Cirugía del pie
Para la mayoría, las plantillas ortopédicas, los medicamentos y un buen calzado pueden ser suficientes para controlar la salud del pie en la AR, pero en algunos casos, puede ser necesaria una cirugía, ya sea la extirpación de juanetes dolorosos o una cirugía articular correctiva más extensa.
El siguiente artículo contiene algunas imágenes de fotografías previas y posteriores a la operación, que algunos lectores pueden resultar molestas, pero que hemos incluido para demostrar las enormes diferencias que puede suponer la cirugía.
Introducción:
A veces, los tratamientos más conservadores, como las ortesis de pie (plantillas especializadas) y las inyecciones de corticosteroides, no son suficientes para reducir el dolor y mejorar la movilidad y, en determinados casos, las personas pueden beneficiarse de buscar la opinión de un cirujano del pie.
Se puede fabricar o adaptar calzado especializado para adaptarse a las deformidades, pero esto a veces limita a los pacientes a usar uno o dos pares de zapatos diferentes y ofrece menos opciones de estilo que el calzado comprado en tiendas. Podría darse el caso de que el medicamento que toma para su artritis reumatoide esté evitando un mayor daño a sus articulaciones, pero aún experimente dolor asociado con episodios previos de inflamación y daño articular. En estos casos, la cirugía a veces puede ayudar a reducir el dolor de las articulaciones dañadas. Por supuesto, la cirugía no siempre es apropiada para todos, pero tomarse el tiempo para hablar con un profesional de la salud con capacitación específica y experiencia en cirugía del pie puede ser una experiencia valiosa. Podría darse el caso de que sientan que pueden ayudar con la afección de su pie ofreciéndole un tratamiento quirúrgico o podría ser que sientan que usted puede beneficiarse más de una atención conservadora adicional y que la cirugía no está indicada. Cualquier especialista en pies que consulte tendrá su propia opinión sobre lo que puede ofrecerle basándose en la formación, la experiencia y la investigación. La consulta es una oportunidad para que tanto el cirujano como el paciente expresen sus expectativas sobre cualquier tratamiento previsto y lleguen a un plan de mutuo acuerdo sobre cómo lograrlo. La cirugía a menudo ayuda con la función de los pies, la reducción del dolor y la capacidad de usar calzado más apropiado. Su médico de cabecera o su reumatólogo consultor pueden derivarlo a un cirujano podiátrico. Inicialmente, la derivación sería para discutir las opciones y los posibles resultados de la cirugía.
¿Cuándo se debe buscar una opinión quirúrgica?
Es importante recordar que para que cualquier tipo de cirugía tenga los mejores resultados; es mejor buscar una derivación temprana incluso si es sólo para una opinión quirúrgica. Dejar que los síntomas empeoren a veces puede significar que un cirujano no tenga la misma oportunidad de ayudarlo a lograr un buen resultado.
¿Necesitas cirugía?
Cada pie y cada persona es diferente.
No todos los pies se beneficiarán de la cirugía, pero esto debe ser algo que usted decida junto con el cirujano podiatra, quien discutirá sus opciones con usted antes de hacer planes firmes. Muchos pacientes no necesitarán cirugía. Los pacientes que se quejan de dolor en una sola articulación o dolor que se origina en los tejidos blandos (como dolor muscular) generalmente pueden tratarse con éxito con inyecciones de cortisona. Es posible que estas inyecciones solo tengan un efecto beneficioso temporal, pero representan menos riesgos para usted y su pie que la cirugía. Cuando se combinan con la ortesis del pie derecho (plantillas especializadas generalmente fabricadas por un podólogo) y el tipo de zapato adecuado, algunas inyecciones pueden tener mucho éxito para reducir el dolor de las articulaciones artríticas dolorosas o de los tejidos blandos.
Si se requiere cirugía, ¿qué podría implicar?
