Osteoporosis en la AR
La osteoporosis es una enfermedad que debilita los huesos, aumentando la propensión a las fracturas. Las personas con AR son más propensas a la osteoporosis, especialmente si han tomado esteroides durante largos periodos.
Osteoporosis en la artritis reumatoide
Introducción
La osteoporosis es una característica común en adultos con artritis reumatoide (AR) y puede aumentar el riesgo de fractura. Los pacientes que se fracturan suelen estar inmovilizados durante un período significativo, lo que puede tener un efecto adverso adicional sobre el hueso. En general, varios estudios han demostrado que la osteoporosis se duplica en pacientes con AR en comparación con personas de la misma edad y sexo que no padecen AR. Diversos factores pueden contribuir a este mayor riesgo, como la dificultad para hacer ejercicio y el uso prolongado de corticosteroides (a menudo denominados «esteroides»). La osteoporosis puede, por supuesto, producirse por otras razones además de la AR, por lo que en cualquier paciente diagnosticado con osteoporosis se deben realizar las pruebas pertinentes (y habituales) para descartar otras explicaciones. Esta revisión destaca las medidas que se pueden tomar para prevenir esta importante complicación en la AR.
¿Qué es la osteoporosis?
Osteoporosis significa hueso poroso y es una afección del esqueleto que se caracteriza por una reducción en la cantidad y calidad ósea. La masa ósea alcanza su punto máximo alrededor de los treinta años y disminuye lentamente a partir de entonces. El hueso experimenta un proceso continuo de degradación y formación, de modo que cada año se remodela aproximadamente el 10 % del esqueleto en adultos. Un desequilibrio entre la tasa de degradación y formación conduce a la pérdida ósea. Esto resulta en huesos frágiles y un mayor riesgo de fracturas. Las fracturas más comunes son la cadera, la columna vertebral y la muñeca. La osteoporosis es común; se estima que afecta a más de 200 millones de personas en todo el mundo. Una de cada tres mujeres y uno de cada cinco hombres mayores de 50 años pueden eventualmente sufrir fracturas osteoporóticas.
¿Por qué las personas con AR tienen mayor riesgo?
En la AR, el hueso puede verse afectado por daño estructural articular (erosiones) y osteoporosis. Las causas de la osteoporosis asociada con la AR son numerosas e incluyen los efectos de la inflamación crónica, los efectos de la medicación y factores del estilo de vida.
La osteoporosis en la AR puede presentarse de dos maneras: pérdida ósea generalizada u osteoporosis periarticular (alrededor del espacio articular). Esta última probablemente se deba a la liberación local de agentes inflamatorios. La inflamación conduce a una pérdida ósea más grave en la mano en comparación con la cadera o la columna vertebral y se ha demostrado que se reduce en pacientes cuya enfermedad inflamatoria se trata de forma más agresiva. El resto de este artículo se centra en la osteoporosis generalizada.
En la AR, los factores de riesgo de osteoporosis generalizada y fracturas podrían dividirse en dos grupos: 1) factores de riesgo relacionados con la enfermedad y 2) factores de riesgo tradicionales. Los factores de riesgo relacionados con la AR que se informan con más frecuencia son, en particular, la inflamación, la duración de la enfermedad, pero también la inmovilidad, la discapacidad y el uso de corticosteroides en dosis altas. Además de los factores descritos anteriormente, existen varios factores de riesgo tradicionales que no son específicos de la AR. Estos incluyen ser mujer, edad avanzada, estado posmenopáusico, antecedentes familiares de osteoporosis, bajo peso, actividad física inadecuada, tabaquismo, consumo elevado de alcohol y mayor riesgo de caídas.
¿Cómo se diagnostica la osteoporosis?
