Cirugía del pie y el tobillo
Aproximadamente el 15% de los pacientes que padecen la enfermedad tendrán dolor y/o hinchazón que afecta los pies como su primer síntoma y, para algunos, las complicaciones en los pies conducirán a que necesiten cirugía.
En este artículo
La artritis reumatoide es una enfermedad que afecta al 1-2% de la población. Aproximadamente el 15% de los pacientes que la padecen presentan dolor o inflamación en los pies como primer síntoma. Contrariamente a la creencia popular, es más común que la enfermedad se manifieste inicialmente en forma de problemas en los pies que en las manos.
La artritis reumatoide es mucho más común en mujeres que en hombres, y aunque puede desarrollarse a cualquier edad, se presenta con mayor frecuencia entre los 40 y los 60 años. Esto significa que algunos pacientes con artritis reumatoide padecen la enfermedad durante más de la mitad de su vida. Durante el progreso de la enfermedad, hasta el 90 % de los pacientes desarrollarán problemas en los pies. Esto tiene importantes implicaciones para la movilidad e incluso en aspectos tan cotidianos como encontrar un calzado cómodo. Los principales problemas de la artritis reumatoide en el pie son: dolor, hinchazón y deformidad. No se necesita mucho dolor, hinchazón o deformidad para que sea imposible usar un zapato. Desafortunadamente, los "pies reumatoides" suelen ser incluso más incómodos sin zapatos que con zapatos.
Siempre que un paciente tiene un problema en el pie, ya sea que esté asociado o no con artritis reumatoide, en realidad solo hay cinco opciones para tratar el problema.
Estos son:
- Ignorarlo
- Modificar el calzado
- Medicamentos (comprimidos y/o inyecciones)
- Fisioterapia y
- Cirugía
La mayoría de los pacientes con artritis reumatoide presentan dolor en varias articulaciones y suelen tolerar su condición con mucha paciencia. El tratamiento principal sigue siendo médico. Existen numerosos medicamentos que pueden tener un efecto drástico en la calidad de vida de los pacientes. Estos fármacos suprimen la inflamación y, por lo tanto, alivian eficazmente el dolor. Sin embargo, el proceso inflamatorio no se puede detener por completo, y cuando la enfermedad es agresiva, suele producirse daño articular. Esto provoca un tipo diferente de dolor, relacionado con el daño articular: el llamado dolor mecánico. No es sorprendente que las articulaciones de las extremidades inferiores que soportan peso sean particularmente propensas al dolor mecánico y, cuando se ven afectadas, este puede tener un impacto importante en la movilidad. El daño articular en las extremidades también es debilitante, pero rara vez afecta la movilidad, a menos que se utilicen muletas, etc.
Si bien las articulaciones de la rodilla y la cadera pueden reemplazarse como una "cirugía de rutina", no es posible reemplazar todas las articulaciones del pie. Cuando el pie y/o el tobillo se ven afectados por la artritis reumatoide, generalmente ambos pies y múltiples articulaciones también se ven afectadas. Incluyendo el tobillo, hay 33 articulaciones en un pie, y solo dos de ellas son susceptibles de reemplazo articular: el tobillo y la articulación del dedo gordo. Esto significa que hay muchas articulaciones que pueden ser fuente de dolor y no son aptas para el reemplazo. En el retropié y el mediopié, el pilar del tratamiento quirúrgico ortopédico es la artrodesis, es decir, la unión permanente de los dos huesos a cada lado de la articulación. Desafortunadamente, no existe un adhesivo óseo, por lo que lograr una artrodesis sólida implica mantener la articulación rígidamente sujeta con tornillos, placas o grapas. Los dos huesos deben entonces unirse, como las dos mitades de un hueso roto, lo que tarda aproximadamente 3 meses. En muchos pacientes con artritis reumatoide (AR), los huesos son relativamente blandos debido a la combinación de medicamentos (como los esteroides) y la falta de uso. Todos estos factores implican que el pie deba inmovilizarse con yeso durante tres meses, y es posible que el paciente deba evitar apoyar el pie. Si la artritis reumatoide afecta significativamente las extremidades superiores, el uso de muletas puede resultar prácticamente imposible. En ocasiones, durante tres meses, puede ser necesario el uso de una silla de ruedas o de un patinete de rodilla, como el StrideOn. Si la vivienda del paciente no permite el acceso en silla de ruedas, es posible que deba ser hospitalizado durante el tiempo que dure la inmovilización con yeso. Tras cualquier operación de pie, se necesitan al menos seis meses para recuperar la función. Si se operan ambos pies consecutivamente, la recuperación completa puede tardar aproximadamente un año. Por lo tanto, la cirugía de pie no debe tomarse a la ligera.
