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Chirurgia del piede e della caviglia

Circa il 15% dei pazienti affetti da questa malattia presenta come primo sintomo dolore e/o gonfiore ai piedi e, per alcuni, le complicazioni ai piedi possono richiedere un intervento chirurgico.

In questo articolo

Illustrazione di una radiografia di un piede.

L'artrite reumatoide è una malattia che colpisce l'1-2% della popolazione. Circa il 15% dei pazienti affetti dalla malattia presenta come primo sintomo dolore e/o gonfiore ai piedi. Contrariamente a quanto si pensa, è più comune che la malattia si manifesti inizialmente sotto forma di problemi ai piedi piuttosto che alle mani.

L'artrite reumatoide è molto più comune nelle donne che negli uomini e, sebbene possa svilupparsi a qualsiasi età, si manifesta più comunemente tra i 40 e i 60 anni. Ciò significa che alcuni pazienti affetti da artrite reumatoide soffrono della malattia per ben oltre metà della loro vita. Durante il decorso della malattia, fino al 90% dei pazienti sviluppa problemi ai piedi. Ciò ha importanti implicazioni per la mobilità e persino per cose banali come trovare un paio di scarpe comode da indossare. I principali problemi dell'artrite reumatoide al piede sono: dolore, gonfiore e deformità. Non servono grandi quantità di dolore, gonfiore o deformità per rendere impossibile indossare una scarpa. Sfortunatamente, i "piedi reumatoidi" sono spesso ancora più scomodi senza scarpe che con le scarpe.

Ogni volta che un paziente ha un problema al piede, indipendentemente dal fatto che sia associato o meno all'artrite reumatoide, ci sono realisticamente solo cinque opzioni per gestire il problema.

Questi sono:

  • Ignoralo
  • Modificare le calzature
  • Farmaci (compresse e/o iniezioni)
  • Fisioterapia e
  • Chirurgia

La maggior parte dei pazienti affetti da artrite reumatoide presenta diverse articolazioni dolenti e di solito è molto stoica riguardo alla propria condizione. Il cardine della gestione rimane la terapia medica. Esistono molti farmaci che possono avere un effetto significativo sulla qualità della vita dei pazienti. Questi farmaci mirano a sopprimere l'infiammazione e, così facendo, sono efficaci nell'alleviare il dolore. Tuttavia, il processo infiammatorio non può essere completamente arrestato e, quando il decorso della malattia è aggressivo, spesso ne consegue un danno articolare. Questo porta a un diverso tipo di dolore, correlato al danno articolare. Questo è il cosiddetto dolore meccanico. Non sorprende che le articolazioni portanti degli arti inferiori siano particolarmente soggette al dolore meccanico e, quando colpite, questo può avere un impatto significativo sulla mobilità. Anche il danno alle articolazioni degli arti è debilitante, ma raramente influisce sulla mobilità, a meno che, ovviamente, non si utilizzino stampelle ecc.

Mentre le articolazioni del ginocchio e dell'anca possono essere sostituite con interventi chirurgici di routine, non è possibile sostituire tutte le articolazioni del piede. Quando il piede e/o la caviglia sono colpiti dall'artrite reumatoide, di solito entrambi i piedi sono interessati, così come diverse articolazioni. Includendo la caviglia, un piede ha 33 articolazioni, e solo due di esse si prestano alla sostituzione: la caviglia e l'articolazione dell'alluce. Ciò significa che molte articolazioni, fonte di dolore, non sono idonee alla sostituzione. Nel retropiede e nel mesopiede, il trattamento chirurgico ortopedico principale consiste nell'artrodesi, ovvero nell'unione permanente delle due ossa ai lati dell'articolazione. Purtroppo, non esiste una colla per ossa e quindi per ottenere una solida fusione è necessario mantenere l'articolazione rigidamente fissata con viti, placche o graffette. Le due ossa devono poi unirsi, come le due metà di un osso fratturato, un processo che richiede circa 3 mesi. In molti pazienti affetti da artrite reumatoide, le ossa sono relativamente fragili, a causa di una combinazione di farmaci (come gli steroidi) e di un relativo inutilizzo. Tutti questi fattori implicano che il piede debba essere immobilizzato in un gesso per tre mesi e che il paziente possa non dovervi appoggiare il peso. Se l'artrite reumatoide interessa significativamente anche gli arti superiori, l'uso delle stampelle può risultare quasi impossibile. Talvolta, per tre mesi, può essere necessaria una sedia a rotelle o l'utilizzo di uno scooter per ginocchio, ad esempio StrideOn. Se l'abitazione del paziente non consente l'accesso in sedia a rotelle, potrebbe essere necessario il ricovero ospedaliero per tutta la durata dell'immobilizzazione con gesso. Dopo qualsiasi intervento chirurgico al piede, sono necessari almeno sei mesi per recuperare la funzionalità. Se entrambi i piedi vengono operati consecutivamente, il periodo di recupero completo si allunga a circa un anno. Da quanto detto sopra, risulta evidente che la chirurgia del piede non va presa alla leggera.

