Manejo del dolor de la artritis reumatoide
Comprender las causas del dolor en la AR puede ser de gran ayuda para encontrar las mejores formas de controlar su dolor.
¿Te resultó útil este artículo?
El dolor es una experiencia sumamente personal. Si bien esta revisión intentará explicar algunos de los mecanismos simples del dolor y los tratamientos actuales para el dolor en pacientes con artritis reumatoide (AR), esta visión general se basa en la comprensión de la literatura basada en la evidencia sobre las terapias actuales para la AR y en la experiencia de cada reumatólogo; no puede explicar completamente los problemas de dolor de cada paciente. Todo dolor que persiste durante un tiempo razonable, independientemente de la causa subyacente, puede asociarse con malos patrones de sueño y un estado de ánimo depresivo. El estrés asociado con la pérdida del empleo o los problemas de pareja relacionados con la AR influye en cómo afrontamos el dolor. El dolor afecta no solo a los nervios en el lugar del dolor, sino también a las vías nerviosas que conducen al cerebro y a las vías especiales del dolor dentro del propio cerebro. En pocas palabras, el dolor es un fenómeno complejo.
¿Por qué las personas con artritis reumatoide sienten dolor?
Si está leyendo este artículo, probablemente ya conozca un poco sobre la AR y que se trata de una enfermedad inflamatoria crónica. La AR es una enfermedad autoinmune, lo que significa que el sistema inmunitario ataca incorrectamente el tejido sano del cuerpo. En la AR, el proceso patológico parece comenzar en el tejido que recubre las articulaciones (llamado sinovial). A medida que el sistema inmunitario ataca este tejido, este se inflama gravemente, lo que se denomina sinovitis. Se asume ampliamente que la sinovitis, junto con todas las sustancias químicas inflamatorias y la inflamación de las fibras nerviosas locales, es la causa del dolor en la AR. Sin embargo, es fundamental tener en cuenta que las personas con AR suelen presentar dolor por diversas razones. Por lo tanto, es útil que cada persona conozca la causa de su dolor.
Al principio de la enfermedad, gran parte del dolor probablemente se deba a la sinovitis de la AR. La evidencia más simple que sugiere que el tratamiento de la inflamación alivia el dolor se observa en la experiencia de muchos pacientes que se han sometido a una inyección de corticosteroides (esteroides) en una articulación inflamada, con un alivio rápido del dolor. Sin embargo, otros factores importantes causan dolor en muchos pacientes con AR. La artritis reumatoide afecta áreas fuera de las articulaciones, incluyendo los músculos. Después de tener AR incluso por unos pocos meses, los pacientes presentarán un gran desgaste muscular: en los antebrazos (p. ej., dificultad para abrir frascos) si tienen artritis en las articulaciones de las manos, o en los muslos (p. ej., dificultad para levantarse de las sillas) si tienen muchos problemas de rodilla. Esta debilidad muscular implica que se soporta un exceso de tensión no solo en las articulaciones afectadas y dolorosas, sino también en las articulaciones adyacentes debido al uso anormal de todo el brazo o la pierna.
Incluso con las mejores terapias modernas, la inflamación prolongada en articulaciones individuales puede provocar algún daño articular y un proceso de osteoartritis (llamada osteoartritis secundaria porque ocurre como resultado de la AR). La osteoartritis se refiere al proceso de daño permanente del cartílago y el hueso adyacente, generalmente asociado con el envejecimiento y las articulaciones lesionadas; los mecanismos del dolor en la osteoartritis son probablemente diferentes a los del dolor de la AR.
En resumen, después de un período de tiempo variable, pero ciertamente después de algunos años, la mayoría de los pacientes con AR tendrán dolor relacionado con alguno o todos los siguientes:
- Inflamación activa en una articulación (sinovitis)
- Dolor articular relacionado con el uso debido a debilidad muscular (probablemente debido a tendones inflamados)
- Artrosis secundaria
Por eso es inusual encontrar que una sola terapia sea completamente eficaz para aliviar el dolor de una persona. También es importante comprender que la causa del dolor puede variar entre las articulaciones de un mismo paciente.
¿Cómo podemos saber cuál es la causa del dolor articular en un paciente con AR?
Cuando un reumatólogo atiende a un paciente con AR y el dolor es su principal síntoma, el primer paso suele ser evaluar la actividad de la sinovitis o el componente inflamatorio debido a la AR, ya que su tratamiento es importante no solo para prevenir el dolor, sino también para prevenir un mayor daño articular. La inflamación de la artritis reumatoide suele asociarse con rigidez matutina prolongada de una a dos horas, mientras que una articulación osteoartrítica presenta dolor y rigidez solo durante unos minutos al despertar y luego empeora con el uso a lo largo del día. El reumatólogo también evaluará el grado de inflamación palpando el número de articulaciones sensibles e inflamadas y realizando análisis de sangre que indican los niveles generales de inflamación (denominados velocidad de sedimentación globular o VSG y proteína C reactiva o PCR).
