Cirugía del Pie y Tobillo

La artritis reumatoide es una enfermedad que afecta al 1-2% de la población. Aproximadamente el 15% de los pacientes que padecen la enfermedad tendrán como primer síntoma dolor y/o hinchazón que afecta los pies. Contrariamente a la creencia popular, es más común que la enfermedad se manifieste primero en forma de problemas en los pies que en las manos.

La artritis reumatoide es mucho más común en mujeres que en hombres y, aunque puede desarrollarse a cualquier edad, se presenta con mayor frecuencia entre los 40 y los 60 años. Esto significa que algunos pacientes con artritis reumatoide padecen la enfermedad durante más de la mitad de su vida. Durante el avance de la enfermedad, hasta el 90% de los pacientes desarrollarán problemas en los pies. Esto tiene importantes implicaciones para la movilidad e incluso para cosas tan mundanas como encontrar un par de zapatos cómodos para usar. Los principales problemas de la artritis reumatoide en el pie son: dolor, hinchazón y deformidad. No hace falta mucho dolor, hinchazón o deformidad para que sea imposible usar un zapato. Desafortunadamente, los “pies reumatoides” suelen resultar incluso más incómodos sin zapatos que con ellos.

Siempre que un paciente tiene un problema en el pie, esté o no asociado con la artritis reumatoide, en realidad sólo hay cinco opciones para controlar el problema.

Estos son:

• Ignoralo
• Modificar calzado
• Medicamentos (tabletas y/o inyecciones)
• Fisioterapia y
• Cirugía

La mayoría de los pacientes con artritis reumatoide tienen varias articulaciones que les duelen y suelen ser muy estoicos acerca de su condición. El pilar de la gestión sigue siendo médico. Hay muchos medicamentos que pueden tener un efecto espectacular en la calidad de vida de los pacientes. Estos medicamentos tienen como objetivo suprimir la inflamación y, al hacerlo, son buenos para aliviar el dolor. Sin embargo, el proceso inflamatorio no se puede detener por completo y, cuando el proceso de la enfermedad es agresivo, a menudo se produce daño articular. Esto provoca otro tipo de dolor, que se relaciona con daños en las articulaciones. Este es el llamado dolor mecánico. No es sorprendente que las articulaciones de las extremidades inferiores que soportan peso sean particularmente propensas a sufrir dolores mecánicos y, cuando se ven afectadas, esto puede tener un efecto importante en la movilidad. Los daños en las articulaciones de las extremidades también son debilitantes, pero rara vez afectan a la movilidad, a menos, por supuesto, que se utilicen muletas, etc.

Si bien las articulaciones de la rodilla y la cadera se pueden reemplazar como "cirugía de rutina", no es posible reemplazar todas las articulaciones del pie. Cuando el pie y/o el tobillo se ven afectados por la artritis reumatoide, normalmente ambos pies están afectados y también varias articulaciones. Incluyendo el tobillo, el pie tiene 33 articulaciones, y sólo dos de ellas se prestan para un reemplazo articular: el tobillo y la articulación del dedo gordo. Esto significa que hay muchas articulaciones que pueden ser fuente de dolor y no son aptas para ser reemplazadas. En el retropié y el mediopié, la base del tratamiento quirúrgico ortopédico es la fusión articular, es decir, la unión permanente de los dos huesos a cada lado de la articulación. Desafortunadamente, no existe el pegamento para huesos y, por lo tanto, lograr una fusión sólida implica sujetar la articulación de forma rígida con tornillos, placas o grapas. Luego, los dos huesos tienen que unirse, como dos mitades de un hueso roto, lo que lleva aproximadamente 3 meses. En muchos pacientes con AR, los huesos son relativamente blandos, debido a una combinación de medicamentos (como esteroides) y un relativo desuso. Todos estos factores hacen que el pie tenga que estar inmovilizado con una tirita de París durante tres meses y que el paciente tenga que estar sin carga. Si hay una afectación significativa de las extremidades superiores en la artritis reumatoide, esto puede hacer que las muletas sean casi imposibles de usar. A veces, durante tres meses, puede ser necesaria una silla de ruedas o el uso de un patinete de rodillas, por ejemplo, StrideOn . Si la casa de un paciente no se presta para el acceso de sillas de ruedas, es posible que deba ser hospitalizado mientras dure la inmovilización con yeso. Después de cualquier operación de pie, se necesitan al menos seis meses para recuperar la función. Si se operan ambos pies consecutivamente, se necesita aproximadamente un año para superar la cirugía. De lo anterior debe quedar claro que la cirugía del pie no debe abordarse a la ligera.

Por razones que no se explican fácilmente, históricamente los cirujanos ortopédicos han descuidado la cirugía del pie, especialmente en el Reino Unido. Sin embargo, la cirugía de pie y tobillo se ha desarrollado enormemente en los últimos 40 años, y los principales avances provienen de Estados Unidos y Francia. Entonces, ¿qué se puede hacer ahora quirúrgicamente para el pie y el tobillo afectados? En realidad, la respuesta es bastante, pero hay que considerarla y ejecutarla cuidadosamente. Si una articulación se fusiona en una posición incorrecta, puede tener un efecto devastador en el pie.