Per ragioni non facilmente spiegabili, la chirurgia del piede è stata storicamente trascurata dai chirurghi ortopedici, in particolare nel Regno Unito. La chirurgia del piede e della caviglia, tuttavia, si è sviluppata enormemente negli ultimi 40 anni, con i principali sviluppi provenienti da America e Francia. Quindi, cosa si può fare chirurgicamente oggi per il piede e la caviglia interessati? La risposta è in realtà parecchio, ma deve essere attentamente valutata ed eseguita con cura. Se un'articolazione viene fusa in una posizione errata, può avere un effetto devastante sul piede.

Il piede può essere suddiviso in tre parti principali: l'avampiede, il mesopiede e il retropiede, ovvero la parte anteriore, la parte centrale e la parte posteriore. È meglio considerare queste parti del piede singolarmente.

L'avampiede

Se l'artrite reumatoide colpisce l'avampiede, il problema più comune è la deviazione dell'alluce associata alla lussazione delle dita minori, con conseguente carico sulle nocche. Ciò significa che l'avampiede è largo e il carico può essere estremamente doloroso. Se indossare scarpe da ginnastica, scarpe morbide o su misura è ancora molto doloroso, allora si dovrebbe prendere in seria considerazione la correzione chirurgica.

Tradizionalmente, la rimozione delle teste metatarsali (le prominenze ossee nella parte anteriore del piede) e la fusione dell'alluce possono trasformare la qualità della vita di un paziente affetto. Inutile dire che questo intervento deve essere eseguito meticolosamente per avere una possibilità di successo. Sebbene lasci l'alluce rigido e le altre dita flosce, il sollievo dal dolore può essere spettacolare. Sebbene questo tipo di intervento non curi la condizione, può alleviare il dolore per molti anni e rendere possibile l'uso di scarpe "standard". Ci sono alcuni piedi, tuttavia, che non necessitano di un intervento così distruttivo. Se il processo reumatoide non ha distrutto le articolazioni delle dita, è possibile preservarle e mantenerne una buona funzionalità. Questo intervento è stato rivoluzionato da Louis Barouk a Bordeaux, in Francia, e da Lowell Scott Weil negli Stati Uniti. In alcuni pazienti, vale ancora la pena considerare la conservazione dell'articolazione dell'alluce anziché la fusione, accettando che, in caso di fallimento, potrebbe essere necessario un ulteriore intervento chirurgico per fondere l'articolazione. Un intervento di questo tipo può essere tecnicamente impegnativo e in alcuni casi gravi addirittura impossibile, ma è importante ricordare che ripristinare l'anatomia è il modo migliore per preservare la funzionalità a lungo termine. Inutile dire che il chirurgo del piede "occasionale" ha maggiori probabilità di non avere familiarità con queste tecniche e di commettere errori di giudizio o tecnici rispetto a un chirurgo specializzato in piede e caviglia.

