Cirugía del pie
Para la mayoría, las ortesis plantares, los medicamentos y un buen calzado pueden ser suficientes para controlar la salud de los pies en la AR, pero en algunos casos, puede ser necesaria una cirugía, ya sea la eliminación de juanetes dolorosos o una cirugía correctiva articular más extensa.
El siguiente artículo contiene algunas imágenes de fotografías pre y postoperatorias, que para algunos lectores pueden resultar perturbadoras, pero que hemos incluido para demostrar las enormes diferencias que puede generar la cirugía.
Introducción:
A veces, los tratamientos más conservadores, como las ortesis plantares (plantillas especializadas) y las inyecciones de corticosteroides, no son suficientes para reducir el dolor y mejorar la movilidad. En ciertos casos, puede ser beneficioso consultar con un cirujano podólogo. Se puede fabricar o adaptar calzado especializado para adaptarse a las deformidades, pero esto a veces limita a los pacientes a usar uno o dos pares de zapatos diferentes y ofrece menos opciones de estilo que el calzado comercial. Es posible que la medicación que toma para la artritis reumatoide esté previniendo un mayor daño a sus articulaciones, pero aún experimente dolor asociado con episodios previos de inflamación y daño articular. En estos casos, la cirugía puede ayudar a reducir el dolor de las articulaciones dañadas.
Por supuesto, la cirugía no siempre es adecuada para todos, pero tomarse el tiempo para hablar con un profesional de la salud con formación específica y experiencia en cirugía de pie puede ser una experiencia valiosa. Puede que consideren que pueden mejorar su condición del pie ofreciéndole tratamiento quirúrgico o que consideren que se beneficiaría más de un tratamiento conservador adicional y que la cirugía no esté indicada. Cualquier podólogo que consulte tendrá su propia opinión sobre lo que puede ofrecerle, basándose en su formación, experiencia e investigación. La consulta es una oportunidad para que tanto el cirujano como el paciente expresen sus expectativas sobre el tratamiento previsto y lleguen a un plan mutuo para lograrlo. La cirugía suele mejorar la función del pie, reducir el dolor y facilitar el uso de calzado más adecuado. Su médico de cabecera o un reumatólogo especialista pueden derivarlo a un cirujano podólogo. Inicialmente, la derivación se realizará para analizar las opciones y los posibles resultados de la cirugía.
¿Cuándo debes buscar una opinión quirúrgica?
Es importante recordar que, para obtener los mejores resultados en cualquier tipo de cirugía, es mejor buscar una derivación temprana, incluso si es solo para obtener una opinión quirúrgica. Dejar que los síntomas empeoren a veces puede significar que un cirujano no tenga la misma oportunidad de ayudarle a lograr un buen resultado.
¿Necesita cirugía?
Cada pie y cada persona son diferentes. No todos los pies se beneficiarán de la cirugía, pero esto debe decidirse junto con el cirujano podólogo, quien analizará las opciones con usted antes de tomar una decisión definitiva.
Muchos pacientes no necesitarán cirugía. Quienes se quejan de dolor en una sola articulación o dolor originado en los tejidos blandos (como dolor muscular) generalmente pueden tratarse con éxito con inyecciones de cortisona. Estas inyecciones pueden tener solo un efecto beneficioso temporal, pero representan menos riesgos para usted y su pie que la cirugía. Cuando se combinan con la ortesis de pie adecuada (plantillas especializadas, generalmente fabricadas por un podólogo) y el tipo de calzado adecuado, algunas inyecciones pueden ser muy eficaces para reducir el dolor de las articulaciones o los tejidos blandos artríticos.
Si se requiere cirugía, ¿qué podría implicar?
Esto dependerá del tipo de problema que tenga en el pie. Los cirujanos podiátricos intentan abordar los problemas específicos causados por la enfermedad con la cirugía adecuada. Si tiene un problema aislado de tejidos blandos, como una bursa inflamada (saco lleno de líquido) o un nódulo prominente (hinchazón firme justo debajo de la piel), es posible que solo necesite una cirugía de tejidos blandos relativamente sencilla. Para problemas óseos y articulares graves, puede ser necesaria la cirugía ósea, como osteotomías (donde se cortan y realinean los huesos) o fusiones (donde se cortan y se pegan las articulaciones impidiendo el movimiento, también conocida como artrodesis).
¿Qué tipos de problemas pueden beneficiarse de la cirugía?
Las deformidades más comunes del antepié son los juanetes (Hallux Valgus) y las deformidades de los dedos pequeños (menores). Aunque estas son cada vez menos comunes a medida que se desarrollan los medicamentos para tratar la artritis y se recetan plantillas especiales en las primeras etapas de la enfermedad, muchas personas aún acuden a cirugía del pie con problemas en el antepié.
Deformidades de los dedos menores del pie:
Los problemas con la forma de los dedos del pie se describen comúnmente como dedos azotados, en martillo y en garra. Estos suelen tratarse mediante osteotomías (rotura de los huesos y reubicación para corregir la deformidad), artroplastias (extirpación parcial de los huesos pequeños de las articulaciones de los dedos) y fusiones de las articulaciones pequeñas de los dedos menores. La posición de los huesos del pie es fundamental para que el calzado sea cómodo.