Esto dependerá del tipo de problema que tengas en tu pie. Los cirujanos podólogos intentan abordar problemas específicos causados por la enfermedad con la cirugía adecuada. Si tiene un problema aislado de tejidos blandos, como una bolsa inflamada (saco lleno de líquido) o un nódulo prominente (hinchazón firme justo debajo de la piel), es posible que solo necesite una cirugía de tejidos blandos relativamente simple. Para problemas graves de huesos y articulaciones, puede ser necesaria una cirugía ósea como las osteotomías (donde se cortan y realinean los huesos) o las fusiones (donde las articulaciones se cortan y "pegan" entre sí impidiendo el movimiento, también conocida como artrodesis).
¿Qué tipos de problemas pueden beneficiarse de la cirugía?
Las deformidades más comunes del antepié son los juanetes (Hallux Valgus) y las deformidades de los dedos pequeños (menores). Aunque estos se están volviendo menos comunes a medida que se desarrollan los medicamentos utilizados para tratar la artritis y se prescriben plantillas especializadas en una etapa más temprana de la enfermedad, muchas personas todavía se presentan a una cirugía del pie con problemas en el antepié.
Deformidades menores de los dedos del pie:
Los nombres comunes utilizados para describir problemas con la forma de los dedos de los pies incluyen dedos azotados por el viento, en martillo y en garras. Estos a menudo se tratan mediante osteotomías (romper los huesos y reubicarlos en una posición correctiva para corregir la deformidad), artroplastias (extirpar parte de los huesos pequeños de las articulaciones de los dedos de los pies) y fusiones de las articulaciones pequeñas de los dedos menores del pie. La posición de los huesos del pie es obviamente importante para ayudarle a usar zapatos con los que se sienta cómodo.
Juanetes (hallux valgus):
La corrección de juanetes mediante procedimientos como el 'Scarf & Akin', en el que se cortan y realinean huesos (osteotomías), es muy común en el Reino Unido.
Este procedimiento es muy versátil ya que permite al cirujano corregir la deformidad y acortar o alargar el primer metatarsiano (el hueso justo detrás del dedo gordo del pie), así como reducir o aumentar la presión debajo de la punta del pie dependiendo de los síntomas que se presenten. . La imagen de la derecha muestra un pie con juanete antes e inmediatamente después de la cirugía (el pie después de la cirugía aparece amarillo debido al lavado antiséptico utilizado en la cirugía). Se reposiciona la articulación del dedo gordo para eliminar el juanete prominente y preservar el movimiento del dedo gordo para ayudarle a caminar. La cicatriz corre a lo largo del costado del pie, lo que la hace menos visible. Las deformidades de los otros dedos del pie se pueden corregir enderezando los dedos mediante la fusión de las articulaciones del dedo involucradas (este procedimiento se llama artrodesis de la articulación interfalángica proximal y distal) y osteotomías de los metatarsianos menores (como las osteotomías de Weil) para reducir la presión del antepié. Hay muchos tipos de procedimientos quirúrgicos disponibles y estos se discutirán en su consulta con su cirujano.
Complicaciones de los tejidos blandos:
Las complicaciones de los tejidos blandos, como las bolsas (sacos llenos de líquido) o los nódulos reumatoides (hinchazón firme justo debajo de la piel), se pueden eliminar, pero existe el riesgo de que reaparezcan.
Pie plano (pronación excesiva)
La pronación excesiva o "pie plano" es un problema común que se observa en la artritis reumatoide. Esto se caracteriza por la caída del arco largo del pie y, a veces, se asocia con daño a algunos de los tendones y ligamentos del costado del tobillo. Si las ortesis, los zapatos y los aparatos ortopédicos no son suficientes para aliviar el dolor y la patología asociados con estos problemas, la cirugía a veces puede ayudar. Al igual que la cirugía de huesos y articulaciones del antepié, la cirugía del medio y retropié generalmente se puede dividir en dos categorías: osteotomías o fusiones. Una vez más, las osteotomías preservan las articulaciones y permiten el movimiento, mientras que las fusiones detienen el movimiento doloroso en las articulaciones dañadas. La imagen de la izquierda muestra un pie antes y después de la cirugía por una dolorosa deformidad del "pie plano". Observe la falta de un arco en la imagen de la izquierda. Al paciente se le realizaron osteotomías en el talón y al mismo tiempo se le corrigió un juanete severo. Es común que las deformidades del antepié y del retropié se acompañen, y es común someterse a cirugía para ambas. En la imagen de la derecha, el dedo gordo vuelve a estar en una posición más "normal" y el largo arco del pie es visible junto con el talón.
