Los efectos de la AR en los pulmones
Los pulmones pueden verse afectados en la AR a través de la propia AR o como efecto del tratamiento administrado para la AR.
Hay tres situaciones en las que el pulmón puede verse afectado negativamente en personas con artritis reumatoide:
- Un efecto directo de la enfermedad reumatoide en los pulmones
- Un efecto adverso del tratamiento administrado para la artritis reumatoide en el tejido pulmonar
- Infecciones en el pecho, como consecuencia de la propia enfermedad reumatoide o de las terapias inmunosupresoras administradas para tratarla, que provocan un mayor deterioro de la función pulmonar
Este artículo pretende ofrecer una visión general de estas tres formas en que pueden verse afectados los pulmones.
1. Los efectos directos de la enfermedad reumatoide sobre el tejido pulmonar y la pleura
Las personas con AR pueden desarrollar enfermedades pulmonares como consecuencia de los ataques del sistema inmunitario a las articulaciones y otros tejidos. Pueden presentarse diferentes tipos de enfermedades pulmonares, como la enfermedad pulmonar intersticial (EPI), la bronquiectasia y la bronquiolitis obliterante. En cada una de estas enfermedades, el tejido pulmonar puede sufrir inflamación y daño, lo que reduce la capacidad de absorber el oxígeno del aire que respiramos y lo lleva al torrente sanguíneo, causando disnea. A menudo, esto se acompaña de tos persistente, especialmente al realizar esfuerzos. Se realizan pruebas respiratorias (también llamadas pruebas de función pulmonar) y una tomografía computarizada pulmonar para confirmar el diagnóstico, y se describen los patrones precisos de la enfermedad pulmonar.
Enfermedad pulmonar intersticial (EPI)
En la enfermedad pulmonar intersticial (EPI), las células inmunitarias se acumulan en el pulmón, lo que se acompaña de engrosamiento o fibrosis tisular. Esto significa que los alvéolos tienen menor capacidad para absorber el oxígeno que respiramos y dirigirlo al torrente sanguíneo. Si bien las tomografías computarizadas muestran evidencia de EPI en una alta proporción de pacientes con AR (más de la mitad en algunos estudios), esta no es lo suficientemente extensa como para causar disnea o tos en la mayoría, estimándose que los síntomas se presentan en tan solo el 5% de los pacientes con AR. Las apariencias en la TC son tan características que los radiólogos pueden describir cuatro patrones de EPI, que se enumeran a continuación en orden de frecuencia:
- Neumonía intersticial (NIU): la forma más común
- neumonía intersticial no específica (NINE)
- Neumonía organizada (NO) y daño alveolar difuso (DAD): mucho menos frecuentes
Los pacientes con AR que tienen mayor probabilidad de desarrollar EIP incluyen:
- aquellos que han fumado
- tienen nódulos reumatoides
- desarrolló AR a una edad relativamente mayor
- tienen factor reumatoide y anticuerpos anti-CCP
- son hombres
Por lo general, la EPI se desarrolla varios años después del diagnóstico de AR, pero hasta una cuarta parte de los pacientes con AR la padecen desde el primer momento, o incluso antes de que sus articulaciones se vean afectadas. Históricamente, no existía tratamiento para la EPI y la supervivencia era baja, siendo esta la segunda causa más común de muerte prematura (después de problemas cardiovasculares como infartos y accidentes cerebrovasculares) en personas con AR. Sin embargo, ahora hay más ayuda disponible y existe evidencia de que algunas terapias, como el micofenolato de mofetilo, el rituximab y el abatacept, ralentizan o incluso previenen la progresión de la EPI.
Bronquiectasias
La bronquiectasia es una afección en la que las ramas de las vías respiratorias se ensanchan. Esto puede ocurrir como consecuencia de infecciones recurrentes o porque se separan debido a la fibrosis, como ocurre en la EPI. La consecuencia es que la mucosidad y las secreciones se acumulan en las vías respiratorias, en lugar de ser expectoradas. La retención de secreciones es un problema porque reduce el flujo de aire y, por lo tanto, la absorción de oxígeno, lo que provoca disnea al realizar esfuerzos. La retención de secreciones también favorece el crecimiento bacteriano, lo que aumenta la probabilidad de infecciones respiratorias, que en los casos más graves se convierten en un problema recurrente. Al igual que en la EPI, las características se observan con mayor frecuencia en la TC que lo que refieren los pacientes; hasta un 30% presenta áreas de bronquiectasia, pero un número mucho menor presenta síntomas. Existen teorías del huevo y la gallina sobre la bronquiectasia y la AR, que sugieren que las bacterias en la bronquiectasia son causa de anticuerpos contra el CCP, que a su vez desencadenan la AR, y que la inmunosupresión utilizada para tratar la AR provoca infecciones respiratorias recurrentes que finalmente resultan en bronquiectasia.
