¿Cómo afecta la AR la esperanza de vida?
Complicaciones como las pulmonares y las cardiopatías pueden afectar la esperanza de vida de las personas con AR. La buena noticia es que, gracias a un diagnóstico temprano y a las nuevas terapias, este impacto está disminuyendo.
Introducción
Este artículo explora el impacto que la AR puede tener en la esperanza de vida y cómo se puede mejorar este nivel de riesgo. Muchos factores pueden influir en la esperanza de vida, tanto para la población general como para quienes padecen artritis reumatoide (AR). A lo largo de los años, estudios han demostrado que la AR puede acortar la esperanza de vida en un promedio de unos diez años. La causa de esta disminución se debe a múltiples factores, y existe un creciente interés en gestionar otros factores, además de la discapacidad física, y en mejorar la calidad de vida. Con la llegada de diagnósticos más tempranos y nuevas terapias, datos recientes sugieren un aumento de la esperanza de vida y, en particular, que las personas recién diagnosticadas pueden tener una esperanza de vida equivalente a la de la población general. Se está investigando la causa subyacente de la mortalidad y se están desarrollando nuevos enfoques terapéuticos.
¿Todos los pacientes con AR tendrán una esperanza de vida más corta que las personas sin AR?
Las estadísticas siempre serán generales, y ciertamente hay pacientes con AR que han vivido hasta los 80 y 90 años (e incluso más), por lo que nunca se puede tener la certeza de que la esperanza de vida individual se vea afectada. Sin embargo, al igual que con la población general, es recomendable conocer los factores de riesgo y cuidar el cuerpo lo mejor posible para minimizar algunos de estos riesgos.
Un inicio a una edad temprana, una larga duración de la enfermedad, la presencia de otros problemas de salud y las características de la AR grave (como mala calidad de vida, gran daño articular en las radiografías, afectación de órganos distintos a las articulaciones, enfermedad más activa al principio y ser positivo para ambos tipos de anticuerpos asociados a la artritis reumatoide (factor reumatoide y anti-CCP)) pueden afectar la esperanza de vida. Sin embargo, los pacientes que consultan a un reumatólogo en las primeras etapas de su enfermedad tienen un mejor pronóstico. Muchos de estos factores pueden estar relacionados, y se necesita más investigación para identificar los más importantes. Con esta información, los profesionales sanitarios deberían poder identificar de forma temprana qué pacientes presentan un alto riesgo de muerte prematura e intervenir adecuadamente, si es posible, para controlar los factores de riesgo relevantes. Resulta alentador que un estudio neerlandés reciente comparara las tasas de mortalidad entre 1997 y 2012 y observara que, durante estos 15 años, estas tasas de mortalidad disminuyeron anualmente; sin embargo, en comparación con individuos de la misma edad y sexo, se mantuvieron más altas.
¿Qué condiciones de salud pueden afectar la esperanza de vida de los pacientes con AR?
Los pacientes con AR parecen tener un mayor riesgo general de desarrollar problemas pulmonares o cardíacos graves, así como infecciones, cánceres y problemas estomacales.
La mayor susceptibilidad de los pacientes con AR a infecciones y cánceres podría estar relacionada con la alteración del funcionamiento del sistema inmunitario. Sin embargo, dado que muchos de los fármacos utilizados para el tratamiento de la AR también afectan al sistema inmunitario, estos también están implicados.
Los siguientes párrafos analizan cada uno de estos factores de riesgo con más detalle.
Riesgo de infección:
La mayoría de las infecciones en pacientes con AR no son graves, y en los últimos años, estudios han demostrado que los fármacos más utilizados (como el metotrexato, la sulfasalazina y la hidroxicloroquina) no aumentan significativamente el riesgo de infecciones graves. Sin embargo, la azatioprina, la ciclofosfamida y los corticosteroides sí parecen aumentar el riesgo de infecciones.
El número de terapias biológicas ha aumentado exponencialmente en los últimos años y, si bien estos agentes son eficaces, también existe un pequeño, pero importante, aumento del riesgo de infecciones graves. El riesgo de infección depende en gran medida de factores no modificables (edad, comorbilidades) y factores modificables (uso de corticosteroides, estado funcional).
Los fármacos anti-TNF y algunos otros fármacos biológicos se asocian a un mayor riesgo de reactivación de la tuberculosis (TB) en personas que han estado expuestas a la TB en el pasado (lo supieran o no). Por lo tanto, es probable que se le realice una prueba de detección de TB antes de poder comenzar este tipo de tratamiento y, si el resultado es positivo, requerirá tratamiento.
Problemas pulmonares:
La afectación pulmonar se presenta en el 30-40% de los pacientes con AR. Las afecciones pulmonares son responsables de aproximadamente el 10% de las muertes en personas con AR. Los pacientes con AR pueden desarrollar inflamación o cicatrización pulmonar, lo que causa una disnea que empeora gradualmente. La disnea también puede deberse a la inflamación de los vasos sanguíneos que irrigan los pulmones o de la membrana que los recubre. Otras causas incluyen infecciones pulmonares inusuales o cicatrización pulmonar como efecto secundario de ciertos medicamentos.
Cáncer:
Como cualquier persona, los pacientes con AR pueden desarrollar cáncer, aunque las tasas de algunos tipos de cáncer son más altas en la AR que en la población general. Los pacientes con AR tienen un menor riesgo de cáncer de intestino y de mama, pero presentan una mayor incidencia de cáncer de pulmón y linfoma (un cáncer de la sangre y los ganglios linfáticos). En promedio, el riesgo de linfoma es el doble que en la población general. Estos tipos de cáncer son más comunes en pacientes con artritis más agresiva, quienes tienen mayor probabilidad de recibir los tratamientos más agresivos; por lo tanto, aún no está claro si el mayor riesgo de cáncer se debe a la AR, a su tratamiento o a ambos.