Como se indicó anteriormente, los tendones alrededor del tobillo pueden dañarse y es posible que sea necesario repararlos. Esto a menudo se combina con osteotomías de los huesos de la parte media y/o trasera del pie. La siguiente imagen muestra una vista lateral de un hueso del talón al que se le realizó una osteotomía para reposicionarlo. El objeto blanco es una placa que mantiene los huesos en la nueva posición mientras sanan juntos en la posición corregida. Como antes, este debe permanecer en el pie para siempre, a menos que irrite, en cuyo caso se puede retirar sin perder ninguna corrección.
Tipos de cirugía:
Fusión (artrodesis):
A veces, las articulaciones resultan dañadas por la artritis reumatoide (u osteoartritis) y pueden beneficiarse de una fusión. Generalmente se realiza una fusión para reducir el dolor. Antes de la cirugía, la articulación puede estar rígida y dolorosa. Después de la cirugía, la articulación todavía está rígida, pero la pequeña cantidad de movimiento que causaba dolor en la articulación artrítica ha desaparecido y, por lo tanto, el dolor debe reducirse significativamente. La imagen de arriba muestra el resultado de una cirugía para fusionar la articulación artrítica en la parte media del pie. Los tornillos y placas blancos son visibles en la radiografía. Este tipo particular de placa es un método muy estable para mantener los huesos juntos mientras sanan para reemplazar la articulación artrítica con el hueso. Después de la cirugía, ya no hay ninguna articulación dolorosa, ya que los huesos fusionados se convierten efectivamente en uno. Después de un período enyesado, el paciente puede comenzar a volver gradualmente a la normalidad y comenzar a soportar peso en el pie según lo indique el cirujano podólogo en las citas de revisión postoperatoria.
Los tornillos también se utilizan en operaciones de fusión.
El tipo de fijación interna utilizada a menudo dependerá del tipo de cirugía y de la experiencia del cirujano en el uso de la fijación interna. Ocasionalmente, se utiliza la fijación externa para operaciones de estabilización. Esto es como un andamio que tiene alfileres que perforan la piel y mantienen los huesos firmes mientras sanan. Cada método de estabilización del sitio de la cirugía tiene sus puntos buenos y malos, y estos serán discutidos con su cirujano podiátrico antes de que usted tome la decisión de seguir adelante con cualquier cirugía. La imagen de arriba muestra una operación de fusión de la articulación talonavicular (resaltada en amarillo en la radiografía preoperatoria). Observe que la línea de la articulación no está presente en la radiografía posoperatoria ya que los dos huesos ahora están unidos como uno solo. Este paciente también fue operado por una artritis dolorosa en la articulación del dedo gordo del pie. A veces es necesario realizar una cirugía más extensa en el retropié.
Esto puede implicar la fusión de varias articulaciones enfermas (Mäenpää et al. 2001). En la mayoría de los casos, esto puede reducir el dolor y la deformidad, pero es posible que necesite otra cirugía en el antepié al mismo tiempo o también plantillas y zapatos después de la cirugía. A veces, las articulaciones circundantes pueden volverse artríticas con el paso del tiempo. Esto tiene ventajas y desventajas, y debe considerarlas detenidamente antes de optar por la cirugía. Cirugías como la fusión de la articulación del dedo gordo del pie pueden requerir el uso de fijación interna. A menudo se trata de tornillos que están enterrados profundamente dentro de los huesos y que normalmente permanecen en el pie para siempre. La siguiente imagen muestra una imagen de la articulación del dedo gordo del pie fusionada durante una operación. El cirujano podiatra suele utilizar una máquina de rayos X especial durante la operación para asegurarse de que la cirugía sea lo más exacta posible. Puede ver los dos tornillos cruzados que se utilizan para mantener unidos los huesos y detener el movimiento doloroso.