La densidad ósea se mide mediante un tipo de exploración llamada absorciometría de rayos X de energía dual (DEXA). La DEXA es el método estándar utilizado para establecer o confirmar el diagnóstico de osteoporosis. Esta técnica utiliza dosis bajas de radiación, es rápida y no requiere desvestirse. Es adecuada para personas con claustrofobia, ya que el paciente no está encerrado durante la exploración. Los resultados de la exploración pueden incorporarse a una herramienta web llamada FRAX para calcular el riesgo de fractura ósea en los próximos 10 años. Los pacientes que consideren que podrían estar en riesgo de osteoporosis pueden consultarlo con su médico de cabecera o especialista hospitalario, quien podrá asesorarlos. En algunos casos, los pacientes pueden iniciar el tratamiento sin necesidad de una DEXA si su riesgo de fractura osteoporótica es alto. En general, si bien una exploración inicial suele ser útil y se realiza con frecuencia, las exploraciones de seguimiento se utilizan con menos frecuencia. En los casos en que estén indicadas, suelen realizarse cada 3 a 5 años. Su especialista hospitalario puede asesorarlo sobre la necesidad de realizarlas.
¿Cuáles son las opciones de tratamiento?
Una parte importante del manejo de la osteoporosis es la educación, ya que los cambios en el estilo de vida pueden reducir la probabilidad de desarrollarla. Una dieta saludable (rica en calcio y vitamina D), el ejercicio con carga de peso y una exposición moderada a la luz solar (la principal fuente de vitamina D) pueden ayudar a mantener la masa ósea. Fumar y el consumo excesivo de alcohol tienen un efecto nocivo y, por lo tanto, deben evitarse. Se pueden recetar suplementos de calcio y vitamina D si la ingesta dietética y la exposición a la luz solar son insuficientes.
También hay varios medicamentos disponibles para reducir el riesgo de fractura; estos actúan reduciendo la degradación ósea o estimulando la formación ósea. La terapia de primera línea habitual es un grupo de medicamentos llamados bifosfonatos, que incluyen los agentes alendronato y risedronato, y actúan para reducir la degradación ósea. Estos medicamentos se pueden administrar por vía oral o intravenosa, por lo que si las tabletas no son adecuadas (por ejemplo, si sufre de problemas gástricos), una infusión (como zoledronato) puede ser más adecuada. Otro grupo de medicamentos que se pueden usar para actuar sobre las vías celulares que son importantes en el control de las células responsables de la degradación ósea. Esto puede ser importante para el desarrollo de osteoporosis tanto regional como generalizada, y para la prevención de la formación de erosiones. Un fármaco de este tipo, el denosumab (administrado mediante inyección subcutánea), ha demostrado reducir el recambio óseo y aumentar la densidad mineral ósea en mujeres posmenopáusicas con baja densidad mineral ósea, reducir el riesgo de fracturas en mujeres con osteoporosis posmenopáusica y reducir el daño estructural en pacientes con artritis reumatoide cuando se añade al tratamiento con metotrexato. Sin embargo, puede que no sea adecuado para todos los pacientes. Para algunos pacientes con mayor riesgo de fractura y en quienes otras terapias han fracasado, se puede utilizar teriparatida (administrada mediante inyecciones diarias durante periodos limitados). Es un tratamiento con hormona paratiroidea y actúa aumentando la actividad de las células formadoras de hueso. Se están desarrollando nuevas terapias, como el anticuerpo monoclonal contra la esclerostina, que resultan prometedoras para su uso futuro.
En todos los casos, se recomienda que un médico reevalúe la necesidad de tratamiento después de tres años de bisfosfonato intravenoso/denosumab subcutáneo y cinco años de bisfosfonato oral. En pacientes de alto riesgo, suele justificarse la continuación del tratamiento, pero si no se han producido nuevas fracturas y la densidad ósea ha mejorado, puede recomendarse un período sin tratamiento. Es importante destacar que no se debe suspender el denosumab sin considerar una inyección intravenosa de bisfosfonato u otro tratamiento, ya que su interrupción se ha asociado con fracturas de columna. Cabe mencionar que las medidas de estilo de vida mencionadas en la sección anterior también son factores muy importantes a considerar junto con la farmacoterapia, y el buen control de la inflamación articular es fundamental.
Conclusión
Las fracturas osteoporóticas son comunes, y los pacientes con AR pueden tener un mayor riesgo. Sin embargo, contamos con excelentes métodos de detección y tratamiento, siendo las medidas de estilo de vida un componente importante de la prevención y el tratamiento de esta afección.
Enlaces útiles
Actualizado: 18/06/2019