Chirurgia del piede e della caviglia

L’artrite reumatoide è una malattia che colpisce l’1-2% della popolazione. Circa il 15% dei pazienti affetti dalla malattia avrà come primo sintomo dolore e/o gonfiore ai piedi. Contrariamente alla credenza popolare, è più comune che la malattia si manifesti prima sotto forma di problemi ai piedi che come problemi alle mani.

L'artrite reumatoide è molto più comune nelle donne che negli uomini e, sebbene possa svilupparsi a qualsiasi età, si manifesta più comunemente tra i 40 e i 60 anni. Ciò significa che alcuni pazienti affetti da artrite reumatoide presentano la malattia per oltre la metà della loro vita. Durante il decorso della malattia, fino al 90% dei pazienti svilupperà problemi ai piedi. Ciò ha importanti implicazioni per la mobilità e anche per cose banali come trovare un paio di scarpe comode da indossare. I principali problemi dell'artrite reumatoide al piede sono: dolore, gonfiore e deformità. Non è necessario molto dolore, gonfiore o deformità per rendere impossibile indossare una scarpa. Sfortunatamente, i “piedi reumatoidi” sono spesso ancora più scomodi senza le scarpe che con le scarpe.

Ogni volta che un paziente ha un problema al piede, indipendentemente dal fatto che sia associato o meno all'artrite reumatoide, esistono realisticamente solo cinque opzioni per gestire il problema.

Questi sono:

• Ignoralo
• Modifica le calzature
• Farmaci (compresse e/o iniezioni)
• Fisioterapia e
• Chirurgia

La maggior parte dei pazienti con artrite reumatoide ha diverse articolazioni dolorose e di solito sono molto stoici riguardo alla loro condizione. Il pilastro della gestione rimane quello medico. Esistono molti farmaci che possono avere un effetto drammatico sulla qualità della vita dei pazienti. Questi farmaci hanno lo scopo di sopprimere l’infiammazione e così facendo sono efficaci per alleviare il dolore. Tuttavia, il processo infiammatorio non può essere completamente arrestato e, quando il processo patologico è aggressivo, spesso ne consegue un danno articolare. Ciò porta a un diverso tipo di dolore, che si riferisce al danno alle articolazioni. Questo è il cosiddetto dolore meccanico. Non sorprende che le articolazioni portanti degli arti inferiori siano particolarmente soggette al dolore meccanico e, se colpite, questo può avere un effetto importante sulla mobilità. Anche il danno alle articolazioni degli arti è debilitante, ma raramente influisce sulla mobilità, a meno che ovviamente non vengano utilizzate stampelle ecc.

Sebbene le articolazioni del ginocchio e dell'anca possano essere sostituite con un “intervento chirurgico di routine”, non è possibile sostituire tutte le articolazioni del piede. Quando il piede e/o la caviglia sono affetti da artrite reumatoide, di solito sono coinvolti entrambi i piedi e anche più articolazioni. Includendo la caviglia, ci sono 33 articolazioni in un piede e solo due di queste si prestano alla sostituzione dell'articolazione: la caviglia e l'articolazione dell'alluce. Ciò significa che ci sono molte articolazioni che possono essere fonte di dolore e non sono adatte alla sostituzione. Nel retropiede e nel mesopiede il pilastro del trattamento chirurgico ortopedico è la fusione articolare, cioè l'unione permanente delle due ossa su entrambi i lati dell'articolazione. Purtroppo non esiste la colla per ossa e quindi per ottenere una fusione solida è necessario tenere rigidamente l'articolazione con viti, piastre o graffette. Le due ossa devono poi unirsi insieme, come due metà di un osso rotto, e ciò richiede circa 3 mesi. In molti pazienti con artrite reumatoide, le ossa sono relativamente morbide, a causa di una combinazione di farmaci (come gli steroidi) e del relativo disuso. Tutti questi fattori implicano che il piede debba essere immobilizzato in un gesso di Parigi per tre mesi e che il paziente possa non essere in grado di sostenere peso. Se nell’artrite reumatoide vi è un coinvolgimento significativo degli arti superiori, ciò può rendere quasi impossibile l’uso delle stampelle. A volte, per tre mesi, può essere necessaria una sedia a rotelle o l'uso di uno scooter a ginocchio, ad esempio StrideOn . Se la casa del paziente non si presta all'accesso su sedia a rotelle, potrebbe essere necessario ricoverarlo in ospedale per la durata dell'immobilizzazione con gesso. Dopo qualsiasi operazione al piede sono necessari almeno sei mesi per recuperare la funzionalità. Se entrambi i piedi vengono operati consecutivamente, è necessario circa un anno per superare l'intervento. Dovrebbe essere chiaro da quanto sopra che la chirurgia del piede non è da prendere alla leggera.

