Che cos'è la malattia di Still in età adulta (AOSD)?

Caso storico 

post-laurea di 24 anni venuta dagli Stati Uniti a Oxford per fare ricerca. Era in buona forma e stava bene, senza gravi malattie infantili e senza storia familiare di malattie significative. Aveva partecipato allo sport e le piaceva la danza. Ruth si svegliò una mattina con la febbre alta, mal di gola e dolori muscolari. Sia lei che il suo medico di famiglia, da lei consultato, ritenevano che avesse un attacco di influenza. Ha preso il paracetamolo e ha bevuto molti liquidi. A metà pomeriggio la sua temperatura si era risolta e si sentiva un po' meglio. Questo schema di febbre alta e dolori si ripeté e per i successivi 10 giorni Ruth non fu in grado di lavorare. La febbre sembrava peggiorare nel pomeriggio o alla sera. I suoi muscoli continuavano a essere doloranti e peggioravano con la febbre , e le sue articolazioni diventavano scomode , in particolare i polsi e le ginocchia. Notò anche un'eruzione cutanea rosa pallido che sembrava molto peggiorata quando aveva la febbre. Il suo medico di famiglia ha riscontrato che aveva numerosi linfonodi ingrossati, in particolare nel collo e sotto le braccia. Ruth ha perso l'appetito e ha perso peso. di malattia fu ricoverata in ospedale con una “febbre di origine sconosciuta”. In ospedale , è stato riscontrato che aveva articolazioni gonfie, febbre alta e gli esami del sangue erano compatibili con una grave infiammazione. Furono chiamati gli specialisti in reumatologia e una diagnosi di malattia di Still  ad esordio in età adulta

introduzione 

La malattia di Still dell'adulto (AOSD) è una malattia autoinfiammatoria. Ciò significa che l'infiammazione è generata da un disturbo della funzione immunitaria. Il sistema immunitario genera infiammazione, senza il solito stimolo all’infiammazione, come infezioni o lesioni. La condizione colpisce le articolazioni e gli organi interni. Di solito è presente prima dei 40 anni. Le donne sono leggermente più colpite rispetto agli uomini. Non sono noti fattori di rischio e solitamente non esiste una storia familiare. Occasionalmente un virus può scatenare la malattia; tuttavia, anche il mal di gola è un sintomo della malattia e quindi può esserci confusione se questa sia la causa o l'inizio della malattia.  

Sintomi della malattia di Still ad esordio in età adulta 

Le caratteristiche principali di questa condizione sono febbre, dolori articolari ed eruzioni cutanee. Non è raro, tuttavia, che l'artrite non sia presente all'inizio della malattia. Il paziente potrebbe semplicemente non stare molto bene con livelli molto elevati di infiammazione nel sangue e non è stata trovata alcuna altra causa. È per questo motivo che i pazienti affetti da AOSD si presentano spesso al reparto “malattie infettive”. La febbre si manifesta rapidamente, di solito una volta al giorno, nel pomeriggio o alla sera, e poi si risolve spontaneamente, spesso scendendo al di sotto della norma. La temperatura può essere associata al rossore. L'eruzione cutanea, che spesso ma non sempre accompagna la febbre, è di colore rosa salmone, chiazzata e non pruriginosa. Può, tuttavia, imitare molte altre eruzioni cutanee e, a volte, può provocare prurito e apparire come grumi in rilievo. È spesso sulla parte superiore delle braccia, sull'addome e sulle cosce. Quando il paziente ha la febbre, si sente molto infelice, con mal di testa, forti dolori muscolari e spesso molto mal di gola. Può verificarsi sierosite, che è un'infiammazione del rivestimento dei polmoni (pleura), del rivestimento del cuore (pericardio) e del rivestimento della cavità addominale (peritoneo). Ciò spiegherebbe un forte dolore al petto, in particolare quando si fa un respiro profondo. I linfonodi, che sono gonfi e dolenti, sono spesso diffusi. Ciò può suggerire la possibilità di linfoma (cancro dei linfonodi). La biopsia dei linfonodi mostra solo alterazioni reattive e nessuna evidenza di cancro. Altre diagnosi che devono essere escluse comprendono infezioni rare e malattie infiammatorie intestinali. Se i sintomi articolari si presentano precocemente, è meno probabile che si verifichi un ritardo diagnostico.   

Diagnosi della condizione 

Esami del sangue come VES e CRP confermano un alto livello di infiammazione.
 
Altri test per l’artrite reumatoide, come il fattore reumatoide e gli anticorpi anti-CCP, così come gli altri autoanticorpi, sono tutti negativi. Molto spesso, l'emocromo completo mostrerà un numero elevato di globuli bianchi e piastrine, ma sarà presente anemia (bassa emoglobina). Questo perché l’alto livello di infiammazione sopprime la produzione di globuli rossi e l’utilizzo del ferro nel midollo. Al contrario, la ferritina, che è la proteina di deposito del ferro, sarà molto alta e questo viene spesso utilizzato come test diagnostico. È molto improbabile che le radiografie delle articolazioni nella fase iniziale mostrino anomalie. Anche se il gonfiore articolare può essere visto ai raggi X, gli ultrasuoni sarebbero più utili come test per visualizzare l’infiammazione delle articolazioni. Una radiografia del torace può mostrare un cuore ingrossato a causa dell’infiammazione del rivestimento cardiaco e perché potrebbe esserci del liquido attorno al cuore, che può anche comparire nella cavità polmonare. La milza, che è essenzialmente un grande linfonodo, può essere ingrandita. Una volta effettuata la diagnosi, è necessario iniziare il trattamento per alleviare i sintomi e sopprimere l’infiammazione.
 