Bronquiolitis obliterante
La bronquiolitis obliterante es otra afección inflamatoria en la que las vías respiratorias más pequeñas (bronquiolos) se bloquean u obstruyen. Esto implica un menor flujo de aire hacia los alvéolos y, por lo tanto, una menor absorción de oxígeno. La persona afectada siente disnea, tos y sibilancias. Esta afección se observa con mayor frecuencia como resultado de la inhalación de sustancias químicas, como el diacetilo, utilizado como saborizante en las palomitas de maíz para microondas y los cigarrillos electrónicos, pero en raras ocasiones también puede presentarse en personas con AR. A diferencia de la EPI, los síntomas pueden aparecer en un corto período de tiempo, empeorar rápidamente y, en ausencia de tratamiento reversible, los casos más graves pueden requerir un trasplante de pulmón.
La pleura es una membrana de doble capa que rodea los pulmones. En algunas personas con AR, la inflamación puede afectar las capas pleurales, lo que provoca el engrosamiento del tejido pleural y la acumulación de líquido en el espacio pleural. Esto es más probable en hombres y personas con nódulos reumatoides. El engrosamiento y la acumulación de líquido pleural pueden ocurrir alrededor de uno o ambos pulmones, y aunque existen signos de esto en más de la mitad de los pacientes con AR en las tomografías computarizadas, en la mayoría, la extensión es leve y mucho menos del 10% presenta dolor o disnea debido a la enfermedad pleural. A menudo, se requieren estudios para confirmar el diagnóstico, lo que requiere la toma de muestras de líquido y una biopsia pleural para distinguir el líquido pleural reumatoide de una infección (bacteriana o tuberculosis) o cáncer. Los tratamientos estándar para la AR suelen ser eficaces para la enfermedad pleural, y solo en muy raras ocasiones se requiere cirugía para prevenir la acumulación de líquido.
Los nódulos son característicos de la AR y pueden aparecer en el pulmón o en la pleura. Son acumulaciones de células inmunitarias, que suelen encontrarse en la parte posterior del codo. Si bien son un signo de hiperactividad del sistema inmunitario (parte del proceso patológico de la AR), rara vez causan síntomas y, por lo general, no son perjudiciales. Cuando se presentan en el pulmón, pueden ser solitarios o múltiples, y su tamaño varía desde unos pocos milímetros hasta varios centímetros, cuando son visibles en una radiografía de tórax. Aunque presentan algunas características en las tomografías computarizadas y las tomografías por emisión de positrones (TEP), a veces es necesario realizar una biopsia (una pequeña muestra de tejido) para confirmar el diagnóstico, ya que pueden parecerse a un cáncer. El tratamiento con metotrexato puede aumentar el tamaño y la cantidad de nódulos reumatoides, mientras que otras terapias, como el rituximab y los inhibidores de JAK, son eficaces para reducir su tamaño.
2. Los efectos del tratamiento de la AR sobre el tejido pulmonar o la pleura
En principio, cualquier medicamento que suprima eficazmente los procesos inflamatorios inmunitarios que causan AR también debería ser eficaz para todas las manifestaciones de la enfermedad, en todos los órganos. Esto suele ser cierto, ya que en muchos casos los primeros signos de enfermedad pulmonar o pleural en la tomografía computarizada nunca progresan hasta el punto de que la persona afectada presente disnea o tos, gracias a la eficacia de los medicamentos que toma. Sin embargo, cuando se detecta un empeoramiento de la enfermedad pulmonar por AR, puede ser difícil determinar si se debe a que el tratamiento existente no es completamente eficaz para suprimir el proceso inflamatorio de la AR o a que el propio tratamiento tiene un efecto tóxico directo sobre el pulmón o un efecto indirecto como consecuencia de infecciones respiratorias.