Juanetes (hallux valgus):
La corrección de juanetes mediante procedimientos como la osteotomía "Scarf & Akin", en la que se cortan y realinean los huesos (osteotomías), es muy común en el Reino Unido. Este procedimiento es muy versátil, ya que permite al cirujano corregir la deformidad y acortar o alargar el primer metatarsiano (el hueso justo detrás del dedo gordo), así como disminuir o aumentar la presión bajo la bola del pie según los síntomas. La imagen de la derecha muestra un pie con juanete antes e inmediatamente después de la cirugía (el pie posoperatorio se ve amarillento debido al lavado antiséptico utilizado en la cirugía). Se reposiciona la articulación del dedo gordo para eliminar el juanete prominente y preservar su movilidad para facilitar la marcha. La cicatriz recorre el lateral del pie, lo que la hace menos visible.
Las deformidades de los demás dedos pueden corregirse enderezándolos mediante la fusión de las articulaciones afectadas (este procedimiento se denomina artrodesis de las articulaciones interfalángicas proximal y distal) y osteotomías de los metatarsianos menores (como las osteotomías de Weil) para reducir la presión en el antepié. Existen diversos procedimientos quirúrgicos, que se explicarán en la consulta con el cirujano.
Complicaciones de tejidos blandos:
Las complicaciones de los tejidos blandos, como las bursas (bolsas llenas de líquido) o los nódulos reumatoides (hinchazón firme justo debajo de la piel), se pueden eliminar, pero existe el riesgo de que recurran.
Pie plano (pronación excesiva)
La pronación excesiva o pie plano es un problema común en la artritis reumatoide. Se caracteriza por la disminución del arco largo del pie y, en ocasiones, se asocia con daño en algunos tendones y ligamentos laterales del tobillo. Si las ortesis, el calzado y los aparatos ortopédicos no son suficientes para aliviar el dolor y la patología asociados a estos problemas, la cirugía puede ser útil. Al igual que la cirugía de huesos y articulaciones del antepié, la cirugía del mediopié y del retropié generalmente se divide en dos categorías: osteotomías y fusiones. Las osteotomías preservan las articulaciones y permiten el movimiento, mientras que las fusiones detienen el movimiento doloroso en las articulaciones dañadas. La imagen de la izquierda muestra un pie antes y después de la cirugía por una dolorosa deformidad de pie plano. Observe la ausencia de arco en la imagen de la izquierda. El paciente se sometió a osteotomías en el talón y a la corrección simultánea de un juanete grave. Es común que las deformidades del antepié y del retropié se presenten juntas, y es frecuente someterse a cirugía para ambas. En la imagen de la derecha, el dedo gordo del pie vuelve a una posición más "normal" y es visible el arco largo del pie junto con el talón.
Como se mencionó anteriormente, los tendones que rodean el tobillo pueden dañarse y requerir reparación. Esto suele combinarse con osteotomías de los huesos del mediopié o del retropié. La imagen a continuación muestra una vista lateral de un calcáneo sometido a una osteotomía para reposicionarlo. El objeto blanco es una placa que mantiene los huesos en la nueva posición mientras se consolidan en la posición corregida. Al igual que antes, esta debe permanecer en el pie para siempre, a menos que cause irritación, en cuyo caso puede retirarse sin perder la corrección.
Tipos de cirugía:
Fusión (artrodesis):
En ocasiones, las articulaciones se ven dañadas por la artritis reumatoide (u osteoartritis) y pueden beneficiarse de una fusión. Generalmente, se realiza una fusión para reducir el dolor. Antes de la cirugía, la articulación podía estar rígida y dolorosa. Después de la cirugía, la articulación sigue rígida, pero el pequeño movimiento que causaba dolor en la articulación artrítica ha desaparecido, por lo que el dolor debería reducirse significativamente. La imagen de arriba muestra el resultado de la cirugía para fusionar la articulación artrítica en el mediopié. Los tornillos y placas blancos son visibles en la radiografía. Este tipo de placa es un método muy estable para mantener unidos los huesos mientras se consolidan y reemplazan la articulación artrítica con el hueso. Después de la cirugía, ya no hay dolor en la articulación, ya que los huesos fusionados se convierten en uno solo. Tras un período con yeso, el paciente puede comenzar a recuperarse gradualmente y a apoyar el pie según las indicaciones del podólogo en las citas de revisión postoperatoria.
También se utilizan tornillos en operaciones de fusión. El tipo de fijación interna dependerá a menudo del tipo de cirugía y de la experiencia del cirujano con este tipo de fijación. En ocasiones, se utiliza fijación externa para operaciones de estabilización. Esta es como un andamio con clavos que perforan la piel y mantienen los huesos firmes mientras consolidan. Cada método de estabilización de la zona quirúrgica tiene sus ventajas y desventajas, las cuales se comentarán con su cirujano podólogo antes de tomar la decisión de someterse a cualquier cirugía. La imagen superior muestra una operación de fusión de la articulación astragaloescafoidea (resaltada en amarillo en la radiografía preoperatoria). Observe que la línea articular no está presente en la radiografía postoperatoria, ya que los dos huesos están ahora unidos en uno solo. Este paciente también se sometió a una cirugía por artritis dolorosa en la articulación del dedo gordo del pie.
