Cirugía de codo
El reemplazo total de codo es un procedimiento que se realiza principalmente en pacientes con AR de larga duración. Cuando es necesario, una articulación de reemplazo de metal y plástico en el codo puede mejorar significativamente la calidad de vida del paciente.
El primer tipo de cirugía para la artritis del codo se realizaba extirpando los extremos de los huesos de la articulación, ya sea total o parcialmente, y cubriendo posteriormente los extremos restantes con tejido blando del propio paciente. Estos métodos se siguen utilizando hoy en día, pero se reservan principalmente para situaciones en las que era necesario retirar los implantes metálicos y plásticos insertados inicialmente, generalmente debido a una infección persistente.
Los riesgos y beneficios del reemplazo de codo
Los tipos de reemplazo articular que se utilizan actualmente datan de alrededor de la década de 1970. La articulación del codo es una articulación entre el húmero y el cúbito, que se mantiene unida mediante ligamentos, como se muestra en la figura 1.Debido a la menor cantidad de hueso presente en la articulación del codo (en comparación con la cadera y las rodillas) y al daño de ligamentos que puede producirse debido a la artritis reumatoide grave, la duración de las prótesis de codo es menor que la de las prótesis de cadera, rodilla u hombro.
En mi experiencia, sin embargo, la mayoría de los pacientes que vienen a verme quieren considerar un reemplazo articular porque el rango de movimiento en la articulación del codo se ha reducido gradualmente de manera severa, por lo que ya no pueden llevarse la mano a la boca o la articulación del codo ahora es tan dolorosa que la función útil es imposible. Durante la última década, debido a la mejora del tratamiento médico, las articulaciones severamente dolorosas y destruidas se han vuelto menos comunes y el reemplazo total de codo se realiza, en mi experiencia, con menos frecuencia de lo que solía ser. La cirugía de reemplazo articular del codo, si tiene éxito, es muy buena en términos de reducir el dolor en la primera semana, pero también es buena para mejorar la capacidad de doblar el codo más allá de lo que era posible anteriormente. Una articulación de codo artificial no garantiza una mejor enderezamiento del codo, sin embargo, para la mayoría de los pacientes, a menudo es un problema menos importante.
En principio, existen tres tipos de prótesis de codo, según el grado de fijación de sus dos componentes: constreñidas, semiconstreñidas y no constreñidas. Cuanto mejor funcionen los ligamentos, menor estabilidad requerirá la prótesis y menor será la probabilidad de que se afloje debido a la torsión del implante insertado en el hueso. Sin embargo, si la enfermedad ha dañado los ligamentos o si se han realizado cirugías previas, puede ser necesario utilizar un implante con los dos componentes firmemente fijados para evitar la luxación. Generalmente, para una primera artroplastia total de codo, se utiliza un implante semiconstreñido o no constreñido (véanse las figuras 2 y 3). Por lo general, si los ligamentos alrededor del codo son fuertes y funcionales, la prótesis durará más tiempo antes de aflojarse. El resultado tras una artroplastia de codo varía enormemente y se ha informado que, en algunos casos, con ciertos implantes, se produce un aflojamiento de hasta el 50 % en pocos años, mientras que en otros casos, con otros implantes, el éxito se prolonga durante más de 15 años en muchos pacientes con osteoartritis o artritis reumatoide.
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La cirugía
Si el paciente y el cirujano coinciden en que una artroplastia total del codo sería beneficiosa para el paciente a pesar de los riesgos inherentes, estos procedimientos se realizan con mayor frecuencia como procedimiento hospitalario bajo anestesia general. El procedimiento dura aproximadamente dos horas, durante las cuales se interrumpe el riego sanguíneo al brazo. El riesgo más significativo es una lesión del nervio cubital (que regula algunos tendones y músculos de la mano) y una fractura de los huesos que rodean el codo. Ambos riesgos son inferiores al 1 %. Tras la cirugía, existe el riesgo de desarrollar una infección en aproximadamente el 1 % de los casos, lo que puede requerir tratamiento con antibióticos y, en raras ocasiones, la extracción de la artroplastia implantada.