En cuanto a las terapias anti-TNF, parece haber un ligero aumento del cáncer de piel no melanoma (un tipo de cáncer que, afortunadamente, suele responder bien al tratamiento), pero no existe un mayor riesgo en comparación con los tratamientos convencionales para otros tipos de cáncer. Para minimizar este riesgo, se recomienda el cuidado preventivo y la vigilancia cutánea, además de la notificación inmediata de cualquier lesión nueva.
Los reumatólogos siguen siendo cautelosos al recetar “medicamentos biológicos” y a menudo no los recetan a pacientes que tienen fuertes antecedentes familiares de cáncer o que han tenido cáncer recientemente.
Problemas de estómago:
En el pasado, se registraba un gran número de muertes por problemas estomacales o intestinales (generalmente úlceras sangrantes o perforadas), probablemente debido a los efectos secundarios de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en el revestimiento del estómago. Sin embargo, el desarrollo de otros fármacos que protegen el estómago de los efectos secundarios de los antiinflamatorios y las mejoras en otros tratamientos para la AR podrían haber reducido la mortalidad por estas causas. Evidencias recientes sugieren que los antiinflamatorios también pueden estar asociados con la hipertensión arterial, la enfermedad renal y, en última instancia, con un aumento de la enfermedad y la muerte por enfermedades cardíacas (véase más adelante).
Cardiopatía:
Las enfermedades cardíacas son responsables de alrededor de un tercio de las muertes en pacientes con AR, y la muerte por enfermedad cardíaca ocurre en pacientes con AR diez años antes, en promedio, que en la población general. Existen múltiples causas, pero posiblemente la más importante sea la cardiopatía isquémica (CI), en la que los vasos sanguíneos que irrigan el corazón se obstruyen, lo que dificulta que la sangre llegue al corazón y distribuya el oxígeno necesario a las células. La obstrucción de las arterias puede ocurrir en cualquier persona, no solo en pacientes con AR, y se debe a varios factores de riesgo, como la edad avanzada, el sexo masculino, los antecedentes familiares, así como el tabaquismo, la hipertensión arterial, el colesterol alto, la diabetes, el aumento de peso y la falta de ejercicio. Esto puede provocar angina de pecho, infartos de miocardio, muerte súbita o insuficiencia cardíaca. Esto puede ser más grave en personas con AR que en la población general, incluso si presentan los mismos factores de riesgo. Los pacientes con AR a veces experimentan menos síntomas de alerta (como dolor torácico al hacer ejercicio), probablemente porque están limitados por su discapacidad física o porque el dolor se atribuye a otras causas, como la artritis, por lo que podrían no recibir las pruebas y el tratamiento más adecuados.
Se desconocen las razones del aumento de la frecuencia y el desarrollo temprano de la CI en la AR, pero se están investigando activamente. En general, los pacientes con AR pueden presentar más de los factores de riesgo tradicionales descritos anteriormente, pero también existen otras explicaciones muy importantes relacionadas con la propia AR. Los cambios en la función de los vasos sanguíneos debido a la inflamación de la AR, la inflamación de los propios vasos sanguíneos (llamada vasculitis), el tipo y los niveles de colesterol, y la alteración de los mecanismos de coagulación de la sangre debido a la inflamación o a diferencias genéticas son probablemente factores contribuyentes.
Entonces, ¿qué debería hacer para ayudar a disminuir este riesgo? En primer lugar, es importante modificar los factores de riesgo tradicionales, por ejemplo, dejar de fumar, controlar la presión arterial alta o reducir el colesterol. En segundo lugar, al tratar la AR de la manera más eficaz y temprana posible, se debe minimizar el nivel de inflamación. Es alentador que haya algunos signos tempranos que sugieren que los pacientes diagnosticados más recientemente con AR que reciben medicación constante para la AR no tienen mayor riesgo de morir por cardiopatía isquémica en comparación con la población general, al menos en los primeros años de la enfermedad, y que los pacientes que responden bien a la medicación anti-TNF tienen un menor riesgo de sufrir un futuro ataque cardíaco.
Se ha observado una fuerte correlación entre una mayor actividad física y menores eventos cardiovasculares en pacientes con AR, junto con mejoras en el peso, los niveles de colesterol, la presión arterial y un mejor control de la diabetes.
Conclusión
Los reumatólogos anticipan que un control más efectivo de la AR no solo mejorará la calidad de vida, sino también la esperanza de vida de los pacientes. Con bases de datos como la BSRBR y registros similares en todo el mundo, la situación se está aclarando. Mientras tanto, aquí hay algunas medidas prácticas que pueden ayudar a reducir los riesgos:
- Tanto usted como su médico deben estar atentos a cualquier síntoma nuevo, como cansancio excesivo, sudoración, fiebre o pérdida de peso, que podría deberse a la AR, pero también podría reflejar una infección crónica o cáncer. El dolor en el pecho o la disnea también podrían requerir pruebas especiales para detectar enfermedades cardíacas o pulmonares.
- Si fuma, debería intentar dejar de fumar. Cada año que deja de fumar (cada año sin fumar) se asocia con una reducción del riesgo de morir por cualquier causa.
- También debe esforzarse por controlar su peso y mantenerse lo más activo físicamente posible. Su médico, a su vez, debe revisarle la presión arterial y el colesterol periódicamente y controlarlos si es necesario.
- Tanto usted como sus médicos deberían considerar apoyar cualquier investigación futura que aborde este importante problema.
Lectura adicional
Información de NRAS sobre la evaluación del riesgo cardiovascular
El sitio web de la British Heart Foundation (para obtener consejos sobre cómo mantener el corazón sano)
Actualizado: 01/02/2020