La sostituzione dell'articolazione dell'alluce è un'area controversa della chirurgia del piede e della caviglia: alcuni chirurghi la eseguono frequentemente e altri raramente. Normalmente, l'alluce nell'artrite reumatoide è significativamente deviato e la semplice sostituzione delle estremità delle ossa non corregge la deformità. Se l'intervento chirurgico viene eseguito e, per qualche motivo, fallisce, è difficile salvare la situazione. Questo perché è stato rimosso troppo osso in origine per rendere possibile la fusione. È per questo motivo che consiglio la fusione piuttosto che la sostituzione dell'articolazione dell'alluce.

Il mesopiede

Nella parte centrale del piede, l'artrite reumatoide può portare al collasso dell'arco plantare. Scarpe di supporto e solette possono essere piuttosto efficaci nel "sostenere" l'arco plantare, ma quando la deformità è rigida, tali dispositivi possono essere molto scomodi e quindi, se devono essere utilizzati, devono essere realizzati in materiale morbido e ammortizzato. Se tali dispositivi non riescono ad alleviare il dolore, il cardine dell'intervento chirurgico consiste nell'iniettare le articolazioni interessate. È importante fondere le articolazioni responsabili del dolore e a volte è difficile stabilire esattamente quali articolazioni siano la fonte del dolore. Se un'articolazione sintomatica non viene fusa, l'intervento chirurgico non trarrà alcun beneficio. Questo potrebbe significare che un paziente si sottopone a un intervento chirurgico, trascorre 3 mesi con un gesso e poi accusa lo stesso dolore presente prima dell'intervento. Per aiutare a stabilire quali articolazioni sono dolorose, le iniezioni diagnostiche possono essere molto utili. Queste consistono nell'iniettare un anestetico locale nelle articolazioni interessate e nell'individuare quali articolazioni sono responsabili del dolore. Solo quando tutte le articolazioni dolenti saranno state fuse con successo, il dolore sarà alleviato. Sfortunatamente, non tutte le articolazioni del piede possono essere fuse in una sola volta e, se tutte le articolazioni fossero fuse, il piede risulterebbe eccessivamente rigido. È quindi fondamentale un'attenta valutazione preoperatoria seguita da un intervento chirurgico meticoloso. Detto questo, la fusione delle articolazioni del mesopiede può essere molto efficace nell'alleviare il dolore. Poiché molte delle articolazioni del mesopiede non si muovono molto nel piede normale, la fusione di queste articolazioni è ben tollerata e, di norma, non provoca rigidità evidente. L'intervento chirurgico in sé prevede la rimozione di ciò che rimane della cartilagine nelle articolazioni e la compressione delle superfici ossee con viti. 

Il retropiede

Nel retropiede sono presenti tre articolazioni che, sebbene separate, agiscono tutte insieme. Ciò significa che se una di queste articolazioni è colpita, le altre, in una certa misura, saranno rigide anche se non sono interessate dal processo patologico. L'artrite reumatoide tende a colpire queste tre articolazioni in una fase avanzata della progressione della malattia, ma quando si manifesta, può essere invalidante e portare a gravi deformità. Il cardine della chirurgia per queste articolazioni è la fusione. In passato, convenzionalmente, veniva praticata la fusione di tutte e tre le articolazioni (sottoastragalica, astragalo-navicolare e calcaneo-cuboidea). Questa è la cosiddetta artrodesi tripla, e rimane un metodo altamente efficace per trattare il dolore di queste articolazioni. Sfortunatamente, porta a una profonda rigidità del piede. Solo di recente i chirurghi progressisti del piede e della caviglia hanno proposto la fusione delle sole articolazioni colpite. In particolare, le fusioni isolate dell'articolazione astragalo-navicolare e della sottoastragalica rappresentano ottime alternative alla fusione tripla, nei casi appropriati. Sebbene la fusione dell'articolazione talonavicolare comporti una profonda rigidità nelle altre due articolazioni, l'operazione è più breve e non si sacrificano inutilmente articolazioni sane. Tuttavia, se vengono operate tutte e tre le articolazioni e una non riesce a fondersi, l'operazione sarà un fallimento. Se l'articolazione che non si fonde non aveva bisogno di essere operata in primo luogo, si saranno verificati gravi danni.