En pacientes con enfermedad crónica, suele ser difícil determinar si la inflamación persistente de la AR o la osteoartritis es el problema en una articulación específica, y esto puede ser especialmente difícil en articulaciones grandes como la rodilla. Como se mencionó anteriormente, a menudo se presenta más de un problema .
¿Qué se puede hacer para el dolor de AR?
Cabe destacar que la supresión adecuada de la inflamación es el primer paso para controlar el dolor de la AR. Sin embargo, dado que el dolor en la AR puede tener múltiples causas, a menudo se requiere una combinación de tratamientos. La mayoría de los pacientes con AR estarán familiarizados con muchos de los tratamientos que se enumeran a continuación:
A. Terapia no farmacológica para el dolor
El reposo de las articulaciones inflamadas es un método de eficacia comprobada para aliviar el dolor, y el uso de férulas en la muñeca es una herramienta común para reducirlo. Usar un bastón ayuda a aliviar el peso de la rodilla o la cadera afectadas. Usar zapatos con suela gruesa y acolchada y soportes para el arco del pie puede aliviar el dolor, o incluso conseguir zapatos a medida que se ajusten a un pie con daño reumatoide. Sin embargo, estos dispositivos no reconstruyen los músculos que se han debilitado debido a la inmovilidad de las articulaciones.
Algunos pacientes también se benefician de la aplicación de calor o frío en las articulaciones doloridas. Los baños o duchas calientes pueden aliviar la rigidez articular, mientras que el dolor de las articulaciones calientes e inflamadas a veces se puede aliviar con la aplicación de una compresa fría, como una compresa de gel o una bolsa de guisantes congelados, envuelta en un paño de cocina. Sin embargo, estos beneficios suelen ser efímeros.
Unos músculos fuertes liberan el peso de las articulaciones doloridas. ¿Cómo saber si sus músculos están débiles? Si no puede abrir un frasco o levantarse de una silla o del coche con facilidad, tiene músculos débiles. Ejercicios sencillos para el antebrazo (como apretar un calcetín enrollado con el brazo apoyado en un cojín) reducirán el dolor de mano, y ejercicios de elevación de pierna recta (cuádriceps) reducirán el dolor de rodilla. Algunos pacientes con AR, por supuesto, tendrán dificultad para hacer ejercicio debido a la fatiga, un síntoma común de la artritis reumatoide. Sin embargo, para muchos pacientes, el ejercicio suave será beneficioso; por ejemplo, caminar en una piscina permite fortalecer los músculos de las piernas a la vez que reduce la carga sobre una articulación inflamada o dañada. Intente fortalecerse antes de realizar actividades más aeróbicas, como caminar a paso ligero o usar la bicicleta estática.
Si el daño articular es grave, a veces la única terapia que ayudará a aliviar el dolor significativamente es la cirugía de reemplazo articular. El reemplazo articular es un tratamiento eficaz para la artritis grave que afecta la rodilla y la cadera, pero también se puede utilizar en ocasiones en el hombro, el codo y las pequeñas articulaciones de la mano.
Dependiendo del origen del dolor, otros miembros del equipo multidisciplinario de su hospital podrían ayudarle. Por ejemplo, los terapeutas ocupacionales pueden proporcionarle férulas, los podólogos pueden ayudarle con problemas de pies y calzado, y los fisioterapeutas pueden ayudarle con el fortalecimiento muscular. También podría tener acceso a una clínica del dolor, pero la disponibilidad de todos estos servicios varía según el hospital. Para obtener más información sobre el equipo multidisciplinario, haga clic aquí .
B. Terapia farmacológica para el dolor de la AR
Los medicamentos habituales utilizados para reducir la inflamación causada por la AR son:
- medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), como ibuprofeno, diclofenaco y naproxeno
- fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME), incluidos metotrexato, hidroxicloroquina o sulfasalazina; los productos biológicos, incluidas las terapias anti-TNF o anti-interleucina 6, rituximab y abatacept; e inhibidores de JAK (tofacitinib y baricitinib)
- corticosteroides (que pueden usarse por vía oral como prednisolona o mediante inyecciones articulares o en el músculo del glúteo).
La mayoría de los estudios sobre AR se centran en terapias antiinflamatorias y, en estudios de gran tamaño, no siempre es práctico determinar qué parte del dolor de un individuo se debe al dolor de tendones y osteoartritis.
Es poco común encontrar un medicamento que alivie todo el dolor de la artritis en una sola persona. Los medicamentos comúnmente utilizados para tratar el dolor musculoesquelético, incluido el asociado con la AR, son:
PARACETAMOL
Se usa comúnmente para dolores articulares, aunque parece tener solo efectos leves de alivio. Generalmente es seguro en dosis de hasta 2 gramos diarios. Dosis muy altas o un consumo regular elevado, junto con un consumo excesivo de alcohol, pueden provocar daño hepático.
