Cirugía de reemplazo de rodilla
En el Reino Unido se realizan más de 100.000 reemplazos de rodilla al año. Al ser una articulación que soporta peso, la rodilla soporta mucha tensión, y las consecuencias de esto y la artritis reumatoide pueden requerir una cirugía de reemplazo de rodilla.
Introducción
El desarrollo del reemplazo de rodilla ha sido más lento que el del reemplazo de cadera. Si bien los resultados clínicos del reemplazo total de cadera han sido satisfactorios desde principios de la década de 1960, cabe señalar que el reemplazo total de rodilla no alcanzó el mismo nivel de éxito hasta finales de la década de 1970 y principios de la de 1980.
La rodilla es una articulación compleja de reemplazar. Los diseños originales consistían en bisagras simples, pero la tensión rotacional en la articulación provocaba su aflojamiento. Además, inicialmente, las prótesis eran relativamente grandes y era necesario extraer una cantidad significativa de hueso para su inserción. Esto presentaba una situación muy difícil si fallaban, ya que la articulación de la rodilla conservaba muy poca estabilidad.
Los diseños modernos son, en realidad, reemplazos de superficie, en los que se extraen cantidades relativamente pequeñas de hueso, lo que reduce los problemas si la operación fracasa. Los resultados del reemplazo de rodilla son ahora casi tan buenos como los del reemplazo de cadera, y parece que la incidencia de aflojamiento a largo plazo es, de hecho, menor en la rodilla que en la cadera. Por lo tanto, se espera que la generación actual de reemplazos de rodilla sea más duradera que los reemplazos de cadera. Según el Registro Nacional de Articulaciones, en el Reino Unido se realizan más de 100.000 reemplazos de rodilla al año.
¿Cuáles son las principales razones para realizar una cirugía de reemplazo de rodilla?
La razón principal para someterse a una cirugía de reemplazo de rodilla es el dolor causado por la AR. Normalmente, el dolor limita significativamente las actividades, en particular la marcha. Puede haber dolor nocturno y en reposo. También puede presentarse deformidad, rigidez e hinchazón. El aumento de la deformidad puede causar problemas, por lo que los cirujanos prefieren realizar la cirugía antes de que la deformidad sea grave. Sin embargo, la mayoría de las deformidades graves de rodilla se pueden corregir con éxito mediante técnicas e implantes modernos. Si la rodilla presenta una rigidez significativa, el rango de movimiento se puede mejorar mediante un reemplazo de rodilla: un rango de aproximadamente 120 grados es el máximo que se puede esperar con la cirugía.
¿En qué consiste la operación?
Básicamente, la operación consiste en raspar los extremos de los huesos: el fémur, la tibia y la rótula. La rótula no siempre se reemplaza; la opinión de los cirujanos varía. El fémur y la tibia se recubren con metal. Se inserta un espaciador de plástico entre los dos componentes metálicos y este se fija al componente tibial. Si se reemplaza la rótula, se recubre con plástico. Los implantes suelen anclarse al hueso con cemento acrílico, aunque algunos cirujanos prefieren otros métodos de fijación, como tornillos.
Al cortar los extremos del hueso, es probable que se corrija cualquier deformidad para asegurar una alineación satisfactoria de la articulación de la rodilla. Los ligamentos y demás tejidos blandos deberán equilibrarse cuidadosamente y tensarse correctamente. Si están demasiado sueltos, la articulación será inestable, y si están demasiado tensos, habrá restricción del movimiento.
La herida quirúrgica normalmente se repara en tres capas: la cápsula o cubierta articular, la capa de grasa subcutánea y la piel misma. En lugar de las suturas interrumpidas convencionales (puntos), el cierre de la piel se completa ahora con una sutura que se coloca inmediatamente debajo de la piel, ya que este método deja una cicatriz más estética. Sin embargo, algunos cirujanos cierran la piel con grapas metálicas, que deben retirarse una vez cicatrizada la herida.