El pie se puede dividir en tres partes principales: el antepié, el mediopié y el retropié, es decir, la parte delantera, la parte media y la parte trasera. Lo mejor es considerar estas partes del pie individualmente.

El antepié

Si la artritis reumatoide afecta el antepié, el problema habitual es la desviación del dedo gordo asociada a la dislocación de los dedos menores, de modo que el peso recae sobre los nudillos. Esto significa que el antepié es ancho y soportar peso puede resultar extremadamente doloroso. Si usar zapatillas deportivas, zapatos con amortiguación suave o zapatos hechos a medida todavía le resulta muy doloroso; entonces se debe considerar seriamente la corrección quirúrgica.

Convencionalmente, la extirpación de las cabezas de los metatarsianos (las prominencias óseas en la parte anterior del pie) y la fusión del dedo gordo del pie pueden transformar la calidad de vida de un paciente afectado. No hace falta decir que esta cirugía debe realizarse meticulosamente si tiene posibilidades de éxito. Aunque deja el dedo gordo rígido y los otros dedos flácidos, el alivio del dolor puede ser espectacular. Aunque este tipo de cirugía no cura la afección, puede aliviar el dolor durante muchos años y hacer posible el uso de zapatos “listos para usar”. Sin embargo, hay algunos pies que no necesitan una cirugía tan destructiva. Si el proceso reumatoide no ha destruido las articulaciones de los dedos de los pies, es posible preservarlas y mantener su buen funcionamiento. Esta cirugía ha sido revolucionada por Louis Barouk en Burdeos, Francia y Lowell Scott Weil de Estados Unidos. En algunos pacientes, todavía vale la pena considerar preservar la articulación del dedo gordo en lugar de fusionarla, aceptando que si falla, es posible que se requiera más cirugía para fusionar la articulación. Esta cirugía puede ser un desafío técnico y, en algunos casos graves, imposible, pero debe recordarse que restaurar la anatomía es la mejor manera de preservar la función a largo plazo. No hace falta decir que es más probable que el cirujano de pie “ocasional” no esté familiarizado con estas técnicas y que cometa un error de juicio o un error técnico que un cirujano de pie y tobillo dedicado.

El reemplazo de la articulación del dedo gordo del pie es un área controvertida de la cirugía de pie y tobillo; algunos cirujanos realizan el procedimiento con frecuencia y otros casi nunca. Normalmente, el dedo gordo del pie en la artritis reumatoide está significativamente desviado y simplemente reemplazar los extremos de los huesos no corrige la deformidad. Si se realiza la cirugía y por alguna razón falla, es difícil salvar la situación. Esto se debe a que, en primer lugar, se ha eliminado demasiado hueso para hacer posible la fusión. Es por esta razón que recomiendo la fusión en lugar del reemplazo de la articulación del dedo gordo del pie.

El mediopié

En la parte media del pie, la artritis reumatoide puede provocar el colapso del arco. Los zapatos de apoyo y las suelas interiores pueden ser bastante eficaces para “apuntalar” el arco, pero cuando la deformidad es rígida, dichos dispositivos pueden resultar muy incómodos y, por lo tanto, si se van a utilizar, deben estar hechos de un material suave y acolchado. Si estos dispositivos no logran aliviar el dolor, entonces la base de la intervención quirúrgica consiste en fusionar las articulaciones afectadas. Es importante fusionar las articulaciones responsables del dolor y, a veces, es difícil establecer exactamente qué articulaciones son la fuente del dolor. Si una articulación sintomática no se fusiona, la cirugía no obtendrá ningún beneficio. Esto podría significar que un paciente se somete a una cirugía, pasa 3 meses con un yeso y queda con el mismo dolor que tenía antes de la cirugía. Para ayudar a determinar qué articulaciones duelen, las inyecciones de diagnóstico pueden resultar muy útiles. Se trata de inyectar anestésico local en las articulaciones afectadas y descubrir qué articulaciones son responsables del dolor. Sólo cuando todas las articulaciones dolorosas se hayan fusionado con éxito se aliviará el dolor. Desafortunadamente, no todas las articulaciones del pie se pueden fusionar de una sola vez, y si se fusionaran todas, el pie quedaría inaceptablemente rígido. Por lo tanto, es imperativo que se realice una evaluación preoperatoria cuidadosa seguida de una cirugía meticulosa. Dicho esto, esta fusión de las articulaciones de la parte media del pie puede ser muy eficaz para aliviar el dolor. Debido a que muchas de las articulaciones de la parte media del pie no se mueven mucho en el pie normal, la fusión de estas articulaciones se tolera bien y, como regla general, no produce una rigidez notable. La cirugía en sí consiste en eliminar lo que queda de cartílago en las articulaciones y comprimir las superficies óseas con tornillos.  

