata a causa dell'inalazione di sostanze chimiche, come il diacetile utilizzato come aromatizzante nei popcorn per microonde e nelle sigarette elettroniche, ma raramente può verificarsi anche nelle persone con AR. A differenza della malattia polmonare interstiziale, i sintomi possono manifestarsi in un breve periodo di tempo, peggiorare rapidamente e, in assenza di un trattamento reversibile, i casi più gravi possono richiedere un trapianto di polmone.
La pleura è un involucro a doppio strato che circonda i polmoni. In alcune persone con AR, gli strati pleurici possono essere interessati da infiammazione, con conseguente ispessimento del tessuto pleurico e accumulo di liquido nello spazio pleurico. Questo è più probabile che si verifichi negli uomini e nelle persone con noduli reumatoidi. L'ispessimento pleurico e la presenza di liquido possono verificarsi intorno a uno o entrambi i polmoni e, sebbene vi siano segni di ciò in oltre la metà dei pazienti con AR alla TC, nella maggior parte dei casi l'estensione è lieve e molto meno del 10% presenta dolore o dispnea dovuti a malattia pleurica. Spesso è necessario effettuare accertamenti per confermare la diagnosi, che richiedono il prelievo del liquido e una biopsia pleurica per distinguere il liquido pleurico reumatoide da un'infezione (batterica o tubercolosi) o da un tumore. I trattamenti standard per l'AR sono generalmente efficaci per la malattia pleurica e solo molto raramente è necessario un intervento chirurgico per prevenire l'accumulo di liquido.
I noduli sono una caratteristica dell'AR e possono presentarsi all'interno del polmone o sulla pleura. Sono ammassi di cellule immunitarie, spesso localizzati nella parte posteriore del gomito e, sebbene siano un segno di iperattività del sistema immunitario (parte del processo patologico dell'AR), i noduli di per sé raramente causano sintomi e generalmente non sono dannosi. Quando presenti nel polmone, possono essere isolati o multipli e variare in dimensioni da pochi millimetri a diversi centimetri, quando sono visibili con una radiografia del torace. Sebbene presentino alcune caratteristiche peculiari alla TC e alla PET, a volte è necessario effettuare una biopsia (un piccolo campione di tessuto) per confermare la diagnosi, poiché possono avere lo stesso aspetto di un tumore. Il trattamento con metotrexato può aumentare le dimensioni e il numero dei noduli reumatoidi, mentre altre terapie, tra cui il rituximab e gli inibitori delle JAK, sono efficaci nel ridurne le dimensioni.
2. Gli effetti del trattamento dell'AR sul tessuto polmonare o sulla pleura
In linea di principio, qualsiasi farmaco che sopprima efficacemente i processi infiammatori indotti dal sistema immunitario che causano l'AR dovrebbe essere efficace anche per tutte le manifestazioni della malattia, in tutti gli organi. Questo è generalmente vero, con molti casi in cui i primi segni di malattia polmonare o pleurica alla TC non progrediscono mai al punto da causare affanno o tosse al paziente, grazie all'efficacia dei farmaci assunti. Ciononostante, quando si riscontra un peggioramento della malattia polmonare da AR, può essere difficile stabilire se ciò sia dovuto al fatto che la terapia esistente non è completamente efficace nel sopprimere il processo infiammatorio dell'AR o, in alternativa, perché la terapia stessa sta avendo un effetto tossico diretto sul polmone o un effetto indiretto come conseguenza di infezioni toraciche.