En circunstancias normales, el paciente podría empezar a mover la articulación del codo al día siguiente de la cirugía y permanecería hospitalizado menos de una semana después, la cual dependerá del dolor posoperatorio y de la evolución de la rehabilitación. Normalmente, durante la primera semana, el paciente debería poder alcanzarse la boca con la mano operada. Debido a la cirugía de ligamentos y tendones, existe una restricción en la fuerza que se puede ejercer en extensión (enderezamiento del codo) durante las primeras seis semanas, pero después suele poder reanudar la actividad normal. Para los pacientes que usan bastón o muletas en el brazo operado, esto podría plantear problemas futuros, ya que se ha observado que las articulaciones del codo reemplazadas se aflojan más rápidamente si se les obliga a soportar todo el peso corporal sobre muletas. Este riesgo debe considerarse antes de la cirugía y, por lo tanto, si es necesaria una cirugía de extremidades inferiores, de cadera o rodilla, es mejor realizarla antes de la cirugía de codo.
Conclusión
En mi experiencia, para pacientes con dolor significativo y discapacidades funcionales, especialmente si ambos codos están afectados, una prótesis de codo de metal y plástico puede mejorar significativamente su calidad de vida. Sin embargo, todo paciente potencial para este tipo de cirugía debe tener en cuenta que existe un mayor riesgo de aflojamiento del implante en el codo que en la cirugía de cadera, rodilla u hombro, especialmente si el paciente usa bastón o muleta en el brazo afectado. Por lo tanto, se recomienda un enfoque algo más cauteloso que el adoptado para la cirugía de reemplazo de cadera. No obstante, en general, la cirugía de reemplazo de codo puede ser una excelente operación en un grupo de pacientes cuidadosamente seleccionados, y la mayoría de las complicaciones pueden tratarse con éxito incluso si la primera prótesis articular se afloja y debe revisarse, como lo demuestra el caso práctico a continuación. Debido a su uso menos frecuente, es probable que esta operación sea realizada por cirujanos especializados en cirugía de miembros superiores.
Estudio de caso
A continuación, se presenta el relato de una de mis pacientes anteriores, en sus propias palabras. Ella amablemente nos permitió reproducir las radiografías de seguimiento 9 años después de la última operación.
Jean escribe:
Me operaron el codo derecho (en 1992) porque me dolía demasiado moverlo. Estuve hospitalizado unos días, seguidos de varias semanas de fisioterapia intensiva. Pude usar el brazo, en distintos grados, unos días después de la operación y, en pocos meses, lo usaba con normalidad y sin pensarlo mucho. Debido al tipo de prótesis que se usó en aquel momento, y probablemente a causa de un accidente a finales de 1995, cuando mi codo recibió un fuerte golpe, la articulación se aflojó y se movió, causando dolor. Me la volvieron a operar a principios del 2000 y ha sido un éxito total. En ambos casos, mis únicas limitaciones para usar el brazo son las impuestas por la artritis reumatoide en las manos, muñecas y hombros. Mi codo está indoloro, fuerte y estable, con solo una fina cicatriz que nadie ha notado. La prótesis no permite que mi brazo quede completamente recto, pero nunca he tenido necesidad de que esté en esa posición. Todavía puedo llevar un maletín o un bolso y doblar el brazo. Para tocarme los hombros, la nuca y el cuello. Mi consejo para quien necesite un reemplazo de codo es:
- Elija un especialista en lugar de un cirujano ortopédico general
- Perseverar con los ejercicios de fisioterapia para conseguir que el codo se mueva en todo su rango
- Pregúntele al cirujano en la última visita ambulatoria si hay algo que no debe hacer
- No tengas miedo de usarlo
Arriba: radiografías de 2006 (la izquierda es una vista frontal y la derecha es una vista lateral del codo)
Arriba: radiografías de 2007 (la izquierda es una vista frontal y la derecha es una vista lateral del codo)
Arriba: Radiografías de 2009 (a la izquierda, vista lateral y frontal; a la derecha, vista lateral del codo).
Estas radiografías muestran la articulación del codo derecho desde el frente (AP) y el lateral (lat) después de que se reemplazara el implante original en el año 2000 tras haberse aflojado. Como se observa en las radiografías de los 9 años siguientes, no se ha producido aflojamiento, pero el paciente continuará con revisiones anuales.
Referencias disponibles a petición.
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