Por razones difíciles de explicar, la cirugía de pie ha sido históricamente descuidada por los cirujanos ortopédicos, especialmente en el Reino Unido. Sin embargo, la cirugía de pie y tobillo se ha desarrollado enormemente en los últimos 40 años, principalmente en Estados Unidos y Francia. Entonces, ¿qué se puede hacer quirúrgicamente ahora para el pie y el tobillo afectados? La respuesta es bastante, pero debe considerarse y ejecutarse con cuidado. Si una articulación se fusiona en una posición incorrecta, puede tener un efecto devastador en el pie.
El pie se puede dividir en tres partes principales: antepié, mediopié y retropié (parte delantera, media y trasera). Es mejor considerar estas partes del pie individualmente.
El antepié
Si la artritis reumatoide afecta el antepié, el problema habitual es la desviación del dedo gordo asociada a la luxación de los dedos menores, lo que hace que el peso recaiga sobre los nudillos. Esto significa que el antepié se ensancha y la carga puede ser extremadamente dolorosa. Si usar zapatillas deportivas, zapatos con amortiguación suave o zapatos hechos a medida sigue siendo muy doloroso, se debe considerar seriamente la corrección quirúrgica.
Tradicionalmente, la extirpación de las cabezas metatarsianas (las prominencias óseas en la bola del pie) y la fusión del dedo gordo pueden transformar la calidad de vida del paciente afectado. Huelga decir que esta cirugía debe realizarse meticulosamente para tener posibilidades de éxito. Aunque deja el dedo gordo rígido y los demás dedos flácidos, el alivio del dolor puede ser espectacular. Si bien este tipo de cirugía no cura la afección, puede aliviar el dolor durante muchos años y permitir el uso de calzado convencional. Sin embargo, algunos pies no necesitan una cirugía tan destructiva. Si el proceso reumatoide no ha destruido las articulaciones de los dedos, es posible preservarlas y mantener una buena función. Esta cirugía ha sido revolucionada por Louis Barouk en Burdeos, Francia, y Lowell Scott Weil, de Estados Unidos. En algunos pacientes, aún vale la pena considerar preservar la articulación del dedo gordo en lugar de fusionarla, aceptando que si falla, podría requerirse una nueva cirugía para fusionarla. Este tipo de cirugía puede ser técnicamente compleja y, en algunos casos graves, imposible, pero conviene recordar que restaurar la anatomía es la mejor manera de preservar la función a largo plazo. Huelga decir que es más probable que un cirujano de pie ocasional desconozca estas técnicas y cometa errores de juicio o técnicos que un cirujano de pie y tobillo especializado.
El reemplazo de la articulación del dedo gordo del pie es un área controvertida en la cirugía de pie y tobillo. Algunos cirujanos lo realizan con frecuencia, mientras que otros casi nunca. Normalmente, el dedo gordo en la artritis reumatoide presenta una desviación significativa, y la simple sustitución de los extremos óseos no corrige la deformidad. Si la cirugía se realiza y, por alguna razón, fracasa, es difícil salvar la situación. Esto se debe a que se ha extraído demasiado hueso para permitir la fusión. Por esta razón, recomiendo la fusión en lugar del reemplazo articular del dedo gordo.
El mediopié
En la parte media del pie, la artritis reumatoide puede provocar el colapso del arco. El calzado con soporte y las plantillas pueden ser bastante eficaces para apuntalar el arco, pero cuando la deformidad es rígida, estos dispositivos pueden resultar muy incómodos y, por lo tanto, si se utilizan, deben estar hechos de un material suave y acolchado. Si estos dispositivos no alivian el dolor, la base de la intervención quirúrgica consiste en fusionar las articulaciones afectadas. Es importante fusionar las articulaciones responsables del dolor, ya que a veces es difícil determinar con exactitud qué articulaciones lo originan. Si una articulación sintomática no se fusiona, la cirugía no aportará ningún beneficio. Esto puede significar que el paciente se someta a cirugía, pase tres meses con una escayola y luego siga con el mismo dolor que antes de la cirugía. Para ayudar a determinar qué articulaciones duelen, las inyecciones diagnósticas pueden ser muy útiles. Esto implica inyectar anestesia local en las articulaciones afectadas y determinar qué articulaciones son responsables del dolor. Solo cuando todas las articulaciones dolorosas se fusionen con éxito, se aliviará el dolor. Desafortunadamente, no todas las articulaciones del pie se pueden fusionar de una sola vez, y si se fusionaran todas, el pie presentaría una rigidez inaceptable. Por lo tanto, es imperativo realizar una evaluación preoperatoria cuidadosa, seguida de una cirugía meticulosa. Dicho esto, la fusión de las articulaciones del mediopié puede ser muy eficaz para aliviar el dolor. Dado que muchas de las articulaciones del mediopié no se mueven mucho en un pie normal, la fusión de estas articulaciones se tolera bien y, por regla general, no produce rigidez notable. La cirugía en sí consiste en retirar el cartílago restante de las articulaciones y comprimir las superficies óseas con tornillos.