Per ragioni non facilmente spiegabili, la chirurgia del piede storicamente è stata trascurata dai chirurghi ortopedici, in particolare nel Regno Unito. La chirurgia del piede e della caviglia, tuttavia, ha avuto uno sviluppo enorme negli ultimi 40 anni, i principali sviluppi sono arrivati ​​​​dall'America e dalla Francia. Allora, cosa si può fare ora chirurgicamente per il piede e la caviglia colpiti? La risposta in realtà è parecchia, ma deve essere attentamente considerata ed eseguita con attenzione. Se un'articolazione viene fusa in una posizione errata, ciò potrebbe avere un effetto devastante sul piede.

Il piede può essere diviso in tre parti principali: l'avampiede, il mesopiede e il retropiede, cioè la parte anteriore, la parte mediana e la parte posteriore. È meglio considerare queste parti del piede individualmente.

L'avampiede

Se l'artrite reumatoide colpisce l'avampiede, il problema abituale è la deviazione dell'alluce associata alla lussazione delle dita minori, per cui il peso grava sulle nocche. Ciò significa che l’avampiede è ampio e il carico può essere estremamente doloroso. Se indossare scarpe da ginnastica, scarpe morbide e imbottite o scarpe fatte su misura è ancora molto doloroso; allora si dovrebbe prendere in seria considerazione la correzione chirurgica.

Convenzionalmente, la rimozione delle teste metatarsali (le protuberanze ossee nella pianta del piede) e la fusione dell'alluce possono trasformare la qualità della vita di un paziente affetto. Inutile dire che questo intervento deve essere eseguito meticolosamente se ha una possibilità di successo. Anche se lascia l’alluce rigido e le altre dita flosce, il sollievo dal dolore può essere spettacolare. Anche se questo tipo di intervento chirurgico non cura la condizione, può alleviare il dolore per molti anni e rendere possibile l’uso di scarpe “pronte all’uso”. Ci sono alcuni piedi, tuttavia, che non necessitano di un intervento chirurgico così distruttivo. Se il processo reumatoide non ha distrutto le articolazioni delle dita dei piedi, è possibile preservarle e mantenere una buona funzionalità. Questa chirurgia è stata rivoluzionata da Louis Barouk a Bordeaux, in Francia e da Lowell Scott Weil dall'America. In alcuni pazienti, vale comunque la pena considerare di preservare l’articolazione dell’alluce invece di fonderla, accettando che se fallisce, potrebbe essere necessario un ulteriore intervento chirurgico per fondere l’articolazione. Tale intervento chirurgico può essere tecnicamente impegnativo e in alcuni casi gravi impossibile, ma va ricordato che il ripristino dell’anatomia è l’unico modo migliore per preservare la funzione a lungo termine. Inutile dire che è più probabile che il chirurgo del piede “occasionale” non abbia familiarità con queste tecniche e sia più propenso a commettere un errore di giudizio o un errore tecnico rispetto a un chirurgo del piede e della caviglia dedicato.