Questo è importante perché aiuta il paziente a sentirsi meglio ma anche per prevenire danni alle articolazioni. Nelle fasi iniziali è molto difficile prevedere il decorso della malattia. Un terzo dei pazienti avrà una malattia monofasica. Ciò significa che la malattia dura qualche mese e poi svanisce con le cure e non si ripresenta. Un terzo degli individui avrà un decorso recidivante con riacutizzazioni intermittenti negli anni successivi. Queste riacutizzazioni sono spesso meno gravi del primo episodio. Un ulteriore terzo degli individui, invece, avrà un decorso della malattia che durerà a lungo. Richiederanno una terapia farmacologica immunosoppressiva importante per il controllo e potrebbero esserci alcuni effetti sugli organi principali. Le articolazioni coinvolte sono simili a quelle colpite dall’artrite reumatoide e, una volta che la febbre e le eruzioni cutanee si sono calmate, può essere difficile differenziare la “mano” reumatoide da una “mano” della malattia AOSD. Sono prevalentemente coinvolti i polsi così come le piccole articolazioni. Occasionalmente può verificarsi un danno precoce a una grande articolazione come l'anca. Ciò potrebbe essere dovuto in parte alle dosi molto elevate di steroidi utilizzate per controllare l’infiammazione all’inizio della malattia (poiché gli steroidi possono causare osteoporosi se utilizzati in dosi elevate/per lunghi periodi di tempo). Sono in corso molte ricerche per comprendere il meccanismo alla base della malattia autoinfiammatoria e cosa genera l’infiammazione. È noto che sono presenti livelli elevati delle proteine ​​infiammatorie interleuchina-1 e interleuchina-6. Gli agenti biologici (anticorpi monoclonali contro queste proteine) come anakinra e tocilizumab vengono quindi sempre più utilizzati per il trattamento di questa condizione.

Trattamenti 

Il trattamento precoce mira a controllare i sintomi della febbre e dell’artrite con farmaci antinfiammatori come l’ibuprofene, il naprossene e persino l’aspirina ad alte dosi.
 
Questi possono essere prescritti prima che venga fatta la diagnosi definitiva. Possono essere utili anche antidolorifici come paracetamolo, codeina e tramadolo. I corticosteroidi come il prednisolone sono molto spesso utilizzati per controllare l'infiammazione e la febbre e per migliorare l'anemia. L'anemia che si verifica non risponde alla supplementazione di ferro. Quando vengono utilizzati gli steroidi, verranno spesso somministrati con altri farmaci per aiutare a prevenire gli effetti collaterali. Questi potrebbero includere la protezione contro le ulcere gastriche (omeprazolo o lansoprazolo) e la protezione delle ossa per prevenire l’osteoporosi (alendronato e calcio). L'obiettivo è quello di utilizzare la dose più bassa possibile di steroidi per controllare l'infiammazione, ma nelle fasi iniziali sono spesso necessarie dosi elevate, spesso per via endovenosa. A causa dell’impatto a lungo termine che gli steroidi possono avere sul corpo, la malattia avrà bisogno anche di farmaci risparmiatori di steroidi per il controllo.
 
Il metotrexato, che è il farmaco modificante la malattia più comunemente usato nell'artrite reumatoide, viene utilizzato anche nell'AOSD. La ciclosporina viene talvolta utilizzata anche per prevenire e trattare una rara complicanza dell'AOSD chiamata sindrome da attivazione dei macrofagi (MAS). Questa rara complicanza è associata a un rapido calo dell'emocromo e può potenzialmente essere molto grave. Le terapie biologiche spesso utilizzate includono gli agenti anti-TNF infliximab e adalimumab e anche tocilizumab e anakinra. Il metotrexato viene utilizzato insieme a questi agenti per prevenire lo sviluppo di anticorpi contro questi farmaci. Una volta ottenuto il controllo della malattia, i farmaci verranno ridotti con molta cautela. Di solito non è possibile prevedere le prospettive fino ad almeno 1 anno dopo l’esordio della malattia. Per alcuni di questi farmaci, potrebbe essere necessario il monitoraggio, sotto forma di esami del sangue regolari, per verificare potenziali effetti collaterali.
 
Una volta che la malattia è sotto controllo e l’individuo si sente di nuovo bene, non c’è motivo per cui non dovrebbe essere in grado di lavorare e funzionare estremamente bene nella vita di tutti i giorni. Gli steroidi potrebbero aver causato alcuni effetti collaterali come aumento di peso e cambiamenti di umore, ma questi si ridurranno e scompariranno man mano che la dose di steroidi verrà adattata.

Conclusione 

Come per tutte le malattie croniche, e in particolare per questa malattia, che ha un tale impatto quando colpisce, possono verificarsi frustrazione e umore basso e saranno necessari molta comprensione, sostegno e incoraggiamento per il paziente e la sua famiglia. Una bassa autostima e autocoscienza non sono insolite quando le persone sono ingrassate a causa degli steroidi, della mancanza di lavoro o di istruzione e si sentono escluse dalla vita. Ci vuole tempo per “ricalibrarsi” e questo è importante riconoscerlo. È necessario tenere conto del passaggio dall’essere un individuo sano all’essere uno che ha bisogno di assumere compresse, presentarsi alle visite ospedaliere e subire adattamenti alla vita.  

Ulteriori letture 

Articolo della NRAS sull'osteoporosi
Articolo della NRAS sui farmaci antireumatici modificanti la malattia (DMARD)
Cause della malattia di Still

Aggiornato: 20/05/2019

Prossima revisione: 20/02/2019