El retropié
Hay tres articulaciones en el retropié que, aunque separadas, actúan conjuntamente. Esto significa que si una de estas articulaciones se ve afectada, las demás presentarán cierta rigidez, incluso si no se ven afectadas por la enfermedad. La artritis reumatoide suele afectar estas tres articulaciones en etapas tardías de la enfermedad, pero cuando se presenta, puede ser incapacitante y provocar deformidades graves. El pilar de la cirugía para estas articulaciones es la fusión. Tradicionalmente, se ha practicado la fusión de las tres articulaciones (subtalar, talonavicular y calcaneocuboidea). Esta triple artrodesis sigue siendo una forma muy eficaz de tratar el dolor de estas articulaciones. Desafortunadamente, provoca una rigidez profunda del pie. Recientemente, los cirujanos de pie y tobillo han recomendado la fusión de solo las articulaciones afectadas. En particular, las fusiones aisladas de las articulaciones talonavicular y subastragalina son muy buenas alternativas a la triple fusión en casos apropiados. Aunque la fusión de la articulación talonavicular provoca una rigidez profunda en las otras dos articulaciones, la operación es más corta y no se sacrifican innecesariamente las articulaciones normales. Sin embargo, si se operan las tres articulaciones y una no se fusiona, la operación será un fracaso. Si la articulación que no se fusiona no hubiera necesitado ser operada en primer lugar, se habrá causado un gran daño.
Aunque el período de yeso tras las fusiones del retropié suele ser de tres meses, los resultados finales pueden ser especialmente satisfactorios, no solo en cuanto al alivio del dolor, sino también a la corrección de la deformidad. Este tipo de cirugía es muy compleja, por lo que es recomendable hablar detalladamente con su cirujano sobre el procedimiento y preguntarle sobre su experiencia en este tipo de cirugía.
El tobillo
Al igual que todas las demás articulaciones del pie, la del tobillo puede ser fuente de gran dolor y sufrimiento para el paciente reumatoide. El tobillo es menos propenso a deformarse que las articulaciones del retropié cuando se ve afectado por la artritis reumatoide, pero cuando se produce una deformidad, esta puede ser grave. Las plantillas tienen un papel limitado en el tratamiento del tobillo reumatoide, y cualquier dispositivo mecánico que pueda ayudar debe colocarse por encima del tobillo. Estos dispositivos rara vez caben dentro del calzado y, por lo tanto, suelen consistir en una ortesis bastante engorrosa. En los últimos años se han producido grandes avances en el diseño de estas ortesis y en los materiales utilizados, y para algunos pacientes, la ortesis resulta muy satisfactoria.
En ocasiones, una articulación del tobillo inflamada puede mejorarse mediante una artroscopia. Esta consiste en lavar la articulación y retirar el revestimiento inflamado. Desafortunadamente, la mayoría de los tobillos afectados por artritis reumatoide no se curan con este tipo de cirugía. Se debe considerar la fusión o el reemplazo articular.
Una fusión de tobillo exitosa puede brindar un excelente alivio del dolor, pero también puede causar rigidez marcada. Si otras articulaciones están involucradas, la rigidez puede ser bastante pronunciada. A pesar de esto, la fusión de tobillo sigue siendo una opción confiable para la mayoría de los casos de artritis severa de tobillo. El reemplazo de articulación de tobillo se está consolidando como una alternativa, pero no hay duda de que no es tan exitoso ni duradero como los reemplazos de cadera o rodilla. La experiencia inicial con los reemplazos de tobillo fue muy decepcionante, pero ha habido grandes mejoras en el diseño y ahora existen varios modelos disponibles comercialmente. Algunos cirujanos afirman obtener excelentes resultados, y no hay duda de que cuando un reemplazo de tobillo exitoso mantiene una buena movilidad, los pacientes están muy satisfechos con la operación. El problema con el reemplazo de tobillo, al igual que con el reemplazo de la articulación del dedo gordo, es que si falla y necesita ser extraído, salvarlo puede ser muy difícil.
Resumen
La cirugía tiene mucho que ofrecer al paciente reumatoide con problemas de pie y tobillo. En los últimos 25 años, ha habido un gran interés en la cirugía de pie y tobillo, y ahora hay muchos cirujanos ortopédicos en el Reino Unido especializados en esta especialidad. Por lo tanto, las técnicas más nuevas están más extendidas y son practicadas por un mayor número de cirujanos de pie y tobillo, lo que ofrece una mayor disponibilidad y una gama más amplia de opciones de tratamiento para el paciente reumatoide.
Actualizado: 28/06/2022
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Para la mayoría, las ortesis plantares, los medicamentos y un buen calzado pueden ser suficientes para controlar la salud de los pies en la AR, pero en algunos casos, puede ser necesaria una cirugía, ya sea la eliminación de juanetes dolorosos o una cirugía correctiva articular más extensa.