La sostituzione dell'articolazione dell'alluce è un'area controversa della chirurgia del piede e della caviglia: alcuni chirurghi eseguono spesso la procedura e altri raramente. Normalmente l'alluce nell'artrite reumatoide è significativamente deviato e la semplice sostituzione delle estremità delle ossa non corregge la deformità. Se l’intervento viene eseguito e, per qualche motivo, l’intervento fallisce, è difficile salvare la situazione. Questo perché è stato rimosso troppo osso per rendere possibile la fusione. È per questo motivo che consiglio la fusione piuttosto che la sostituzione dell'articolazione dell'alluce.

Il mesopiede

Nella parte centrale del piede, l'artrite reumatoide può portare al collasso dell'arco plantare. Scarpe e solette di supporto possono essere molto efficaci nel “sostenere” l'arco plantare, ma quando la deformità è rigida tali dispositivi possono essere molto scomodi e quindi, se devono essere utilizzati, devono essere realizzati in materiale morbido e imbottito. Se tali dispositivi non riescono ad alleviare il dolore, il pilastro dell’intervento chirurgico prevede la fusione delle articolazioni colpite. È importante fondere le articolazioni responsabili del dolore e talvolta è difficile stabilire esattamente quali articolazioni siano la fonte del dolore. Se un'articolazione sintomatica non viene fusa, l'intervento chirurgico non otterrà alcun beneficio. Ciò potrebbe significare che un paziente viene sottoposto a un intervento chirurgico, trascorre 3 mesi sotto un cerotto solo per ritrovarsi con lo stesso dolore che era presente prima dell'intervento. Per aiutare a stabilire quali articolazioni sono dolorose, le iniezioni diagnostiche possono essere molto utili. Ciò comporta l’iniezione di anestetico locale nelle articolazioni colpite e la scoperta di quali articolazioni sono responsabili del dolore. Solo quando tutte le articolazioni doloranti saranno fuse con successo il dolore sarà alleviato. Sfortunatamente, non tutte le articolazioni del piede possono essere fuse in una volta sola e, se tutte le articolazioni venissero fuse, il piede sarebbe inaccettabilmente rigido. È quindi fondamentale un'attenta valutazione preoperatoria seguita da un intervento chirurgico meticoloso. Detto questo, questa fusione delle articolazioni del mesopiede può essere molto efficace per alleviare il dolore. Poiché molte delle articolazioni del mesopiede non si muovono molto nel piede normale, la fusione di queste articolazioni è ben tollerata e, come regola generale, non porta ad una notevole rigidità. L'intervento vero e proprio prevede la rimozione di ciò che resta della cartilagine nelle articolazioni e la compressione delle superfici ossee con viti.  

Il retropiede

Ci sono tre articolazioni nel piede posteriore che, sebbene separate, agiscono tutte insieme. Ciò significa che se una di queste articolazioni è colpita, le altre saranno, in una certa misura, rigide anche se non sono colpite dal processo patologico. L'artrite reumatoide tende a colpire queste tre articolazioni in una fase avanzata della progressione della malattia, ma quando si manifesta può essere invalidante e portare a gravi deformità. Il cardine della chirurgia per queste articolazioni è la fusione. Convenzionalmente in passato è stata praticata la fusione di tutte e tre le articolazioni (sottoastragalica, astragalo-scafoide e calcaneocuboide). Questa è la cosiddetta tripla artrodesi e rimane un modo molto efficace per affrontare il dolore causato da queste articolazioni. Sfortunatamente, porta ad una profonda rigidità del piede. È solo di recente che i chirurghi progressisti del piede e della caviglia hanno sostenuto la fusione solo delle articolazioni interessate. In particolare, le fusioni isolate dell'articolazione astragalo-scafoidea e sottoastragalica rappresentano, nei casi appropriati, ottime alternative alla tripla fusione. Anche se la fusione dell'articolazione astragalo-scafoidea comporta una profonda rigidità nelle altre due articolazioni, l'intervento è più breve e le articolazioni normali non vengono sacrificate inutilmente. Tuttavia, se tutti e tre i giunti vengono operati e uno non riesce a fondersi, l'operazione sarà un fallimento. Se l'articolazione che non si fonde non avesse avuto bisogno di essere operata in primo luogo, sarebbero stati fatti molti danni.