AINE
Estos agentes pueden usarse por vía oral o como preparaciones tópicas (es decir, cremas o geles) y actúan no solo como agentes antiinflamatorios sino también como analgésicos. Por lo general, tienen un inicio de acción rápido, deben tomarse al menos una vez al día y su efecto analgésico dura varias horas, dependiendo del fármaco en particular utilizado. Los principales efectos secundarios de los AINE incluyen dispepsia (sensación de ardor o hinchazón abdominal superior, a menudo descrita como indigestión) y, muy raramente, úlceras y sangrado estomacales. Un tipo de AINE llamados fármacos selectivos de la COX-2 (a veces denominados coxibs) puede tener menos efectos secundarios estomacales graves. Además, su médico puede recetar otro fármaco con el AINE (llamado inhibidor de la bomba de protones o IBP) que puede reducir los problemas estomacales. Todos los AINE y los medicamentos COX-2 pueden provocar agravamiento de la presión arterial e hinchazón de los tobillos (al causar retención de líquidos) y, lo que es más importante, pueden aumentar el riesgo de angina y accidente cerebrovascular, por lo que no deben usarse en personas con (o con alto riesgo de) problemas cardíacos o accidente cerebrovascular.
CORTICOSTEROIDES
Los corticosteroides, también conocidos como esteroides, son potentes agentes antiinflamatorios y analgésicos. Sin embargo, su uso a largo plazo se asocia con un mayor riesgo de osteoporosis, diabetes, hipertensión e infecciones. Por lo tanto, se suelen administrar corticosteroides cuando el médico considera que la inflamación es un factor importante en el dolor. Suelen administrarse mediante inyección articular para limitar sus efectos secundarios (para una o dos articulaciones dolorosas), o mediante inyección intramuscular o tratamiento oral a corto plazo si el dolor afecta a varias articulaciones.
ANALGÉSICOS OPIOIDES
Los medicamentos más comunes utilizados en esta categoría incluyen combinaciones de paracetamol y codeína, dihidrocodeína y tramadol. Generalmente vienen en tabletas, pero algunos opioides se presentan en parches transdérmicos (tópicos para la piel) para una administración más sostenida del fármaco. A diferencia del paracetamol y los AINE, que actúan en las articulaciones, los fármacos derivados de opiáceos actúan en el sistema nervioso central. El término "opiáceos" a menudo se asocia con el miedo a la adicción. Sin embargo, muchos pacientes usan dosis bajas de estos fármacos para el dolor crónico sin desarrollar adicción. Las dosis de estos fármacos generalmente se aumentan gradualmente para lograr un equilibrio entre la reducción del dolor y los efectos secundarios no deseados. Los efectos secundarios comunes de esta clase de fármacos son estreñimiento, náuseas, somnolencia y caídas. Una dieta alta en fibra y los laxantes pueden ser útiles si los fármacos alivian el dolor pero causan estreñimiento. La somnolencia puede ser útil si los medicamentos se utilizan durante la noche en personas con alteraciones del sueño debido al dolor, pero se debe tener cuidado durante las actividades diurnas, como conducir (si está tomando analgésicos más fuertes, debe consultar con su médico para ver si el medicamento está autorizado para personas que desean conducir).
OTRAS OPCIONES DE MEDICACIÓN
Las combinaciones de los fármacos mencionados pueden ser útiles en algunos pacientes, ya que actúan de diferentes maneras; por ejemplo, combinando un AINE y un analgésico opioide. Sorprendentemente, existen pocos ensayos clínicos con terapias farmacológicas combinadas. Ciertos antidepresivos pueden aliviar el dolor, aunque los beneficios parecen ser escasos y podrían actuar a través de efectos beneficiosos sobre el sueño y el estado de ánimo.
¿Cuál es el mejor momento del día para tomar mis analgésicos?
Vale la pena considerar el tipo de analgésico que usa y su duración. El paracetamol y muchos de los analgésicos mencionados anteriormente tienen efectos que duran unas pocas horas y, por lo tanto, requieren múltiples dosis diarias si tiene dolor durante todo el día. Si sus síntomas más intensos de artritis reumatoide se presentan a primera hora de la mañana, puede ser útil probar medicamentos que duren varias horas (preparaciones de liberación lenta o modificada) y tomarlos antes de acostarse (pero tenga en cuenta que, si son AINE, no deben tomarse con el estómago vacío). Puede consultar esto con su médico.
Resumen
El dolor es complejo, y las causas del dolor en la AR pueden deberse a la inflamación o a factores mecánicos relacionados, especialmente aquellos asociados con el debilitamiento. Esperamos que este artículo haya proporcionado información sobre la causa del dolor articular en la AR y que comprenda que el control de la inflamación, los analgésicos y las terapias no farmacológicas (especialmente el fortalecimiento muscular) son importantes para ayudar a reducir la carga del dolor.
Actualizado: 20/12/2019
Leer más
-
Medicamentos para la AR →
La AR es una enfermedad muy variable, por lo que los médicos no tratan a todos los pacientes de la misma manera y con el mismo medicamento.