Recuperación
En ocasiones, se puede colocar un tubo de drenaje dentro de la rodilla durante las primeras 24 horas para que, en caso de sangrado, la sangre se absorba y no cause dolor ni inflamación. Sin embargo, muchos cirujanos ya no utilizan drenajes. Es poco común necesitar una transfusión de sangre después de una cirugía en la era moderna.
Existen diversos métodos para aliviar eficazmente el dolor. Se administran analgésicos potentes regularmente en comprimidos o inyecciones. La mayoría de las operaciones de reemplazo de rodilla se realizan actualmente con anestesia raquídea, que consiste en que el anestesista inyecta una aguja raquídea en la zona lumbar y una sustancia que adormece las piernas de cintura para abajo. Muchos pacientes permanecen despiertos durante la cirugía, pero algunos reciben sedación y otros anestesia general, en cuyo caso permanecen dormidos.
Se puede colocar un manguito criogénico o una camisa de hielo alrededor de la rodilla para reducir el dolor y la inflamación, y los antiinflamatorios pueden ser útiles en el postoperatorio. Actualmente, los pacientes suelen movilizarse el mismo día de la cirugía. El nivel de hemoglobina se suele medir después de 24 a 72 horas. La duración de la hospitalización ha disminuido gradualmente con los años, y se espera el alta hospitalaria después de 2 a 4 días.
Generalmente se toma una radiografía después de la cirugía. Es difícil establecer reglas con respecto a la movilización, ya que cada paciente es diferente, pero la mayoría de los pacientes estarán lo suficientemente en forma para ser dados de alta a casa 2-4 días después de la operación, momento en el cual podrán caminar con apoyo y subir escaleras. Después de aproximadamente 6 semanas, la mayoría de los pacientes volverán a sus actividades diarias realmente normales, incluyendo conducir (menos para conducir si es la rodilla izquierda y un automóvil automático), aunque puede tomar hasta 12 meses para que se produzca una recuperación completa. La rodilla puede estar dolorida, sensible, caliente e irritada durante varios meses. La cicatriz tarda mucho tiempo en asentarse ya que la parte delantera de la rodilla es algo vulnerable. Arrodillarse es inicialmente bastante doloroso, esto puede volverse más fácil, pero la capacidad de arrodillarse varía después de un reemplazo de rodilla.
Comprender los riesgos de la cirugía de reemplazo de rodilla
Ahora los pacientes necesitan poder dar su consentimiento informado para la cirugía, lo que implica comprender los posibles problemas. En general, los riesgos del reemplazo articular se han reducido en los últimos 20 años, pero aún existen y pueden afectar negativamente el resultado de la cirugía.
Una rodilla de metal y plástico nunca será tan buena como la original y rara vez estará completamente libre de dolor. Una encuesta del Registro Nacional Conjunto, realizada a 10.000 pacientes más de un año después de la cirugía, mostró que el 81,2 % de los pacientes estaban satisfechos, pero el resto (casi uno de cada cinco) se mostró decepcionado, principalmente debido al dolor. En un estudio multinacional, se preguntó a los pacientes un año después de la operación si se someterían a una nueva cirugía. En Australia, el 25 % respondió que no, en el Reino Unido la cifra fue del 17 % y en EE. UU. del 12 %. En un pequeño porcentaje de pacientes, el dolor persistente es un problema sin una razón aparente, y puede ser difícil de controlar. Estos problemas resaltan la importancia de discutir y gestionar sus expectativas antes de la cirugía.
En cualquier cirugía mayor de las extremidades inferiores, siempre existe el riesgo de tromboembolia venosa. Esto ocurre cuando se forma un coágulo en la pierna, que en ocasiones puede desplazarse, desprenderse de la vena de la pierna y llegar al tórax, bloqueando parte de la circulación pulmonar. Se pueden tomar diversas medidas para reducir el riesgo de trombosis, y actualmente existe un amplio debate sobre el método más eficaz. Las directrices del NICE recomiendan medidas tanto químicas (es decir, un fármaco) como mecánicas (por ejemplo, una media o una bomba de pie). La movilización temprana y una hidratación adecuada también son esenciales.