Anche se il periodo in gesso successivo alle fusioni del piede posteriore è normalmente di tre mesi, i risultati finali possono essere particolarmente piacevoli, non solo in termini di sollievo dal dolore ma anche di correzione della deformità. Questo tipo di intervento è molto complesso, quindi è consigliabile discutere la procedura in dettaglio con il proprio chirurgo e chiedere quale sia il suo livello di esperienza nell'esecuzione di questo intervento.

La caviglia

Come tutte le altre articolazioni del piede, l'articolazione della caviglia può essere fonte di grande dolore e sofferenza per il paziente reumatoide. La caviglia ha meno probabilità di deformarsi rispetto alle articolazioni del retropiede quando è affetta da artrite reumatoide, ma quando si verifica la deformità, può essere grave. Le solette hanno un ruolo limitato nel trattamento della caviglia reumatoide e, realisticamente, qualsiasi dispositivo meccanico che possa essere d'aiuto deve trovarsi sopra la caviglia. Tali dispositivi raramente trovano posto all'interno delle scarpe e pertanto si presentano solitamente sotto forma di tutori piuttosto ingombranti. Ci sono stati grandi progressi nella progettazione di questi tutori e nei materiali utilizzati negli ultimi anni e per alcuni pazienti il ​​tutore è molto soddisfacente.

A volte un’articolazione della caviglia infiammata può essere trattata con un intervento chirurgico “buco della serratura” (artroscopia). Ciò comporta il lavaggio dell'articolazione e la rimozione del rivestimento infiammato dell'articolazione. Sfortunatamente, la maggior parte delle caviglie affette da artrite reumatoide non possono essere aiutate da questo tipo di intervento chirurgico. È necessario prendere in considerazione la fusione o la sostituzione dell'articolazione.

Una fusione riuscita della caviglia può portare ad un eccellente sollievo dal dolore, ma porta anche ad una marcata rigidità. Se sono coinvolte altre articolazioni, la rigidità può essere piuttosto pronunciata. Nonostante ciò, la fusione della caviglia rimane un’opzione affidabile per la maggior parte dei casi di grave artrite della caviglia. La sostituzione dell'articolazione della caviglia si sta ormai affermando come alternativa, ma non c'è dubbio che non abbia lo stesso successo o la lunga durata delle protesi dell'anca o del ginocchio. La prima esperienza con le protesi di caviglia è stata davvero molto deludente, ma ci sono stati grandi miglioramenti nel design e ora sono disponibili in commercio diversi modelli. Alcuni chirurghi dichiarano risultati eccellenti e non c'è dubbio che quando una sostituzione della caviglia riuscita mantiene un buon movimento, i pazienti sono davvero molto soddisfatti dell'operazione. Il problema con la sostituzione della caviglia, come con la sostituzione dell'articolazione dell'alluce, è che se fallisce e deve essere rimossa, il salvataggio può essere davvero molto difficile.  

Riepilogo

La chirurgia ha molto da offrire al paziente reumatoide con problemi al piede e alla caviglia. Negli ultimi 25 anni si è verificata un’esplosione di interesse per la chirurgia del piede e della caviglia e ora ci sono molti chirurghi ortopedici nel Regno Unito specializzati in chirurgia del piede e della caviglia. Le tecniche più nuove sono quindi più diffuse e praticate da un numero maggiore di chirurghi del piede e della caviglia, garantendo una maggiore disponibilità con una gamma più ampia di opzioni terapeutiche per il paziente reumatoide.

Aggiornato: 28/06/2022

Prossima revisione: 28/03/2025