Sebbene il periodo di ingessatura successivo alla fusione del retropiede sia normalmente di tre mesi, i risultati finali possono essere particolarmente soddisfacenti, non solo in termini di sollievo dal dolore, ma anche di correzione della deformità. Questo tipo di intervento è molto complesso, quindi è consigliabile discutere la procedura in dettaglio con il chirurgo e chiedere informazioni sul suo livello di esperienza nell'esecuzione di questo intervento.

La caviglia

Come tutte le altre articolazioni del piede, anche la caviglia può essere fonte di grande dolore e sofferenza per il paziente affetto da artrite reumatoide. La caviglia ha meno probabilità di deformarsi rispetto alle articolazioni del retropiede quando è affetta da artrite reumatoide, ma quando si verifica, la deformità può essere grave. Le solette hanno un ruolo limitato nel trattamento della caviglia reumatoide e, realisticamente, qualsiasi dispositivo meccanico che possa essere d'aiuto deve essere posizionato sopra la caviglia. Tali dispositivi raramente si inseriscono nelle scarpe e quindi di solito si presentano sotto forma di un tutore piuttosto ingombrante. Negli ultimi anni ci sono stati grandi progressi nella progettazione di questi tutori e nei materiali utilizzati e per alcuni pazienti il ​​tutore è altamente soddisfacente.

A volte, un'articolazione della caviglia infiammata può essere trattata con un intervento chirurgico in artroscopia. Questo intervento prevede il lavaggio dell'articolazione e la rimozione del rivestimento infiammato. Sfortunatamente, la maggior parte delle caviglie affette da artrite reumatoide non è trattabile con questo tipo di intervento. È necessario prendere in considerazione la fusione o la sostituzione dell'articolazione.

Una fusione di caviglia riuscita può portare a un eccellente sollievo dal dolore, ma può anche causare una notevole rigidità. Se sono coinvolte altre articolazioni, la rigidità può essere piuttosto pronunciata. Ciononostante, la fusione di caviglia rimane un'opzione affidabile per la maggior parte dei casi di artrite grave della caviglia. La sostituzione dell'articolazione della caviglia si sta affermando come alternativa, ma non c'è dubbio che non abbia lo stesso successo o la stessa durata delle sostituzioni di anca o ginocchio. L'esperienza iniziale con le sostituzioni di caviglia è stata davvero deludente, ma ci sono stati grandi miglioramenti nel design e ora sono disponibili in commercio diversi modelli. Alcuni chirurghi vantano risultati eccellenti e non c'è dubbio che quando una sostituzione di caviglia riuscita mantiene una buona mobilità, i pazienti sono davvero molto soddisfatti dell'operazione. Il problema con la sostituzione della caviglia, come con la sostituzione dell'articolazione dell'alluce, è che se fallisce e deve essere rimossa, il salvataggio può essere davvero molto difficile. 

Riepilogo

La chirurgia ha molto da offrire al paziente reumatoide con problemi al piede e alla caviglia. Negli ultimi 25 anni, si è assistito a un'esplosione di interesse per la chirurgia del piede e della caviglia, e ora nel Regno Unito sono molti i chirurghi ortopedici specializzati in chirurgia del piede e della caviglia. Le tecniche più recenti sono quindi più diffuse e praticate da un numero maggiore di chirurghi del piede e della caviglia, offrendo una maggiore disponibilità e una gamma più ampia di opzioni terapeutiche per il paziente reumatoide.

Aggiornato: 28/06/2022

Per saperne di più

  • RA Salute del piede

    L'artrite reumatoide colpisce più comunemente le articolazioni più piccole delle mani e dei piedi e circa il 90% delle persone affette da artrite reumatoide accusa dolore e problemi ai piedi. Tuttavia, troppo spesso i piedi vengono trascurati dai pazienti e dagli operatori sanitari.

  • Chirurgia del piede

    Nella maggior parte dei casi, plantari, farmaci e buone calzature possono essere sufficienti per gestire la salute del piede affetto da artrite reumatoide, ma in alcuni casi potrebbe essere necessario un intervento chirurgico, che si tratti della rimozione di dolorosi alluci valghi o di un intervento chirurgico correttivo articolare più esteso.