Al igual que los empastes se aflojan en los dientes, el implante y el cemento pueden aflojarse en el hueso con el tiempo. No existe un dispositivo mecánico 100 % fiable, pero, como se mencionó anteriormente, esto parece ser menos problemático en el reemplazo de rodilla que en el de cadera. Más del 90 % de los reemplazos de rodilla permanecen firmemente fijados al hueso durante al menos 10 a 15 años.
Las prótesis articulares son vulnerables a las infecciones porque carecen de mecanismos biológicos para combatir las bacterias. Una infección puede provocar el aflojamiento de la prótesis, dañando la unión entre el implante, el cemento y el hueso. Normalmente, no es posible controlar la infección simplemente con antibióticos, y podría ser necesario retirar la prótesis. Se puede insertar una nueva articulación posteriormente, pero los resultados son menos fiables que con el procedimiento primario, y existe la posibilidad de que la infección continúe en estas circunstancias. La infección superficial de la herida es más frecuente y normalmente responde a medidas locales. A criterio del especialista, podría requerirse un tratamiento corto con antibióticos, pero no suele ser recomendado por un médico de cabecera. La mayoría de las heridas rojas e inflamadas se curan con una conducta expectante.
Más vale prevenir que curar. Se realiza una prueba de SARM a los pacientes antes del ingreso, la operación se realiza en un quirófano de flujo laminar (aire limpio), se administran antibióticos durante la cirugía y el cemento que fija el implante al hueso contiene antibióticos. Todas estas medidas deberían reducir la infección profunda a un nivel muy bajo.
La rótula es una parte muy importante de la articulación de la rodilla. Si la alineación de la rodilla es incorrecta, puede presentar inestabilidad, lo que puede causar problemas. Es normal sentir entumecimiento junto a la cicatriz, ya que la incisión daña inevitablemente los nervios de la piel. En ocasiones, el nervio principal de la cara externa de la rodilla (nervio poplíteo lateral) puede estirarse durante la cirugía. Esto suele ocurrir cuando existe una deformidad grave y la parte inferior de la pierna está orientada hacia afuera (deformidad en valgo), lo que puede provocar entumecimiento y debilidad temporal o permanente en el pie, con pie caído. El pie no se puede levantar del suelo, lo que dificulta la marcha. En raras ocasiones, el vaso sanguíneo principal de la pierna (arteria poplítea) puede dañarse, especialmente si existe una enfermedad preexistente en la arteria. Puede producirse una obstrucción que interrumpa la circulación en la pierna. Se requiere cirugía urgente para solucionarlo.
Otros riesgos generales de la cirugía y la anestesia incluyen infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y complicaciones torácicas. Existen otros riesgos asociados con la anestesia, que su anestesista le explicará.
Puntos importantes
- En el Reino Unido actualmente se realizan más de 100.000 reemplazos de rodilla al año.
- La indicación principal para la cirugía es el dolor debido a la artritis.
- La mayoría de los pacientes permanecen hospitalizados entre 2 y 4 días.
- El regreso a las actividades cotidianas normales, incluida la conducción, demora aproximadamente seis semanas.
- La recuperación completa puede tardar hasta 12 meses.
- Una rodilla de metal y plástico nunca será tan buena como la original. Hasta uno de cada cinco pacientes puede quedar decepcionado en algún aspecto.
- Los principales riesgos son dolor residual, rigidez, coágulos sanguíneos, aflojamiento, infección, problemas en la rótula y daño a nervios y vasos sanguíneos. Estos riesgos deben sopesarse con los beneficios.
Lectura adicional:
Información web de NHS Choices sobre la cirugía de reemplazo de rodilla.
Artículo de NRAS: Reemplazo de rodilla: la perspectiva del paciente.
Actualizado: 14/07/2019