En ocasiones, es necesario realizar una cirugía más extensa en el retropié. Esto puede implicar la fusión de varias articulaciones afectadas (Mäenpää et al., 2001). En la mayoría de los casos, esto puede ser exitoso para reducir el dolor y la deformidad, pero podría necesitar otra cirugía en el antepié al mismo tiempo o también plantillas y zapatos después de la cirugía. A veces, las articulaciones circundantes pueden desarrollar artritis con el paso del tiempo. Esto tiene ventajas y desventajas, y debería considerarlas cuidadosamente antes de optar por la cirugía.
Cirugías como la fusión de la articulación del dedo gordo del pie pueden requerir el uso de fijación interna. A menudo, estos son tornillos que se entierran profundamente dentro de los huesos y que generalmente permanecen en el pie para siempre. La imagen a continuación muestra una imagen de la fusión de la articulación del dedo gordo del pie durante una operación. El cirujano podiátrico a menudo usa una máquina especial de rayos X durante la operación para asegurarse de que la cirugía sea lo más precisa posible. Puede ver los dos tornillos cruzados que se usan para mantener los huesos juntos y detener el movimiento doloroso.
Extracción de las cabezas metatarsianas y realineación (osteotomía)
Durante muchos años, el enfoque estándar para la deformidad reumatoide grave del antepié ha implicado tanto la extracción de las cabezas de los metatarsianos (extremos de los huesos largos del pie que forman una articulación con los dedos) para aliviar la presión debajo del antepié y también realinear las deformidades menores de los dedos, con o sin artrodesis (fusión) de la primera articulación metatarsofalángica (dedo gordo del pie).
La imagen de arriba es una radiografía de los pies de una persona con deformidades avanzadas asociadas con la artritis reumatoide. Las líneas amarillas indican la zona que el cirujano podólogo corta para extirpar los extremos de los huesos (cabezas de los metatarsianos) al reconstruir el antepié.
La imagen de arriba muestra el tipo de deformidades del antepié que a veces pueden ocurrir en la enfermedad avanzada, aunque afortunadamente, este nivel de deformidad es mucho más raro hoy en día gracias a la gran mejora en los tratamientos para la artritis. La imagen ilustra el resultado inmediato de este tipo de operación en el antepié. Las clavijas en los dedos se utilizan para estabilizar la posición mientras el pie sana. Se retiran después de varias semanas de la cirugía. Es importante destacar que, en las personas diagnosticadas desde la llegada de los fármacos biológicos y un régimen de tratamiento más agresivo, este tipo de deformidades en el pie/dedo del pie son menos probables en la AR, ya que hay menos probabilidades de daño articular.
Estas "reconstrucciones del antepié" se han considerado un procedimiento fiable para la corrección de deformidades graves, especialmente asociadas con la enfermedad erosiva extensa de la articulación metatarsofalángica y la destrucción ósea. Los resultados a largo plazo pueden ser menos satisfactorios estéticamente, ya que los dedos menores a menudo no se mantienen completamente rectos bajo la tensión de las actividades cotidianas. En ocasiones, se necesita una nueva cirugía para enderezar los dedos si vuelven a desviarse significativamente.
Conclusión
Existen riesgos generales y específicos asociados con toda cirugía de pie y tobillo, y la cirugía no siempre funciona. Estos se discutirán con el cirujano podólogo antes de tomar la decisión de someterse a la cirugía. Cuando sea apropiado, la cirugía tiene una alta probabilidad de mejorar considerablemente el pie doloroso y artrítico, pero esto debe considerarse cuidadosamente y ser realizado por alguien con conocimientos, capacitación y experiencia específicos en cirugía de pie y tobillo.
El tratamiento temprano de la artritis reumatoide implica fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad y terapias biológicas. El enfoque tradicional de operar a pacientes reumatoides una vez que la enfermedad articular se ha vuelto agresiva y la terapia no quirúrgica no ha logrado aliviar el dolor debería ser menos común. Por lo tanto, es probable que veamos pacientes remitidos más para cirugía correctiva que para salvar una situación crítica, preservando así las articulaciones.
Glosario
Osteotomía: corte y realineación de los huesos
Artrodesis (fusión): corte de los huesos y "pegarlos" entre sí, impidiendo el movimiento
Artroplastia: extracción y remodelación de partes de hueso a menudo dañadas de una articulación
Distal: lejos del tobillo
Proximal: más cerca del tobillo
Hallux valgus: juanetes
Ortesis: plantillas especializadas generalmente hechas por un podólogo
Actualizado: 01/06/2020
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Artritis reumatoide y cirugía →
La decisión de someterse a cualquier procedimiento quirúrgico es, comprensiblemente, muy difícil de tomar. Todo tipo de cirugía conlleva riesgos y requiere un tiempo de recuperación. Sin embargo, la cirugía también puede ofrecer muchos beneficios, como la reducción del dolor y la mejora de la movilidad.