Il metotrexato (MTX) è uno dei più importanti farmaci antireumatici modificatori della malattia (DMARD) utilizzati per il trattamento dell'AR. È molto raramente associato a una reazione allergica polmonare, chiamata polmonite da ipersensibilità (in meno dell'1% dei pazienti). Questa si verifica spesso precocemente, entro il primo anno di trattamento, ma può essere ritardata fino a 3 anni dopo l'inizio del trattamento. I pazienti manifestano malessere nell'arco di pochi giorni, con dispnea, febbre e malessere. L'interruzione del MTX e la somministrazione di steroidi ad alto dosaggio per un breve periodo sono sufficienti per la guarigione nella maggior parte dei casi. Tuttavia, poiché la polmonite da ipersensibilità può essere grave e persino pericolosa per la vita, le persone con malattie polmonari preesistenti (come la BPCO) non vengono sottoposte a terapia con MTX se si ritiene che potrebbero non sopravvivere alla polmonite da MTX qualora si verificasse. A parte questa reazione e la possibilità di un aumento dei noduli reumatoidi, non vi è alcuna prova che il MTX aumenti la probabilità che si verifichino altre complicazioni polmonari associate all'AR, come l'ILD, e che al contrario possa avere un effetto protettivo trattando in modo efficace il processo patologico sottostante dell'AR.
La sulfasalazina è stata associata a una sindrome simil-lupus con malattia pleurica e anche a una polmonite eosinofila da ipersensibilità. Questi eventi non sono comuni e sono solitamente reversibili dopo l'interruzione del trattamento.
La leflunomide è stata associata molto raramente allo sviluppo di ILD, in particolare nelle popolazioni asiatiche.
I primi studi sugli inibitori del TNF (TNFi) suggerivano un legame con la malattia polmonare interstiziale progressiva e il decesso. Tuttavia, è stato difficile stabilire se questo legame fosse causato dai farmaci, poiché i TNFi venivano inizialmente somministrati a persone con malattia polmonare interstiziale grave in fase avanzata, con un alto rischio di infezioni toraciche e una scarsa probabilità di sopravvivenza. Non è stato riscontrato che questa classe di agenti biologici causi malattia polmonare interstiziale in persone con altre malattie autoimmuni, non di per sé associate a malattie polmonari (ad esempio psoriasi, colite), ma è comunque importante cautela quando si inizia una terapia biologica in un paziente con grave malattia polmonare e alto rischio di infezioni toraciche.
Attualmente, rituximab , abatacept e micofenolato mofetile sono le opzioni preferite rispetto al TNFi, in parte perché comportano un rischio leggermente inferiore di infezioni toraciche.
4. Infezioni toraciche
Le persone con AR e malattie polmonari hanno diversi motivi per essere a maggior rischio di infezioni toraciche (bronchite e polmonite). In primo luogo, poiché i polmoni sono danneggiati, le difese naturali contro le infezioni sono ridotte. Questa situazione è aggravata nei fumatori o esposti a fumi o altre tossine polmonari, e bisogna fare ogni sforzo per smettere di fumare. Questo, oltre al fatto che il fumo riduce l'efficacia dei farmaci antireumatici modificanti la malattia (DMARD) e degli inibitori del TNF-α. In secondo luogo, i trattamenti per l'AR (tutti i DMARD e i farmaci biologici) agiscono sopprimendo il sistema immunitario. Così facendo, riducono le difese dell'organismo contro le infezioni e aumentano quindi il rischio di infezioni. Inoltre, può instaurarsi un circolo vizioso in cui i DMARD e le terapie biologiche devono essere interrotti per consentire la guarigione dalle infezioni toraciche, il che a sua volta provoca una riacutizzazione dell'AR e della relativa patologia polmonare, con conseguenti maggiori danni polmonari e una suscettibilità ancora maggiore alle infezioni.
È necessario trovare un equilibrio tra il rischio di infezione e il trattamento della patologia reumatoide sottostante. Tra le misure utili figurano l'evitare il contatto con fonti di infezione come luoghi affollati, il mantenimento delle vaccinazioni (antinfluenzale una volta all'anno, antipneumococcico polisaccaridico PPV una volta sola) e l'esecuzione di esercizi respiratori per favorire l'eliminazione naturale delle secrezioni polmonari. Smettere di fumare è molto importante.
Sebbene tutti i farmaci antireumatici modificanti la malattia (DMARD) e le terapie biologiche comportino un rischio maggiore di infezione, sta diventando sempre più chiaro che gli steroidi (prednisolone) comportano il rischio maggiore in assoluto e che si dovrebbe fare ogni sforzo per interrompere il trattamento con steroidi orali (prednisolone) nelle persone affette da malattia polmonare reumatoide.
Aggiornato: 29/10/2019