El metotrexato (MTX) es uno de los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME) más importantes utilizados para tratar la AR. En muy raras ocasiones se asocia con una reacción alérgica pulmonar, denominada neumonitis por hipersensibilidad (en menos del 1 % de los pacientes). Esta suele presentarse de forma temprana, durante el primer año de tratamiento, pero puede retrasarse hasta 3 años después de iniciarlo. Los pacientes se encuentran mal en pocos días, con disnea, fiebre y malestar general. Suspender el MTX y administrar esteroides en dosis altas durante un breve periodo es suficiente para la recuperación en la mayoría de los casos. Sin embargo, dado que la neumonitis por hipersensibilidad puede ser grave e incluso potencialmente mortal, no se inicia el tratamiento con MTX en personas con enfermedad pulmonar preexistente (como EPOC) si se considera que podrían no sobrevivir a la neumonitis por MTX en caso de que se presente. Aparte de esta reacción y la posibilidad de aumentar los nódulos reumatoides, no hay evidencia de que el MTX aumente la probabilidad de que se produzcan otras complicaciones pulmonares asociadas con la AR, como la EPI, y, por el contrario, puede ser protector al tratar de manera tan efectiva el proceso subyacente de la enfermedad AR.
La sulfasalazina se ha asociado con un síndrome similar al lupus, en el que se observa enfermedad pleural, así como con una neumonía eosinofílica por hipersensibilidad. Estos efectos no son frecuentes y suelen revertirse tras suspender el tratamiento.
La leflunomida se ha asociado con muy poca frecuencia al desarrollo de EPI, particularmente en personas asiáticas.
Los primeros informes sobre los inhibidores del TNF (TNFi) sugirieron una relación con la EPI progresiva y la muerte. Sin embargo, ha sido difícil determinar si esta relación se debía a los fármacos, ya que los TNFi se administraron inicialmente a personas con EPI grave avanzada con alto riesgo de infecciones respiratorias y baja probabilidad de supervivencia. No se ha demostrado que esta clase de agente biológico cause EPI en personas con otras enfermedades inmunitarias no asociadas a la enfermedad pulmonar (p. ej., psoriasis o colitis). Sin embargo, es importante tener precaución al iniciar un tratamiento biológico en pacientes con enfermedad pulmonar grave y alto riesgo de infección respiratoria.
En la actualidad, el rituximab , el abatacept y el micofenolato mofetilo son opciones preferidas frente al TNFi, en parte debido a un riesgo algo menor de infecciones pulmonares.
4. Infecciones del pecho
Las personas con AR y enfermedad pulmonar tienen varias razones para tener un mayor riesgo de infecciones respiratorias (bronquitis y neumonía). En primer lugar, debido al daño pulmonar, las defensas naturales contra las infecciones se ven limitadas. Esto se agrava en personas que fuman o están expuestas a humos u otras toxinas pulmonares, por lo que es fundamental hacer todo lo posible para dejar de fumar. Esto se suma al hecho de que fumar reduce la eficacia de los FAME y los inhibidores de la transcriptasa inversa (FNI). En segundo lugar, los tratamientos para la AR (todos los FAME y biológicos) actúan suprimiendo el sistema inmunitario. Al hacerlo, reducen las defensas del organismo contra las infecciones y, por lo tanto, aumentan el riesgo de contraerlas. Además, puede generarse un ciclo indeseado en el que las terapias con FAME y biológicos deben interrumpirse para permitir la recuperación de las infecciones respiratorias, lo que a su vez provoca un brote de la AR y su enfermedad pulmonar, lo que provoca mayor daño pulmonar e incluso mayor susceptibilidad a las infecciones.
Es necesario encontrar un equilibrio entre el riesgo de infección y el tratamiento del proceso reumatoide subyacente. Entre las medidas útiles se incluyen evitar el contacto con fuentes de infección, como espacios concurridos, mantenerse al día con las vacunas (antigripal anual, vacuna antineumocócica polisacárida PPV una vez) y realizar ejercicios respiratorios para facilitar la eliminación natural de las secreciones pulmonares. Dejar de fumar es fundamental.
Si bien todos los FAME y las terapias biológicas conllevan un mayor riesgo de infección, cada vez resulta más evidente que los esteroides (prednisolona) son los que presentan el mayor riesgo de todos, y se deben hacer todos los esfuerzos posibles para interrumpir el tratamiento con esteroides orales (prednisolona) en personas con enfermedad pulmonar reumatoide.
Actualizado: 29/10/2019