El retropié

Hay tres articulaciones en la parte trasera del pie que, aunque están separadas, actúan juntas. Esto significa que si una de estas articulaciones se ve afectada, las otras, hasta cierto punto, estarán rígidas incluso si no se ven afectadas por el proceso de la enfermedad. La artritis reumatoide tiende a afectar estas tres articulaciones en una etapa avanzada de la progresión de la enfermedad, pero cuando ocurre, puede ser incapacitante y provocar deformidades graves. La base de la cirugía para estas articulaciones es la fusión. En el pasado se practicaba convencionalmente la fusión de las tres articulaciones (subtalar, talonavicular y calcaneocuboidea). Se trata de la llamada triple artrodesis y sigue siendo una forma muy eficaz de tratar el dolor de estas articulaciones. Desafortunadamente, esto provoca una profunda rigidez del pie. Sólo recientemente los cirujanos progresistas de pie y tobillo han abogado por fusionar sólo la(s) articulación(es) afectada(s). En particular, las fusiones aisladas de la articulación talonavicular y subastragalina aisladas son muy buenas alternativas a una fusión triple en los casos apropiados. Aunque la fusión de la articulación talonavicular produce una rigidez profunda en las otras dos articulaciones, la operación es más corta y no se sacrifican articulaciones normales innecesariamente. Sin embargo, si se operan las tres articulaciones y una no logra fusionar, la operación será un fracaso. Si la articulación que no se fusiona no necesitara ser operada en primer lugar, se habría causado mucho daño.

Aunque el período de escayola después de las fusiones del retropié es normalmente de tres meses, los resultados finales pueden ser especialmente satisfactorios, no sólo en términos de alivio del dolor sino también de corrección de la deformidad. Este tipo de cirugía es muy compleja, por lo que es recomendable comentar detalladamente el procedimiento con su cirujano y preguntarle sobre su nivel de experiencia en la realización de esta cirugía.

El tobillo

Como todas las demás articulaciones del pie, la articulación del tobillo puede ser fuente de gran dolor y miseria para el paciente reumatoide. Es menos probable que el tobillo se deforme que las articulaciones del retropié cuando se ve afectado por la artritis reumatoide, pero cuando se produce una deformidad, puede ser grave. Las plantillas tienen un papel limitado en el tratamiento del tobillo reumatoide y, de manera realista, cualquier dispositivo mecánico que pueda ayudar debe colocarse por encima del tobillo. Estos dispositivos rara vez caben dentro de los zapatos y, por lo tanto, suelen adoptar la forma de un aparato ortopédico bastante engorroso. Ha habido grandes avances en el diseño de estos aparatos y en los materiales utilizados en los últimos años y para algunos pacientes el aparato ortopédico resulta muy satisfactorio.

A veces, una articulación del tobillo inflamada puede aliviarse mediante una cirugía mínimamente invasiva (artroscopia). Esto implica lavar la articulación y eliminar el revestimiento inflamado de la articulación. Desafortunadamente, la mayoría de los tobillos afectados por la artritis reumatoide no pueden recibir ayuda de este tipo de cirugía. Es necesario considerar la fusión o el reemplazo de articulaciones.

Una fusión de tobillo exitosa puede producir un excelente alivio del dolor, pero también produce una marcada rigidez. Si hay otras articulaciones afectadas, la rigidez puede ser bastante pronunciada. A pesar de esto, la fusión del tobillo sigue siendo una opción confiable para la mayoría de los casos de artritis grave del tobillo. El reemplazo de la articulación del tobillo se está consolidando como una alternativa, pero no hay duda de que no es tan exitoso ni duradero como los reemplazos de cadera o rodilla. La experiencia inicial con los reemplazos de tobillo fue realmente decepcionante, pero se han producido grandes mejoras en el diseño y ahora hay varios modelos disponibles comercialmente. Algunos cirujanos afirman obtener excelentes resultados y no hay duda de que cuando un reemplazo de tobillo exitoso mantiene un buen movimiento, los pacientes quedan muy contentos con la operación. El problema con el reemplazo de tobillo, al igual que con el reemplazo de la articulación del dedo gordo del pie, es que si falla y es necesario extirparlo, su recuperación puede ser realmente muy difícil.  

Resumen

La cirugía tiene mucho que ofrecer al paciente reumatoide con problemas de pie y tobillo. En los últimos 25 años, ha habido una explosión de interés en la cirugía de pie y tobillo, y ahora hay muchos cirujanos ortopédicos en el Reino Unido que se especializan en cirugía de pie y tobillo. Por lo tanto, las técnicas más nuevas están más extendidas y practicadas por un mayor número de cirujanos de pie y tobillo, lo que proporciona más disponibilidad y una gama más amplia de opciones de tratamiento para el paciente reumatoide.

Actualizado: 28/06/2022

Próxima reseña: 28/03/2025