Extracción de las cabezas de los metatarsianos y realineación (osteotomía)
Durante muchos años, el enfoque estándar para la deformidad reumatoide grave del antepié ha implicado tanto la extirpación de las cabezas de los metatarsianos (extremos de los huesos largos del pie que forman una articulación con los dedos) para aliviar la presión debajo del antepié como también realinear el dedo menor. deformidades, con o sin artrodesis (fusión) de la primera articulación metatarsofalángica (dedo gordo del pie).
La imagen de arriba es una radiografía de los pies de una persona que tiene deformidades avanzadas en los pies asociadas con la artritis reumatoide. Las líneas amarillas indican el área que el cirujano podólogo corta para eliminar los extremos de los huesos (cabezas de los metatarsianos) al reconstruir el antepié.
La imagen de arriba muestra el tipo de deformidades del antepié que a veces pueden ocurrir en una enfermedad avanzada, aunque afortunadamente, este nivel de deformidad es mucho más raro hoy en día ya que los tratamientos para la artritis han mejorado mucho.
La imagen ilustra el resultado inmediato de este tipo de operación en el antepié. Los alfileres en los dedos de los pies se utilizan para estabilizar la posición mientras el pie sana. Se retiran unas semanas después de la cirugía. Es importante tener en cuenta que para las personas diagnosticadas desde la llegada de los productos biológicos y un régimen de tratamiento más agresivo, es menos probable que se observen estos tipos de deformidades en los pies/dedos del pie en la AR, ya que hay menos posibilidades de daño a las articulaciones. Estas "reconstrucciones del antepié" se han considerado un procedimiento confiable para la corrección de deformidades graves, que se asocian particularmente con enfermedad erosiva extensa de la articulación metatarsofalángica y destrucción del hueso. Los resultados a largo plazo pueden ser menos satisfactorios desde el punto de vista estético, ya que los dedos menores a menudo no logran permanecer absolutamente rectos bajo la tensión de las actividades cotidianas. A veces es necesaria una nueva cirugía para enderezar los dedos del pie si se vuelven a desviar significativamente.
Conclusión
Existen riesgos generales y específicos asociados con toda cirugía del pie y el tobillo, y la cirugía no siempre funciona.
Estos se discutirán con el cirujano podiátrico antes de que usted tome la decisión de seguir adelante con la cirugía. Cuando es apropiada, la cirugía tiene muchas posibilidades de mejorar mucho el dolor y la artritis del pie, pero esto debe considerarse cuidadosamente y ser realizado por alguien que tenga conocimientos, capacitación y experiencia específicos en cirugía de pie y tobillo. El tratamiento temprano de la artritis reumatoide implica terapias biológicas y fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad. El enfoque tradicional de operar a pacientes reumatoides una vez que la enfermedad articular se ha vuelto agresiva y la terapia no quirúrgica no ha logrado aliviar el dolor debería volverse menos común. Por lo tanto, es probable que veamos que los pacientes sean remitidos más para una cirugía "correctiva" que para salvar una situación crítica, preservando así las articulaciones.
Glosario
Osteotomía: corte y realineación de huesos
Artrodesis (fusión): cortar los huesos y 'pegarlos' entre sí, evitando el movimiento
Artroplastia: extracción y remodelación de partes de hueso a menudo dañadas de una articulación
Distal: lejos del tobillo
Proximal: más cerca del tobillo
Hallux valgo: Juanetes
Ortesis: Plantillas especializadas generalmente hechas por un podólogo
Actualizado: 01/06/2020
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Es comprensible que la decisión de someterse a una cirugía sea muy difícil de tomar. Todos los tipos de cirugía conllevan riesgos para el individuo y requerirán un tiempo de recuperación. Sin embargo, la cirugía también puede ofrecer muchos beneficios, como reducir el dolor y mejorar la movilidad.